陳奇耀 陳佳俊 董 怡 陳 凱 周家輝 沈欽榮
沈欽榮教授系全國名老中醫(yī)藥專家、浙江省名中醫(yī),從事臨床工作30 余年,治傷遵循“傷在外而病必及內,其治之之法,亦必于經絡臟腑間求之”理論,特別注重“脾主運化”理論指導治傷實踐,筆者有幸跟師學習,現(xiàn)將其經驗總結如下。
脾土性濕,承擔運化、統(tǒng)血、升清的生理功能,主肌肉四肢,為氣血生化之源,其中“脾主運化”是最重要的生理功能。宋·嚴用《嚴氏濟生方》最早明確提出,“脾主運化,生血生氣,以充四體者也”。“脾主運化”涵蓋了“運”和“化”兩個方面,脾主運指脾對水谷精微的輸布過程,脾主化指將水谷精微轉化為氣血津液營養(yǎng)全身。脾失運化,氣血生化無源,臟腑皮肉筋骨無法得以營養(yǎng),影響骨折、筋傷的愈合;津液不布,痰濕內阻,氣血痹陰而致筋骨病發(fā)生,出現(xiàn)肢體關節(jié)肌肉重著、腫脹、酸痛、麻木等癥狀。另一方面,骨折患者由于創(chuàng)傷、手術等原因,以及慢性筋骨病患者因較長時間服藥等諸因素,也易反致脾胃虛弱。為此,沈老師治傷特重脾運,認為脾旺而病易愈。
2.1 脾運氣暢精自充 切開復位鋼板內固定治療骨折,具有復位好、早期可活動等優(yōu)勢,但術后骨折延遲愈合亦時有發(fā)生,甚至發(fā)生鋼板斷裂。根據“腎藏精、生髓”理論,一般常用補益肝腎、填精生髓之法治療骨折延遲愈合,但效果不盡如人意。李東垣《脾胃論》提到:“內傷脾胃,百病由生?!敝苌鼾S在《慎齋遺書》云:“諸病不愈,必尋到脾胃之中,方無一失”,“脾胃一傷,四肢皆無生氣”。指出疾病長期不愈與脾胃的關系及脾胃在人體中的重要作用?!鹅`樞·癰疽》曰:“腸胃受谷,上焦出氣,以溫分肉,而養(yǎng)骨節(jié),通腠理?!薄端貑枴ぬ庩柮髡摗费裕骸八闹苑A氣于胃,而不得至經,必因于脾,乃得稟也,今脾病不能為胃行其津液,四肢不得稟水谷氣,氣日以衰,脈道不利,筋骨肌肉,皆無氣以生,故不用焉。”強調脾胃功能正常,方能使筋骨肉得到溫養(yǎng)而發(fā)揮正常功能。沈老師認為,脾胃為后天之本,氣血生化之源,脾胃健運,化生精血充足,充骨養(yǎng)髓有利骨折愈合,若脾胃虛弱,精血無以化生,何以接骨續(xù)筋。骨折延遲愈合患者多為脾胃虛弱、氣血虧虛之人,即使素體強盛者,因出血多(包括傷后內、外出血)、病程長、長期服藥等因素,到后期大多伴有脾弱不運之證。腎受五臟六腑之精而藏之,補腎填精藥雖有續(xù)筋接骨之功,總須胃化脾傳方能收功。先賢提出“補腎不若補脾”的觀點,有臨床指導意義。而炙地鱉、自然銅、三七等若單獨使用,療效并不理想,且對胃有刺激性,但若與健脾益氣藥相伍,則事半功倍[1]。沈老師自擬健脾接骨方,其組成為茯苓、白術、當歸、黃芪、川斷、骨碎補、自然銅、丹參、補骨脂、山楂、新會皮。以健脾益氣為主,佐以養(yǎng)血活血,茯苓、白術健脾益氣,當歸養(yǎng)血活血,俾脾運血活血為主藥。若患者素有飲酒史,酒濕較重者,可加菖蒲、豆蔻、蒼術、木香等芳香化濕醒脾之品;兼有肝郁氣滯者(尤其是女性患者),可酌加佛手、枳殼、扁豆花、香附等疏肝理氣和胃之藥。
2.2 脾運絡通濕難留 慢性筋骨病是由人體自然退變,并因各種因素加速退變,出現(xiàn)全身或骨關節(jié)、脊柱及骨骼肌等部位局部的疼痛、腫脹、麻木、肌肉萎縮、活動受限等癥狀及體征的綜合征,包括頸椎病、腰椎間盤突出癥、骨關節(jié)病等,屬于中醫(yī)“痹證”范疇[2]。古人有“痹必夾濕”之說,痹證是以濕邪為核心雜合風寒等其它外邪共同致病的一種病證[3]。沈老師認為,慢性筋骨病多與痰濕有著密切關系?!端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸爸T濕腫滿,皆屬于脾。”痰濕的產生與脾胃有關。脾喜燥而惡濕,濕邪困脾,脾失健運則易化生內濕,痰聚為患,其病位所及可致關節(jié)腫脹、疼痛、屈伸不利等。《醫(yī)碥》言:“痰聚焉。積久聚多,隨脾胃之氣以四訖……經絡為之壅塞,皮肉為之麻木?!鄙蚶蠋熣J為濕分內、外,內濕多由脾胃素虛或飲食不慎所致,外濕多因外感濕邪而起;濕邪宜分寒熱,須辨清有無風邪、暑邪、火邪等兼夾,同時,內濕易致外濕內停,外濕又可引動內濕,兩者并不單獨存在,臨床常以資生丸出入化內濕(偏脾虛),吳鞠通宣痹方治外濕方(偏濕熱),隨證加減?!督{雪園古方選注》謂繆希壅資生丸:“因三焦五臟生生之氣,全資脾胃而輸化也?!辟Y生丸原被繆氏用于妊娠保胎,后用于脾胃病。內外婦兒疾病均涉及,清王旭高還以此方治外科牙漏及幼科疳積,神妙難述?!逗问咸搫谛膫鳌肥敬朔綖檎{補脾胃之圣藥,此方補脾胃而分理三焦,行健脾祛濕化痰之功。吳鞠通宣痹方由防己、杏仁、半夏、山梔、滑石、蠶砂、赤小豆、薏苡仁、連翹等,宣上、暢中、利下,三焦?jié)癫⒗?,同時,以杏仁祛氣分之濕、赤小豆利血分之濕(吳鞠通語),沈老師在應用時常在方中加陳皮以健脾運;對偏寒濕者,沈老師喜用仲景桂枝芍藥知母方,并根據患者虛實寒熱、疼痛部位及疼痛性質不同辨證加減,但不論何種證型,沈老師都特別重視脾之健運。
2.3 脾運尚需胃液足 沈老師認為,年齡大、病程長、基礎疾病多的傷病患者,本身脾胃弱,傷科常用之活血化瘀藥,多為辛溫苦燥、其性峻猛之品,易傷脾胃;滋補肝腎藥多滋膩,易礙脾胃運化;蟲類祛風通絡藥香燥走竄,長期服用易傷津耗液,沈老師處方遣藥脾胃兼顧。然一般醫(yī)家只重健脾,忽視胃陰。劉彥妍等[4]總結李東垣學術思想提出人體內傷疾病均應以脾胃論治,強調升脾陽之法;葉天士在《脾胃論》基礎上提出“論脾首重脾陽,論胃首重胃陰”,指出養(yǎng)胃陰的重要性,《臨證指南醫(yī)案》亦提到“納食主胃,運化主脾,脾宜升則健,胃宜降則和”。扶脾陽旨在培建中土,包括健脾助運和升益中氣兩個方面,一來運化二來升發(fā);養(yǎng)胃陰旨在沃焦救焚,主要用甘寒養(yǎng)陰,一來柔潤二來清降,二者相輔相成。沈老師認為,胃為燥土,易陽亢而傷陰,脾胃燥濕相濟,中土自安,否則,濕勝陽傷則易損脾,燥勝陰傷則傷胃,致使脾胃失調。沈老師治療骨關節(jié)病時,對胃陰不足者,以甘潤滋養(yǎng)胃陰,常用麥冬、石斛、沙參及玉竹直補胃陰,生津潤燥;玄參、太子參、白芍之類健脾斂陰,若滋補太膩,易聚濕生痰;若脾虛不運,則以薏苡仁、茯苓、白術、白扁豆、陳皮等入脾健運利水滲濕。使用蟲類藥時,常以養(yǎng)陰藥為伍。
沈某某,女,59 歲。2022 年8 月5 日初診。主訴:左膝腫痛、活動受限加重1 周。近來外出旅游行走數多。怕冷,大便干結。舌略暗,齒印,苔根膩,脈濡細。輔助檢查:MRI(20220804):左膝骨關節(jié)病,內側半月板后角變性,前角損傷。左膝關節(jié)少量積液;腘窩囊腫。既往史無殊。診斷:西醫(yī)診斷:半月板損傷;中醫(yī)診斷:膝痹(脾虛濕滯證)。治法:健脾化濕,宣痹通絡。處方:資生丸加減:黨參、白術、茯苓、麩炒薏苡仁、炒白扁豆、藿香、牛膝、木瓜各15 g,陳皮、山藥、澤瀉、桔梗、芡實、建曲、烏梢蛇各10 g,蜜甘草、豆蔻各6 g,黃連2 g。沖服,日1 劑,分2 次服,7 劑。西藥:塞來昔布膠囊0.2 g×6 粒,口服(晚飯后)1 粒,每日1次。2022 年8 月12 日二診:患者服用后左膝腫痛較前減輕。大便暢。予原方7 劑,西藥同前。2022 年8 月19 日三診:患者左膝腫痛已不明顯。原方7 劑,西藥同前。2022 年8 月26 日四診:患者左膝腫痛已除,以原方7 劑鞏固療效。半年后電話隨訪,未曾復發(fā)。
按:本例膝痹為脾失健運、濕滯經絡所致,沈老師用資生丸加減。以黨參、白術、茯苓、甘草、芡實、山藥、扁豆、薏苡仁之甘平補脾益氣;以陳皮、建曲、豆蔻、藿香、桔梗之香辛調胃氣;以黃連清之燥之;加烏梢蛇、牛膝、木瓜祛風活絡、舒筋止痛,全方標本兼治,效不更方。