陳洪宇應(yīng)用補(bǔ)虛瀉實(shí)法治療糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)

楊春蘭 陳洪宇 王 曾

糖尿病腎臟疾?。―KD）是指由糖尿病代謝異常所引發(fā)的一種慢性腎臟病（CKD），早期病理特點(diǎn)主要累及腎小球結(jié)構(gòu)改變，表現(xiàn)為腎小球肥大，后期累及小管及間質(zhì)病變[1]，臨床上將其劃分為五期，早期（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）出現(xiàn)微量蛋白尿，主要以泡沫尿表現(xiàn)為主，不伴水腫或輕微水腫，中期（Ⅵ）出現(xiàn)大量蛋白尿，表現(xiàn)為腎病綜合征，后期（Ⅴ）表現(xiàn)為腎功能不全，最終進(jìn)展至尿毒癥。根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，從1980年至2017 年，我國(guó)糖尿病發(fā)病率由0.67%上升至11.2%，其中約40%的糖尿病患者最終可能發(fā)展為DKD[2]。目前西醫(yī)主要以調(diào)節(jié)飲食，控制血糖、血壓等對(duì)癥治療為主。DKD 增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重危害患者生命健康，近年來(lái)中醫(yī)藥對(duì)DKD 的治療效果顯著。陳洪宇教授是國(guó)醫(yī)大師王永鈞教授的學(xué)術(shù)傳承人，醫(yī)教結(jié)合，從事腎病研究30 余年，臨床診治DKD有獨(dú)到見(jiàn)解，收到較好療效。現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 DKD 病因病機(jī)

根據(jù)臨床表現(xiàn)中醫(yī)將其歸屬于“腎消”“尿濁”等。如《靈樞經(jīng)·五變》篇謂：“五臟皆柔弱者，善病消癉……此人薄皮膚而且堅(jiān)固以深者，長(zhǎng)沖直揚(yáng)，其新剛，剛則多怒，怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪?，髖皮沖肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”，意為五臟先天稟賦不足者，尤其是陰虛體質(zhì)，內(nèi)熱灼傷，后天易罹患消渴??；《古今錄驗(yàn)方》中也提到了“腎消”，特別強(qiáng)調(diào)下消者感口干口渴不可多飲水，小便頻數(shù)，自腳踝、下肢首發(fā)為水腫。因此認(rèn)為腎消的病因病機(jī)與DKD 基本類似，這也為后世醫(yī)家提供了理論依據(jù)。陳洪宇教授在前人醫(yī)家的基礎(chǔ)上認(rèn)為，DKD 病因復(fù)雜多樣，病位主要在脾腎，病機(jī)屬于本虛標(biāo)實(shí)。DKD 患者先天稟賦不足，坎水乏源，培補(bǔ)乏能，天癸易竭難濡五臟六腑之精，腎氣不足，開(kāi)闔失職，水停卑位失善利萬(wàn)物之用，龍火難潛，心腎不交，內(nèi)火雖微而灼諫議倉(cāng)廩之官；后土運(yùn)化失職，坤土難化，津液不足，水谷難化損升清降濁之氣，中州敗壞，難灌四旁，三焦水停留四肢面府之處，乾德不復(fù)，難以載物，統(tǒng)攝失能漏水谷津液之本。虛久則易生邪，諸癥遍現(xiàn)于內(nèi)。此外，DKD 患者實(shí)邪內(nèi)蘊(yùn)，并可致病，包括濕濁、瘀血、熱毒等。水液通調(diào)失其常度，三焦水停日久積為濕濁；血液運(yùn)行受阻難通，脈管血停日久留為瘀血；痰瘀濕火膠著難化，正邪失衡日久釀成熱毒。正氣不足，臟腑經(jīng)絡(luò)俱損，邪無(wú)從出，陰陽(yáng)氣血紊亂，諸邪壅塞日久更易轉(zhuǎn)為關(guān)格。陳洪宇教授在治療上善從正虛、邪實(shí)兩方面入手，扶正而不助邪，祛邪而不傷正，逐步調(diào)整患者陰陽(yáng)平衡狀態(tài)，緩解臨床癥狀，防止病情惡化。

2 治療要點(diǎn)

2.1 補(bǔ)腎健脾，扶其虛正 陳洪宇教授認(rèn)為，此病之根本仍在于腎，腎元虧虛，陰陽(yáng)失衡諸癥遍現(xiàn)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“治病必求于本”。DKD 患者虛火日久灼其腎陰，長(zhǎng)期容易出現(xiàn)潮熱盜汗、五心煩熱等腎陰虛的表現(xiàn)，且DKD 一般病程較長(zhǎng)，臨床上常會(huì)出現(xiàn)腰膝酸軟、疲乏無(wú)力等腎精虧虛的癥狀，故在治療中宜把握培補(bǔ)腎元的原則，謹(jǐn)守益腎養(yǎng)陰之法。陳教授多善用山茱萸、熟地黃、杜仲、牛膝、女貞子、墨旱蓮等滋陰益腎之品。《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載：“山茱萸，其味酸、澀，性微溫，歸肝、腎經(jīng)，具有補(bǔ)益肝腎、收澀固脫之功”[3]，臨床上陳教授善用山茱萸配伍熟地黃，用于治療腰膝酸軟、小便頻數(shù)等腎虛諸癥，現(xiàn)代研究也表明，山茱萸可作用于機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)，具有降血糖、抗氧化等作用[4]；女貞子伍墨旱蓮取自二至丸，陳教授善取其滋補(bǔ)肝腎、益精養(yǎng)血作用功效，治療腰膝酸軟、耳鳴、不寐等癥。張景岳云：“善補(bǔ)陰者，必當(dāng)陰中求陽(yáng)”，故陳教授常配伍小劑量仙靈脾，使陰得陽(yáng)助有所化，陽(yáng)得陰助有所存，又取少火生氣之意。

DKD 患者病程日久，水液代謝失調(diào)，傷及后天之本，脾胃失與運(yùn)化，升降失司，兼有水濕困脾，故見(jiàn)神疲乏力，食少納呆，水腫等癥，又有消渴日久，胃熱灼陰，久至胃氣衰敗，因此在治療中陳教授著重健脾胃益清氣，厚后天之本，健坤土之德?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》云：“脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉?！标惤淌谥委熒铣鐓蔷贤ā爸沃薪谷绾猓瞧讲话病敝?，調(diào)節(jié)脾胃升降功能，恢復(fù)其平和的生理狀態(tài)，用藥平和，多選用黃芪、太子參、茯苓、白術(shù)、薏苡仁、紫蘇葉等清補(bǔ)之品。本經(jīng)云：“黃芪味甘微溫，主癰疽久敗瘡，排膿止痛……補(bǔ)虛小二百病”，近來(lái)也有多位醫(yī)家運(yùn)用黃芪治療消渴腎病，徐寒松[5]通過(guò)健脾以防變、益腎以固精、標(biāo)本同治靈活運(yùn)用黃芪治療消渴腎病療效顯著。對(duì)于平素疲乏無(wú)力，近有加重者，陳教授則添黃芪至40 g，取其補(bǔ)益肺脾、升陽(yáng)固澀之功；針對(duì)面色蒼白、口干口渴、易汗出者，也會(huì)選用黃芪配伍黨參共奏補(bǔ)脾益氣、生津養(yǎng)血之效。黃芪可以通過(guò)多個(gè)基因靶點(diǎn)、多種有效成分以及多條通路間相互作用治療DKD，也為臨床提供了新的治療思路。太子參相對(duì)其他參類作用較平和，為清補(bǔ)之品，亦能健脾和胃，益氣養(yǎng)陰。茯苓、白術(shù)為仲景常用解太陰藥對(duì)，陳教授則各取9～12 g 以復(fù)中州。

2.2 化濕通瘀，祛其實(shí)邪 陳教授認(rèn)為，DKD 患者脾腎兩虛、胃熱灼陰，往往會(huì)出現(xiàn)一系列病理產(chǎn)物，即實(shí)邪壅盛，加重病情。消渴初起胃中燥熱，傷其津液，病情日久累積腎府出現(xiàn)腎消，即發(fā)為水腫，因胃以其熱，下傳于腎?！澳I者，胃之關(guān)也”，關(guān)門不開(kāi)，水疏泄無(wú)度發(fā)為腫滿。故在治療時(shí)多用淡滲利濕、行水消腫之品，慎用攻逐峻下之藥，既恐耗氣傷陰，散其精氣，又怕傷及脾胃，損其正氣。臨床常用玉米須、土茯苓等，藥輕而效專，常有立竿見(jiàn)影之效。因患者陰虛燥熱體質(zhì)偏多，濕邪日久化熱易成濕熱之邪，流注三焦，損傷臟腑，此時(shí)宜清熱而不礙胃，化濕而不傷陰，針對(duì)熱的不同位置分區(qū)論治，上焦有濕熱者多用藿香、佩蘭、豆蔻等，取其芳香化濁之性，輕靈透邪之用；中焦?jié)駸釓浡嘤命S連、蒼術(shù)、鬼箭羽等，現(xiàn)代藥理學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)黃連具有良好的降血糖及減輕蛋白尿的作用[7]；濕熱流注下焦者，則多用知母、黃柏、生米仁等，知母、黃柏為常用經(jīng)典藥對(duì)，二者相伍取自二妙散，均為苦寒之品，共奏清熱瀉火之效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究揭示藥對(duì)知母－黃柏能通過(guò)促進(jìn)糖脂代謝，間接起到降糖的作用[8]。

《金匱要略》云“血不利則為水”，濕熱內(nèi)蘊(yùn)日久，痰濁阻滯血絡(luò)，血流不暢形成瘀血；虛火內(nèi)灼腎胃，日久灼燒經(jīng)脈，易生離經(jīng)之血；痰濕內(nèi)蘊(yùn)影響氣機(jī)運(yùn)行，氣滯易致血停。受多種誘因影響，DKD 疾病過(guò)程始終夾雜著瘀血的存在。陳教授認(rèn)為，瘀血不僅是DKD 疾病發(fā)展過(guò)程中產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，也是病情進(jìn)一步發(fā)展的關(guān)鍵因素，即瘀血貫穿疾病始終，臨床對(duì)于瘀血證不明顯的患者，酌情加入小劑量大腹皮防止瘀血產(chǎn)生，用于“治未病”，體現(xiàn)了其未病先防的思想特點(diǎn)。對(duì)于瘀血程度不深者，多用四物湯、丹參等活血散瘀、清熱涼血之品，四物湯為常用經(jīng)典方藥，具有補(bǔ)血活血、消瘀散結(jié)功用，其中熟地黃作為君藥，發(fā)揮滋陰補(bǔ)血、益精填髓的作用，當(dāng)歸為臣藥，達(dá)到補(bǔ)血活血、調(diào)滯的目的，川芎、白芍均為佐藥，發(fā)揮活血散瘀、滋陰的效果，全方共奏活血行瘀之效[9]。對(duì)于瘀血癥狀較明顯者，則多用穿山龍、積雪草、三棱、莪術(shù)等破血行氣之物，穿山龍性平，味苦，歸肝、肺經(jīng)，主要功效為祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)，臨床多用于治療痹癥、痰熱咳喘等，民間用來(lái)治腰腿疼痛、筋骨麻木、跌打損傷等[10]，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，穿山龍臨床除了具有抗炎、鎮(zhèn)痛、降尿酸、抗腫瘤作用，還可以降糖、降脂，尤其適用于2 型糖尿病患者[11]，同樣積雪草也具有良好的活血化瘀散結(jié)作用，臨床上應(yīng)用廣泛；對(duì)于瘀血程度更重的，則重用大黃、桃仁去菀陳莝，推陳致新，大黃為臨床上最常用藥物之一，多本古籍均有不同記載，其性味苦寒，多用于實(shí)熱證，性猛烈，善下泄，其中《血證論》中云：“而大黃一味，既是氣藥，又是血藥，止血而不留瘀，尤為妙藥”[12]，可見(jiàn)大黃為活血化瘀之佳品；甚則加用血肉有情之品活血破癥，如蟅蟲(chóng)、水蛭等，去死血惡積之效更強(qiáng)。

3 驗(yàn)案舉隅

許某，男，72 歲，2021 年6 月28 日初診。主訴發(fā)現(xiàn)血糖升高8 年余，反復(fù)尿檢異常1 年。平素口服伏格列波糖控制血糖。1 年前體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白（+），血肌酐（Scr）125 μmol/L，血尿酸（UA）268 μmol/L，尿素（Urea）11.36 mmol/L，當(dāng)時(shí)未予治療，后規(guī)律復(fù)查尿蛋白波動(dòng)在（±）～（+），Scr 逐漸升高，近1 周勞累后感頭暈乏力明顯、腰酸腰痛、大量泡沫尿，癥狀持續(xù)未緩解，故特來(lái)尋求中醫(yī)治療。刻下癥見(jiàn)：雙下肢水腫，感乏力明顯，夜尿量多、泡沫尿，舌暗紅少苔，脈細(xì)澀。輔檢示蛋白尿（+），糖化血紅蛋白6.2%，Scr 162.6 μmol/L，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）36.1 mL/min，血壓145/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。既往眼科就診后診斷為視網(wǎng)膜眼底病變Ⅱ期。西醫(yī)診斷：DKD，CKD3 期。中醫(yī)診斷：消渴腎病，氣陰兩虛證兼瘀血阻絡(luò)。治宜補(bǔ)益氣陰，利水滲濕，活血化瘀。方選黃芪四物湯進(jìn)行加減，具體方藥如下：黃芪30 g，熟地黃、西洋參、白術(shù)各15 g，石斛12 g，玉竹、當(dāng)歸各10 g，莪術(shù)15 g，地龍、桃仁、紅花各6 g，積雪草、牛膝各15 g，丹參12 g，三棱、土茯苓15 g，杜仲、知母各10 g，黃柏6 g，紫蘇葉10 g，山茱萸15 g，共14 劑，溫水濃煎100 mL，每日1 劑，分2 次服用，并囑患者控制飲食，避免勞累；輔以中成藥百令膠囊1 次4 片，1 日3 次，補(bǔ)益精氣。二診：2021 年7 月15 日，患者腰酸水腫癥狀好轉(zhuǎn)，泡沫尿自覺(jué)較前減少，仍有腰酸乏力，偶有腹脹及口干，舌暗紅苔白，脈細(xì)弦。尿蛋白（+），Scr 118 μmol/L，UA 355 μmol/L，Urea 10.16 mmol/L，糖化血紅蛋白5.8%。方藥：在原方基礎(chǔ)上去紅花，加炒枳殼15 g，續(xù)斷10 g，黃連6 g，黃芪減到15 g，牛膝加到20 g，再服用14 劑。三診：2021 年8 月1 日，患者感乏力少許，腹脹較前緩解，泡沫尿明顯減少。尿蛋白（±），Scr 114 μmol/L，UA 305 μmol/L，糖化血紅蛋白5.5%，在前方基礎(chǔ)上，去紫蘇葉，加太子參20 g，大棗10 g，煎服及注意事項(xiàng)同前。后患者規(guī)律就診，以上方加減治療3 個(gè)月后，尿蛋白穩(wěn)定在（±）～（-），Scr 109 μmol/L，糖化血紅蛋白5.3%。家中自行監(jiān)測(cè)血糖血壓，繼續(xù)觀察至今，病情穩(wěn)定。

按語(yǔ)：患者老年男性，既往消渴病史8 年余，伴有持續(xù)蛋白尿，結(jié)合眼底病變，診斷為DKD。綜合舌脈診四診合參，陳教授將其辨證為氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)證，治宜健脾益腎、利水滲濕、活血化瘀，方用黃芪四物湯加減。方中黃芪為君，與西洋參、白術(shù)，共奏健脾益氣之功效，佐以石斛、玉竹補(bǔ)益氣陰，熟地黃滋陰益精，并伍紫蘇葉建其中州，另伍山茱萸、杜仲、牛膝補(bǔ)益肝腎，此為補(bǔ)其正虛，對(duì)于實(shí)邪，知母、黃柏、土茯苓清熱燥濕、利水通淋，祛其濕邪，取桃仁、紅花、當(dāng)歸、莪術(shù)、三棱、地龍、丹參、積雪草活血化瘀。諸藥相伍，補(bǔ)中有瀉，瀉中有補(bǔ)，為治法之權(quán)衡也。二診時(shí)，患者出現(xiàn)腹脹，恐中焦運(yùn)化受損，減噯氣之黃芪、傷胃之紅花，加理氣之枳殼，口干明顯，加黃連清中焦之熱，腰酸等腎虛證仍有，加續(xù)斷、牛膝增補(bǔ)益肝腎之用。三診時(shí)，患者諸癥緩解，故加太子參、大棗繼續(xù)固其中州，受其正氣。陳教授治療過(guò)程中攻補(bǔ)兼施，扶正祛邪，未病先防，使患者臨床癥狀得到明顯緩解，輔檢指標(biāo)得到明顯改善。

4 結(jié) 論

陳教授認(rèn)為DKD 病機(jī)復(fù)雜，臨床證候多變，一旦進(jìn)入到終末期則難以逆轉(zhuǎn)，因此要早就診，早診斷，早治療。陳教授應(yīng)用補(bǔ)虛瀉實(shí)法治療DKD 具有明顯優(yōu)勢(shì)，值得在臨床上推廣。