肝硬化患者睡前正確加餐可改善病情

趙娟

肝臟是人體最大的消化器官。大量研究表明，肝硬化患者，尤其是有肝腹水、肝昏迷、肝衰竭等并發(fā)癥的患者，肝臟功能嚴(yán)重受損，肝糖原儲(chǔ)備不足，容易出現(xiàn)空腹低血糖，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命。適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持可改善肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)代謝狀況。國(guó)內(nèi)外“肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)支持指南”均建議，肝硬化患者應(yīng)適當(dāng)少食多餐，晚上睡前應(yīng)加餐。

睡前加餐能改善患者的營(yíng)養(yǎng)代謝狀況

肝硬化是一種慢性進(jìn)行性肝病，隨著肝硬化程度加重，肝細(xì)胞的糖代謝能力受損，肝糖原的合成和儲(chǔ)備量大大減少。因此，肝硬化患者耐饑餓能力下降，如果夜間長(zhǎng)時(shí)間不進(jìn)食，血糖容易大幅下降，可能引發(fā)頭暈、心慌、手抖、出汗等低血糖癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低血糖昏迷，危及生命。肝硬化程度越重，適量的睡前加餐越能改善患者的營(yíng)養(yǎng)代謝狀況。

筆者曾對(duì)肝硬化患者進(jìn)行過(guò)營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)檢測(cè)，即通過(guò)營(yíng)養(yǎng)代謝測(cè)試系統(tǒng)檢測(cè)患者的呼吸商（生物體在同一時(shí)間內(nèi)釋放二氧化碳與吸收氧氣的體積之比）、碳水化合物氧化比例、脂肪氧化比例、蛋白質(zhì)氧化比例，發(fā)現(xiàn)肝硬化患者呼吸商降低，能量消耗以脂肪氧化為主。這些營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)的改變最終可導(dǎo)致患者體重下降、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良。通過(guò)對(duì)患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，熱量為840千焦（約200千卡）左右的睡前加餐，能明顯改善患者的營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)。

以下肝病患者適合進(jìn)行睡前加餐

肝硬化、肝衰竭、肝硬化發(fā)展為肝癌的患者，近期食欲明顯下降、體重減輕超過(guò)基礎(chǔ)體重10%的慢性肝病患者，均應(yīng)在睡前加餐。這些患者通常由于慢性肝病導(dǎo)致食欲不佳、進(jìn)食量減少及體重下降，化驗(yàn)結(jié)果提示白蛋白、前白蛋白等肝臟合成指標(biāo)下降，存在較高的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。若無(wú)加餐禁忌，應(yīng)該盡早開始睡前加餐。

但應(yīng)注意，合并部分重癥并發(fā)癥及嚴(yán)重疾病的肝病患者，不可進(jìn)行睡前加餐。如合并急性消化道出血、急性胰腺炎或昏迷等無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食者；合并糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷者；合并臟器功能衰竭如心功能衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭等臨床情況極不穩(wěn)定者。

睡前加餐是一項(xiàng)長(zhǎng)期的干預(yù)方式，如果患者病情不穩(wěn)定，不能操之過(guò)急。要先對(duì)患者的并發(fā)癥及其他嚴(yán)重疾病進(jìn)行相應(yīng)的臨床治療，等患者病情穩(wěn)定，意識(shí)清醒，可以經(jīng)口進(jìn)食后進(jìn)行評(píng)估，決定是否可以睡前加餐。

睡前加餐的實(shí)施建議

1.總原則

睡前加餐的總原則是增加用餐次數(shù)，同時(shí)保持每天的總攝入熱量不變?；颊邞?yīng)適當(dāng)減少正餐食用量，比如可把晚餐量分出1/3～1/4作為睡前加餐，在晚餐后3小時(shí)、睡前1小時(shí)左右（約晚8點(diǎn)左右）進(jìn)食加餐。

2.加餐方案

肝硬化患者在初次睡前加餐前，應(yīng)經(jīng)過(guò)肝病科、消化內(nèi)科、感染科等?？漆t(yī)師和臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師的共同評(píng)估，獲得綜合的加餐指導(dǎo)。

（1）單純肝硬化患者

無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的肝硬化患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)，應(yīng)以口服或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主，每日進(jìn)餐4～6次，至少包括一次睡前加餐。為減輕消化負(fù)擔(dān)，睡前加餐應(yīng)以碳水化合物類食物為主，加餐的總熱量約840千焦（約200千卡）左右?；颊呖筛鶕?jù)自身飲食喜好，選擇3片切片面包（約30克/片）、3個(gè)小面包（約30克/個(gè)）、1.5包藕粉（約30克/包）或2個(gè)巧克力派（約34克/個(gè)）。食物總熱量可根據(jù)營(yíng)養(yǎng)成分表計(jì)算。

（2）肝硬化合并糖尿病患者

肝硬化患者罹患糖尿病風(fēng)險(xiǎn)比普通人群高，研究表明約38.6%的肝硬化患者合并糖尿病。當(dāng)肝硬化合并糖尿病時(shí)，科學(xué)進(jìn)行睡前加餐非常重要。

如果患者血糖控制良好，比如糖化血紅蛋白小于7%（糖化血紅蛋白是用于監(jiān)測(cè)近3個(gè)月血糖水平的一個(gè)化驗(yàn)指標(biāo)，正常范圍為4%～6%），可以正常進(jìn)行睡前加餐。加餐熱量與其他患者一樣，食物宜選用無(wú)糖酸奶、全麥面包等。

一些肝硬化患者合并糖尿病時(shí)，血糖可能異常升高，甚至有血糖高到儀器測(cè)不出的情況。這類患者要住院接受胰島素持續(xù)泵入治療，穩(wěn)定后再用常規(guī)胰島素進(jìn)行規(guī)律治療?；颊邞?yīng)待血糖穩(wěn)定后再逐漸加餐。剛開始進(jìn)行睡前加餐時(shí)，加餐熱量可減半，之后逐步增加。可根據(jù)患者的餐后血糖、睡前血糖和空腹血糖等指標(biāo)，調(diào)整餐前和睡前的胰島素用量。

睡前加餐期間的注意事項(xiàng)

患者進(jìn)行睡前加餐期間，應(yīng)從癥狀、體征和化驗(yàn)檢查三個(gè)方面進(jìn)行病情監(jiān)測(cè)。根據(jù)患者病情和各項(xiàng)指標(biāo)的變化調(diào)整加餐策略，可以幫助患者更好地從營(yíng)養(yǎng)代謝干預(yù)中獲益。

1.觀察患者癥狀

注意患者進(jìn)食后有無(wú)惡心、嘔吐、反酸、燒心、嘔血、黑便、肝區(qū)不適等消化道癥狀。如果有類似癥狀，要評(píng)估其嚴(yán)重程度。若癥狀十分嚴(yán)重，應(yīng)暫停睡前加餐，進(jìn)行對(duì)癥治療，待癥狀緩解后再逐漸恢復(fù)睡前加餐。若考慮癥狀與加餐食物相關(guān)，可及時(shí)調(diào)整食物種類并密切監(jiān)測(cè)癥狀變化。

2.進(jìn)行體征評(píng)估

觀察患者有無(wú)腹脹、腹圍增大、腹水增多等情況。若患者腹水明顯增加，上腹脹滿感嚴(yán)重，無(wú)法經(jīng)口順利進(jìn)食，可增加利尿藥物的使用劑量。待癥狀緩解后再進(jìn)行睡前加餐。

3.關(guān)注化驗(yàn)檢查結(jié)果

定時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血糖、肝功能、腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)的變化。如果化驗(yàn)指標(biāo)異常，比如患者出現(xiàn)低鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥等，會(huì)減弱腸道蠕動(dòng)能力，患者飽脹感明顯，不利于進(jìn)行睡前加餐。此時(shí)需要進(jìn)行針對(duì)性治療，待患者好轉(zhuǎn)后再加餐。

睡前加餐需堅(jiān)持

肝硬化是一種不可逆的慢性疾病。一般來(lái)說(shuō)，肝硬化患者長(zhǎng)期甚至終生堅(jiān)持睡前加餐，可有效逐步恢復(fù)肝功能。筆者進(jìn)行的一項(xiàng)針對(duì)酒精性肝硬化患者的研究表明，經(jīng)過(guò)3～6個(gè)月的睡前加餐干預(yù)后，患者的白蛋白水平顯著高于未進(jìn)行睡前加餐的患者，其他部分營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)也有所改善。

如果患者接受肝移植手術(shù)治療且恢復(fù)良好，原發(fā)性肝硬化得到了徹底治療，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)大大降低，可經(jīng)醫(yī)生評(píng)估停止睡前加餐。