醫(yī)院血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染防控培訓(xùn)的改進與思考

夏小琴 謝得力 溫鴻

1浙江省溫州市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科病區(qū),溫州 325000; 2溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院院內(nèi)感染管理處,溫州 325000

留置血管導(dǎo)管是現(xiàn)今醫(yī)院為患者實施診療過程中常用的侵入性操作,因其創(chuàng)傷小、保留時間長,廣泛地應(yīng)用于輸液、輸血、靜脈營養(yǎng)支持等治療,對臨床有效治療患者起到了重要作用[1]。血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染(vessel catheter associated bloodstream infection,VCABSI)危害患者的醫(yī)療安全,延長患者的住院時間,增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān),嚴(yán)重者可以造成患者傷殘或死亡[2]。因此,VCABSI防控是國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的醫(yī)療機構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度的重要內(nèi)容[3],是2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標(biāo),也是2023年醫(yī)院感染管理專業(yè)質(zhì)控工作改進目標(biāo)?！堆軐?dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制指南》(2021年版)[4]的出臺明確了具體防控措施和要求,而操作人員存在的感染防控知識欠缺和防控技能操作不規(guī)范,是導(dǎo)致VCABSI發(fā)生的重要危險因素[5]。本文通過分析溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管導(dǎo)管操作人員VCABSI防控培訓(xùn)中存在的問題,在醫(yī)院層面積極構(gòu)建執(zhí)行度高且實施效果佳的感染防控培訓(xùn)體系,以期全面提高操作人員的感染防控能力和水平,切實保障患者的醫(yī)療安全。

1 醫(yī)院VCABSI臨床防控培訓(xùn)存在的問題

1.1 組織培訓(xùn)管理歸屬不同

血管導(dǎo)管操作分為置管和維護2個部分,醫(yī)院根據(jù)人力資源和操作性質(zhì)由不同崗位人員負(fù)責(zé)實施相應(yīng)操作。臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)實施中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter,CVC)、血液透析導(dǎo)管、全植入式血管通路(輸液港)和體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)等置管操作,培訓(xùn)職責(zé)歸屬醫(yī)務(wù)部門。護理人員負(fù)責(zé)實施經(jīng)外周靜脈中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)置管操作和所有導(dǎo)管維護操作,培訓(xùn)職責(zé)歸屬護理部。住院醫(yī)師規(guī)培學(xué)員、研究生、實習(xí)生和留學(xué)生等實踐操作由上級帶教教師指導(dǎo),培訓(xùn)職責(zé)歸屬教育部門。操作人員管理部門的不同導(dǎo)致感染防控培訓(xùn)形式、培訓(xùn)內(nèi)容、考核評價等方面的要求不甚一致,在臨床實踐中不同操作人員掌握和實施的VCABSI防控措施存在著明顯差異。

1.2 VCABSI防控培訓(xùn)同質(zhì)化程度低

不同管理部門在VCABSI防控培訓(xùn)形式、培訓(xùn)內(nèi)容和考核評價等方面同質(zhì)化程度低。①培訓(xùn)形式。在培訓(xùn)形式方面,有面對面授課、模型操作和臨床實踐操作等不同類型。醫(yī)師入職后默認(rèn)擁有操作資質(zhì)而未進行常規(guī)定期培訓(xùn),護理人員常規(guī)接受每年1次的培訓(xùn),醫(yī)學(xué)生接受知識和技能教學(xué)后在臨床上由上級帶教教師自行落實不同形式的培訓(xùn)。②培訓(xùn)內(nèi)容。血管導(dǎo)管置管和維護培訓(xùn)內(nèi)容中的感染防控措施不統(tǒng)一,具體操作細(xì)則不一致,如手套使用套數(shù)、隔離衣穿戴時機、皮膚消毒方式等。③培訓(xùn)考核評價。在培訓(xùn)考核評價方面,臨床醫(yī)生主要由醫(yī)院感染專職人員通過感染病例數(shù)和現(xiàn)場監(jiān)督操作進行評價,護理人員由護理部每年考核評價并常規(guī)接受護理部和醫(yī)院感染管理部雙重督查,醫(yī)學(xué)生由于臨床操作少而缺乏固定有效的考核評價。

1.3 VCABSI防控培訓(xùn)重點不突出

在患者身上執(zhí)行置入和使用血管導(dǎo)管的全過程包含著一系列復(fù)雜而精細(xì)的感染防控措施,落實各項措施是防控醫(yī)院感染的基本保障,但將所有措施納入同等程度關(guān)注而不進行適宜的分級管理則需要投入較多的人力和醫(yī)療資源,臨床上存在著因為資源不足而導(dǎo)致感染防控執(zhí)行效率下降的現(xiàn)象。有關(guān)研究顯示,科學(xué)合理的感染防控措施能夠預(yù)防68%以上的 VCABSI發(fā)生[6],如今醫(yī)學(xué)研究較多使用質(zhì)量改進研究(quality improvement study,QIS)來評判臨床干預(yù)措施在真實診療情景中的適用性和可行性,以證據(jù)分級來改進臨床實踐[7]。集束化(bundle)是按照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南,結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)實際情況,將一種針對特定感染的防控方法聯(lián)合或捆綁形成的一攬子措施。前期督查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院VCABSI防控培訓(xùn)未將全身覆蓋鋪巾、皮膚消毒應(yīng)用含洗必泰醇消毒液等證據(jù)級別高的措施納入集束化管理,卻納入了證據(jù)級別低的措施,如醫(yī)療物品滅菌查驗、環(huán)境空氣狀態(tài)等。重點防控措施未實施集束化的制定和培訓(xùn),不利于指引操作人員有效掌控重點感染風(fēng)險環(huán)節(jié),在臨床上表現(xiàn)為操作人員對重要的感染防控細(xì)則操作掌握不佳且重點實施程度不足。

1.4 VCABSI高風(fēng)險人群評估培訓(xùn)不一致

臨床血管導(dǎo)管使用愈發(fā)普遍,醫(yī)療市場研究預(yù)測中心靜脈導(dǎo)管臨床應(yīng)用數(shù)量將呈顯著增加態(tài)勢。對于三甲綜合醫(yī)院而言,持續(xù)增多的置管患者對醫(yī)院感染防控施加了更大壓力并提出了更高要求。國內(nèi)外研究文獻Meta分析顯示,VCABSI危險因素包括年齡、基礎(chǔ)疾病、置管穿刺次數(shù)和時間、抗菌藥物使用等方面[8]。而對所有置管患者開展重點監(jiān)測存在“泛而不精”的缺陷,因此早期識別感染高風(fēng)險置管患者并采取針對性的感染防控措施,對降低 VCABSI發(fā)生具有重要意義。不同部門在感染高風(fēng)險人群評估培訓(xùn)上存在不一致,如評估標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)方式等,未能有效指導(dǎo)操作人員切實掌握重點人群,不利于醫(yī)療資源的集中有效應(yīng)用,難以防控高風(fēng)險患者發(fā)生醫(yī)院感染。

1.5 VCABSI防控臨床實踐操作培訓(xùn)效果欠佳

操作人員經(jīng)過前期培訓(xùn)后再進行感染防控措施臨床實踐操作培訓(xùn),實踐操作的正確程度主要由操作人員感染防控意識強弱、知識技能掌握程度、帶教教師指導(dǎo)水平等因素決定。通常采用現(xiàn)場觀看或紙質(zhì)記錄方式來指導(dǎo)培訓(xùn)操作人員實施包括感染防控操作在內(nèi)的置管相關(guān)操作,培訓(xùn)中存在著防控操作不正確、教師錯誤指導(dǎo)、操作繁忙時未能實時指導(dǎo)培訓(xùn)、紙質(zhì)記錄難以保存回溯等不足,臨床實踐培訓(xùn)效果欠佳,從而導(dǎo)致感染或其他不良事件,產(chǎn)生負(fù)面影響。

2 醫(yī)院VCABSI防控培訓(xùn)改進策略

2.1 明確組織架構(gòu),執(zhí)行集中管理

醫(yī)院由醫(yī)院感染管理部門牽頭,協(xié)同聯(lián)合管理醫(yī)生的醫(yī)務(wù)部門、管理護士的護理部門、管理學(xué)生的教育部門等職能部門,監(jiān)護室、急診科、超聲影像科、麻醉手術(shù)室、檢驗科等實施置管操作的臨床醫(yī)技科室,成立醫(yī)院侵入性操作(包含血管導(dǎo)管)目標(biāo)性監(jiān)測工作小組(以下簡稱工作小組),全面負(fù)責(zé)血管導(dǎo)管相關(guān)感染防控工作。工作小組制定各部門工作職責(zé),確定工作方式和內(nèi)容,對血管導(dǎo)管等侵入性操作全過程的感染防控執(zhí)行統(tǒng)一管理,包括培訓(xùn)宣教、操作落實、監(jiān)督管理、感染監(jiān)測、持續(xù)改進等方面。工作小組能夠發(fā)揮多部門多學(xué)科協(xié)作作用,實現(xiàn)全院侵入性操作相關(guān)感染防控的集中優(yōu)化管理,持續(xù)提升醫(yī)院VCABSI防控能力和培訓(xùn)、操作等全流程管理水平。

2.2 優(yōu)化培訓(xùn)內(nèi)容,培訓(xùn)考核同質(zhì)化

VCABSI臨床防控實踐應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院感染理念的更新進行持續(xù)改進。按照《血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制指南》(2021年版)明確的置管Ⅱ類環(huán)境要求,醫(yī)院確定了符合要求的超聲影像科、麻醉手術(shù)室、監(jiān)護室、急診科負(fù)責(zé)全院CVC、ECMO等血管導(dǎo)管置管,PICC由專職護理人員在輸液中心專用置管室執(zhí)行,普通病房常規(guī)不執(zhí)行置管,但允許在緊急情況下執(zhí)行置管操作。

工作小組規(guī)定在全院開展VCABSI防控實踐培訓(xùn),受訓(xùn)人員覆蓋所有臨床醫(yī)生、護理人員、住培學(xué)員、研究生、實習(xí)生和進修生等常規(guī)或應(yīng)急實施置管的操作人員,采用統(tǒng)一的線上和線下有機融合的培訓(xùn)方式。工作人員每年接受1次系統(tǒng)性的血管導(dǎo)管相關(guān)操作理論和實踐培訓(xùn),要求負(fù)責(zé)不同操作性質(zhì)的臨床醫(yī)生和護士均必須學(xué)習(xí)其他崗位的防控內(nèi)容,如臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)并熟悉導(dǎo)管維護的感染防控操作,以利于醫(yī)務(wù)人員之間知識技能融合和互相監(jiān)督。研究生等學(xué)生上崗前必須接受醫(yī)院感染防控培訓(xùn),將VCABSI防控作為一項重點培訓(xùn)內(nèi)容。有明確導(dǎo)管操作需求的學(xué)生在執(zhí)行操作前必須接受1次全面理論和實踐培訓(xùn)。

工作小組依據(jù)臨床教材和文獻資料,結(jié)合醫(yī)院持續(xù)多年的VCABSI病例監(jiān)測結(jié)果,分析感染影響因素和重點感染防控環(huán)節(jié),討論制訂各類血管導(dǎo)管置管前、置管中和置管后全過程的標(biāo)準(zhǔn)操作流程,對置管指征、職業(yè)防護、穿刺部位、敷料應(yīng)用、皮膚和接頭消毒等關(guān)鍵環(huán)節(jié)制定操作細(xì)則,將感染防控措施有機融入整體操作,形成符合規(guī)范指南且適合醫(yī)院實際情況的培訓(xùn)內(nèi)容。線下培訓(xùn)包括置管操作和防控相關(guān)規(guī)范、指南和標(biāo)準(zhǔn)流程的學(xué)習(xí),利用人體模型開展模擬實操來增強操作順應(yīng)性,促進知識和實踐融合。依托完善的線上教學(xué)平臺,醫(yī)院感染管理部門拍攝制作臨床實景的血管導(dǎo)管置管和維護操作的感染防控全流程標(biāo)準(zhǔn)操作培訓(xùn)視頻,增強培訓(xùn)的臨床體驗感[9]。醫(yī)院不定期組織針對醫(yī)務(wù)人員和學(xué)生的疑難VCABSI病例多學(xué)科診療團隊(multi-disciplinary team,MDT)討論,利用真實案例教育警示感染防控中存在的問題和重點關(guān)注事項,加強感染防控培訓(xùn)的臨床延伸。

工作小組建立考核評價體系,培訓(xùn)人員必須接受理論和人體模型操作考核,考核合格才能獲得操作資質(zhì)。常規(guī)操作人員每年必須額外增加一次現(xiàn)場臨床操作考核,新獲得資質(zhì)人員必須經(jīng)過1次臨床實踐操作考核且合格后才能獲得操作權(quán)限,受訓(xùn)人員所屬科室和醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)開展定期臨床操作的評價和反饋。非常規(guī)操作人員實施的置管操作則由醫(yī)院感染管理部門進行追溯評價。參與規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師、研究生、實習(xí)生和進修生等經(jīng)過培訓(xùn)且考核合格后,由帶教教師安排實施患者的置管或維護操作,明確帶教教師負(fù)有同等責(zé)任,應(yīng)當(dāng)履行現(xiàn)場指導(dǎo)和監(jiān)督職責(zé)。相關(guān)人員的操作資質(zhì)實行可退出機制,醫(yī)院感染管理部門、護理部等職能處室監(jiān)管發(fā)現(xiàn)存在因為操作違規(guī)造成感染或拔管等不良事件,經(jīng)過工作小組討論審議可以予以暫停或取消相關(guān)人員操作權(quán)限,強制要求相關(guān)人員必須再次接受培訓(xùn),考核合格后才能恢復(fù)操作資質(zhì)。

2.3 感染防控措施集束化,突顯培訓(xùn)重點

工作小組依據(jù)相關(guān)規(guī)范和指南要求,參考國內(nèi)外VCABSI防控文獻,結(jié)合醫(yī)院監(jiān)測數(shù)據(jù)分析結(jié)果,通過頭腦風(fēng)暴和失效模式與影響分析(failure modes and effects analysis,FMEA)等風(fēng)險評估工具,獲取醫(yī)院的血管導(dǎo)管相關(guān)感染高風(fēng)險操作類型,針對性地制定血管導(dǎo)管置管前、置管中、置管后的感染防控集束化措施,包括手衛(wèi)生時機、職業(yè)防護和防護用品選擇、最大無菌屏障、消毒劑選擇和皮膚消毒步驟、普通/抗菌敷料選擇和應(yīng)用、導(dǎo)管連接口消毒和沖封管等重點內(nèi)容,可以實現(xiàn)針對重要感染防控措施和流程的精準(zhǔn)培訓(xùn)。集束化措施可以隨時根據(jù)考核評價和感染監(jiān)測數(shù)據(jù)進行適當(dāng)?shù)奶蕹蛟黾印?/p>

為了更好地發(fā)揮防控措施集束化對臨床實踐操作的引導(dǎo)作用,協(xié)同信息部門開發(fā)建設(shè)基于個人手持終端(personal digital assistant,PDA)平臺的信息化操作培訓(xùn)和監(jiān)管系統(tǒng),利用現(xiàn)場直觀的信息化指示步驟來指導(dǎo)和培訓(xùn)操作人員規(guī)范落實置管和維護每一步感染防控措施,有利于帶教教師更為便捷和直觀地按照信息提示落實指導(dǎo)和監(jiān)督職責(zé)。信息化流程的運用可以實現(xiàn)導(dǎo)管置管、維護、評估、監(jiān)管全過程的數(shù)據(jù)化和模塊化臨床實踐培訓(xùn),提高重點感染防控精準(zhǔn)培訓(xùn)效率,能夠?qū)崿F(xiàn)即時和全面的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析,實時掌握醫(yī)院VCABSI防控真實情況,客觀反映培訓(xùn)現(xiàn)況、效果和存在問題,針對性開展持續(xù)質(zhì)量改進,是提升醫(yī)院VCABSI防控能力的有力手段。

2.4 規(guī)范感染高風(fēng)險評估培訓(xùn),實現(xiàn)早期介入干預(yù)

醫(yī)院感染管理部門通過統(tǒng)計分析醫(yī)院VCABSI監(jiān)測數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)感染病例存在4個高風(fēng)險因素。工作小組結(jié)合醫(yī)院實際情況,參考國內(nèi)外權(quán)威文獻,討論制定了統(tǒng)一的醫(yī)院VCABSI高風(fēng)險患者評估標(biāo)準(zhǔn),包括APACHEⅡ(acute physiological and chronic health evaluationⅡ)評分≥20分,3種及以上基礎(chǔ)疾病,2次及以上穿刺次數(shù),ECMO置管等。電子病歷系統(tǒng)開發(fā)能夠按照標(biāo)準(zhǔn)自動評估判別感染高風(fēng)險置管人群的智能識別流程,信息界面予以醒目標(biāo)識并提示執(zhí)行強化防控措施,包括沐浴濕巾擦浴、抗菌敷料使用、監(jiān)管頻次增加等。感染高風(fēng)險人群評估標(biāo)準(zhǔn)的建立,有利于培訓(xùn)操作人員識別和掌握重點人群。信息化識別和警示流程則可以避免操作人員主觀判別可能出現(xiàn)的漏判或誤判,有利于引導(dǎo)操作人員最早期介入感染防控措施,實現(xiàn)重點人群有效干預(yù)和監(jiān)測,精準(zhǔn)降低高風(fēng)險人群感染率。

3 醫(yī)院VCABSI防控培訓(xùn)成效

從2020年開始,醫(yī)院感染管理部門牽頭進行VCABSI防控培訓(xùn)改進工作,根據(jù)衛(wèi)生行政部門文件要求和工作推進過程中的整改修正,不斷探索完善符合醫(yī)院實情的感染防控培訓(xùn)方式,包括成立專項工作小組、重要措施集束化、感染高風(fēng)險人群評估、信息化流程建設(shè)等,醫(yī)務(wù)人員和學(xué)生等操作人員充分認(rèn)可和認(rèn)同感染防控培訓(xùn)工作及其取得的成效。

3.1 感染防控培訓(xùn)和考核完成率持續(xù)升高

2019年,醫(yī)務(wù)人員和學(xué)生等操作人員培訓(xùn)率和考核率分別為87.5%和91.3%;2020—2021年,醫(yī)務(wù)人員和學(xué)生等操作人員培訓(xùn)率和考核率均達到100.0%,比2019年分別提高12.5和8.7個百分點。2020年開始實行的常規(guī)操作人員第二次現(xiàn)場操作考核,合格率達到100.0%。2年間有2人次醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過監(jiān)管后暫停操作權(quán)限,重新培訓(xùn)考核合格后恢復(fù)操作權(quán)限。

3.2 感染防控臨床操作執(zhí)行正確率顯著提升

2020年醫(yī)院開始實行的VCABSI高風(fēng)險患者評估系統(tǒng),評估了36 817例置管患者,其中7 817例患者符合高風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn),高風(fēng)險患者篩查陽性率為21.2%,實現(xiàn)了重點人群的預(yù)警和監(jiān)管。血管導(dǎo)管置管操作的信息指導(dǎo)培訓(xùn)落實率達到100.0%。置管后感染防控集束化措施的信息化指導(dǎo)培訓(xùn)例數(shù),從2020年的1 268例次上升到2021年的1 994例次,上升幅度達到57.3%,比2019年紙質(zhì)和現(xiàn)場指導(dǎo)培訓(xùn)的416例次顯著升高。措施執(zhí)行的正確率從2019年的83.7%上升到2020年的90.1%和 2021年的96.1%,2021年比2019年提升了12.4個百分點。

3.3 血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率逐步下降

醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)持續(xù)監(jiān)測2019年1月—2021年12月醫(yī)院留置血管導(dǎo)管住院患者,醫(yī)院感染專職人員嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[10]判定VCABSI病例,采用 SPSS 20.0軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理。一般資料采用描述性分析,計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比[例(%)]表示,率的比較采用χ2檢驗 ,檢驗水準(zhǔn)a=0.05,P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。3年共監(jiān)測54 396例患者,發(fā)生VCABSI 82例,感染率為0.15%,總置管日數(shù)為394 098 天,千日導(dǎo)管感染率為0.21‰。2020—2021年感染率與2019年相比呈持續(xù)下降趨勢,其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。置管患者數(shù)量升高,但平均置管日數(shù)逐步下降,患者帶管時間減少有利于降低感染風(fēng)險, 而VCABSI防控培訓(xùn)有效落實、防控措施執(zhí)行依從率和正確率提升在減少感染病例的整改過程中起到了關(guān)鍵作用。具體結(jié)果詳見表 1。

表1 2019—2021年溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染情況

4 醫(yī)院VCABSI防控培訓(xùn)思考

血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染是現(xiàn)階段醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測的重要內(nèi)容,并且越來越受到重視。血管導(dǎo)管臨床使用過程中人工操作多,感染影響因素多,感染發(fā)生不可避免,國內(nèi)千日導(dǎo)管感染率從0.53‰至1.7‰不等[11-12],加強和提升操作人員的感染防控實踐能力是降低感染率的重要舉措。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院利用現(xiàn)代管理工具和信息化技術(shù)持續(xù)更新完善符合醫(yī)院臨床實情的培訓(xùn)模式,明確管理組織及其職責(zé),實行同質(zhì)化管理,建立導(dǎo)管應(yīng)用全過程的感染防控信息化培訓(xùn)指導(dǎo)體系,較好地實現(xiàn)了防控感染的培訓(xùn)目標(biāo)。我們總結(jié)培訓(xùn)改進的探索和應(yīng)用過程,提出如下思考。

4.1 同質(zhì)化管理有效提升培訓(xùn)管理水平和成效

醫(yī)院通過組建血管導(dǎo)管集中管理組織來統(tǒng)籌落實血管導(dǎo)管全流程感染防控,從人員、職責(zé)、操作、培訓(xùn)考核、評價督查等環(huán)節(jié)全方位實現(xiàn)同質(zhì)化管理。尤其是在針對VCABSI防控培訓(xùn)方面,積極改進和落實感染防控的培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、考核評價形式,進行全周期統(tǒng)一管理。為了更好地契合不同崗位操作要求,包括學(xué)生、護士和醫(yī)師,在同質(zhì)化基礎(chǔ)上實施分層級多方向的針對性培訓(xùn)改進。創(chuàng)新性制訂和落實操作資質(zhì)退出機制,使培訓(xùn)工作更具嚴(yán)肅性和靈活性。同質(zhì)化管理進一步優(yōu)化了感染防控培訓(xùn)方式,有利于全面了解和改進醫(yī)院VCABSI防控能力水平,有利于受訓(xùn)人員掌握和執(zhí)行規(guī)范正確的VCABSI防控臨床實踐操作,有利于醫(yī)務(wù)人員在血管導(dǎo)管臨床應(yīng)用過程中實施有效的協(xié)作和監(jiān)督,高質(zhì)量地提升了VCABSI防控管理效力,顯著提高了以培訓(xùn)率、考核合格率、措施執(zhí)行正確率為評價指標(biāo)的感染防控培訓(xùn)效果。

4.2 重點人群和重點環(huán)節(jié)監(jiān)測有效助力精準(zhǔn)培訓(xùn)

現(xiàn)階段醫(yī)院感染管理非常重視在感染重點人群和重點環(huán)節(jié)實行精準(zhǔn)的感染預(yù)防和控制。醫(yī)院根據(jù)VCABSI監(jiān)測數(shù)據(jù),采用適宜的管理和分析工具,根據(jù)分析結(jié)果制定了VCABSI防控培訓(xùn)重點和改進措施。同時,為了確保培訓(xùn)措施的科學(xué)性和實用性,將醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和國內(nèi)外權(quán)威研究成果相結(jié)合,制定了醫(yī)院特征屬性的感染高風(fēng)險人群評估標(biāo)準(zhǔn)和集束化感染防控措施,作為感染防控培訓(xùn)重點內(nèi)容。后續(xù)追蹤培訓(xùn)效果顯示,接受培訓(xùn)人員對感染高風(fēng)險人群的識別能力及對感染防控重點環(huán)節(jié)的掌握水平呈持續(xù)提升態(tài)勢,在臨床上表現(xiàn)為從2019年開始改進培訓(xùn),2年后的VCABSI發(fā)生率明顯降低,不僅低于2021年浙江省醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)報告的三級甲等醫(yī)院千日導(dǎo)管感染率0.21‰的平均水平,也低于國內(nèi)其他省份的感染水平[13]。感染防控集束化措施的精準(zhǔn)培訓(xùn),可以根據(jù)證據(jù)級別高低執(zhí)行不同防控措施,避免了目標(biāo)性和集中度欠佳等不足,減少了醫(yī)療資源和人力資源的浪費,實現(xiàn)了防控培訓(xùn)的“有的放矢”,從而有效達成了減少VCABSI發(fā)生的培訓(xùn)目標(biāo)。

4.3 信息化流程改造有力助推培訓(xùn)高質(zhì)量運行

傳統(tǒng)的人工指導(dǎo)方式在感染防控培訓(xùn)方面缺乏統(tǒng)一性。由于培訓(xùn)教師的知識和技能掌握水平不同,導(dǎo)致受訓(xùn)人員接受的培訓(xùn)內(nèi)容、方式和結(jié)果存在較大差異,針對臨床患者實施的感染防控操作存在標(biāo)準(zhǔn)化水平低、執(zhí)行正確程度差和監(jiān)管結(jié)果數(shù)據(jù)不全等問題,信息化技術(shù)的應(yīng)用有效地解決了上述問題。醫(yī)院自主開發(fā)建設(shè)的信息化感染防控臨床實踐操作培訓(xùn)體系實現(xiàn)了血管導(dǎo)管置管前、置管中和置管后全流程操作步驟的指引式培訓(xùn),改變了以往呆板的灌輸培訓(xùn)方式,為操作人員提供了標(biāo)準(zhǔn)化、漸進式的實踐培訓(xùn)指導(dǎo),顯著提高了操作人員感染防控技能的培訓(xùn)依從性,表現(xiàn)為集束化防控措施執(zhí)行依從率和正確率持續(xù)升高。信息化流程的應(yīng)用可以實現(xiàn)全過程的數(shù)據(jù)監(jiān)測和統(tǒng)計處理,有利于運用實時、有效和全面的數(shù)據(jù)來分析改進培訓(xùn)實施過程中的不足和缺陷,確保高質(zhì)量、高效率地落實感染防控培訓(xùn)措施。

5 結(jié)語

血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染防控培訓(xùn)在專項管理工作小組統(tǒng)籌管理下,實施血管導(dǎo)管應(yīng)用管理同質(zhì)化,以及高風(fēng)險預(yù)警、操作指引、監(jiān)管督查、統(tǒng)計監(jiān)測的信息化流程等改進措施,探索了符合醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)生需求且效果顯著的VCABSI防控培訓(xùn)方式,使得血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染例數(shù)和感染率均呈明顯持續(xù)下降趨勢,確保了患者臨床應(yīng)用血管導(dǎo)管的安全性。同時,本研究仍然存在一些不足之處,如僅進行了2年的數(shù)據(jù)分析和效果評價,信息化培訓(xùn)的智能化水平亦有待提高。因此,未來將會繼續(xù)研究感染防控培訓(xùn)改進的長期有效性,持續(xù)提升和完善信息化智慧培訓(xùn)模式,以便進一步提高血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染防控培訓(xùn)效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明夏小琴:數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計和分析,臨床培訓(xùn)體系具體落實,撰寫論文;謝得力:感染病例篩查和臨床操作指引督查;溫鴻:培訓(xùn)體系設(shè)計,信息系統(tǒng)改造,論文總體框架設(shè)計和指導(dǎo)