作業(yè)治療幫助老年腦梗死病人職業(yè)重返1例報(bào)道

屠金康 和善琳 閆彥寧 陳君

1 病例資料

病人男,78歲,退休中醫(yī)師,于2022年2月14日清晨以“突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)欠清”為主訴,立即送往外院進(jìn)行住院治療,CT顯示為腦干梗死,CT血管造影(CTA)顯示左側(cè)大腦前動(dòng)脈A3段局部管腔中重度狹窄,雙側(cè)大腦后動(dòng)脈P2段、左側(cè)大腦后動(dòng)脈P3段局部管腔中重度狹窄。隨即給予阿司匹林和低分子肝素進(jìn)行對(duì)癥保守治療。病人有高血壓3級(jí)(極高危)、2型糖尿病、高脂血癥、糖尿病性周圍血管病、右側(cè)膝關(guān)節(jié)半月板損傷史、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病[經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)后,心功能2級(jí)]、顱腦外傷手術(shù)史等既往史。

2022年7月,病人首次到我院康復(fù)醫(yī)學(xué)門診行系統(tǒng)康復(fù)治療,除了接受常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法和物理因子治療外,作業(yè)治療師對(duì)病人進(jìn)行詳盡、客觀的評(píng)估:病人右側(cè)偏癱,右利手,認(rèn)知功能良好(MoCA得分29分),右側(cè)上肢肌力4級(jí),右側(cè)肘關(guān)節(jié)Asworth評(píng)分1級(jí);病人右下肢肌力4-級(jí),右側(cè)膝關(guān)節(jié)酸痛,坐位平衡3級(jí),站立平衡1級(jí),步長(zhǎng)較短,且在跨步時(shí)患側(cè)足下垂、足內(nèi)翻明顯。根據(jù)加拿大作業(yè)表現(xiàn)(COPM)評(píng)估顯示,病人最大的意愿是可以重返之前的工作崗位,因?yàn)椴∪瞬涣?xí)慣用電腦打字,所以其希望可以用右手書寫處方。作業(yè)治療師使用連續(xù)性評(píng)估記錄和評(píng)價(jià)量表(Continuity Assessment Record and Evaluation,CARE)[1]評(píng)估病人部分日常生活活動(dòng)能力和行動(dòng)方面的狀態(tài),使用病人特定功能量表(Patient-Specific Functional Scale,PSFS)[2]對(duì)病人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談,得出病人主觀受限嚴(yán)重程度由重到輕依次是重返之前的工作崗位、書寫、移動(dòng)(行走與上下樓梯)。給病人制定目標(biāo)為在第4次作業(yè)治療后(階段1)可以完成簽名;第7次作業(yè)治療后(階段2)可以在規(guī)定時(shí)間內(nèi)抄寫特定文字,并且可以在輔助下行走;第10次作業(yè)治療后(階段3)可以書寫處方,上下樓梯;第11次作業(yè)治療時(shí)進(jìn)行職業(yè)重返前的模擬訓(xùn)練;在第12次作業(yè)治療前能夠重返之前的工作崗位。

作業(yè)治療師基于對(duì)病人功能狀態(tài)的評(píng)估結(jié)果和興趣愛(ài)好等因素綜合考量,制定了個(gè)性化的作業(yè)治療方案:第一次評(píng)估時(shí)對(duì)病人及家屬進(jìn)行作業(yè)活動(dòng)宣教,幫助病人及家屬樹(shù)立強(qiáng)大的康復(fù)信心,鼓勵(lì)病人用患手盡可能地參與作業(yè)活動(dòng),如用右手吃飯、洗臉等;第一階段治療期間,作業(yè)治療師根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題對(duì)病人進(jìn)行手指靈活性及協(xié)調(diào)性訓(xùn)練(如擰螺絲、捏橡皮泥等),讓病人用加粗的防滑筆在干凈的紙上練習(xí)簽名,建議佩戴足踝支具等;第二階段治療期間,作業(yè)治療師對(duì)病人進(jìn)行手指耐力及控制力訓(xùn)練(如用表面粗糙的筷子夾水果塊),限定時(shí)間內(nèi)在由寬到窄行距的紙上抄寫指定內(nèi)容等;第三階段治療期間,作業(yè)治療師對(duì)病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)控制和精細(xì)功能訓(xùn)練(用筷子練習(xí)夾花生米、豆子等),建議病人每天在帶田字格的練字簿上限時(shí)背寫他所熟記的中藥方歌等。在整個(gè)作業(yè)治療過(guò)程中對(duì)家屬和陪伴者進(jìn)行科學(xué)宣教,每次治療結(jié)束后還會(huì)給病人布置家庭作業(yè)以強(qiáng)化訓(xùn)練結(jié)果。

2 結(jié)果

病人作業(yè)治療后的部分CARE評(píng)分見(jiàn)圖1,PSFS評(píng)分見(jiàn)表1,手部力量和手眼協(xié)調(diào)功能得分見(jiàn)表2。結(jié)束前10次系統(tǒng)的作業(yè)治療后,作業(yè)治療師對(duì)病人進(jìn)行功能及活動(dòng)參與度評(píng)估,認(rèn)為病人具備職業(yè)重返的條件,基于病人曾經(jīng)是一名中醫(yī)診療師,作業(yè)治療師在第11次作業(yè)治療時(shí),開(kāi)展了一次主題為“醫(yī)患角色扮演模擬診療工作”的模擬訓(xùn)練[3-4],并且整個(gè)過(guò)程用視頻記錄下來(lái)。模擬訓(xùn)練結(jié)束后,病人自述當(dāng)投入到熱愛(ài)的工作崗位時(shí)感覺(jué)良好。為了讓病人從旁觀者的視角對(duì)自己的診療活動(dòng)進(jìn)行評(píng)價(jià),作業(yè)治療師和病人一起觀看錄制的視頻,認(rèn)為病人思路清晰,語(yǔ)言表達(dá)準(zhǔn)確,情緒平和,持筆和書寫姿勢(shì)正確,字跡工整,速度正常。作業(yè)治療師和病人均對(duì)此次模擬訓(xùn)練感到滿意。病人在第12次作業(yè)治療前返回之前的工作崗位,其本人反饋一切狀態(tài)良好。

表1 病人作業(yè)治療期間PSFS量表得分情況(分)

表2 手功能評(píng)估結(jié)果

圖1 病人前10次作業(yè)治療時(shí)的CARE量表得分情況

3 討論

腦卒中是現(xiàn)今全球第二大死亡原因,具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率和高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等五大特點(diǎn),每年全球范圍內(nèi)有超過(guò)1370萬(wàn)次腦卒中發(fā)作,是全球重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[5-6]。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于腦梗死病人康復(fù)治療的臨床研究較多,但是關(guān)于作業(yè)治療在幫助病人職業(yè)重返方面的相關(guān)文獻(xiàn)卻極為罕見(jiàn)。并且隨著腦血管疾病的年輕化,腦梗死病人的數(shù)量不斷上升,而作為社會(huì)及家庭的中流砥柱,此類病人的職業(yè)重返需求也必定會(huì)不斷增加。作業(yè)治療作為一門獨(dú)立的康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)科,在幫助病人改善功能狀態(tài)、提高生活質(zhì)量和職業(yè)重返方面發(fā)揮著不可替代的作用。本案例對(duì)一位老年腦梗死病人進(jìn)行以職業(yè)重返為導(dǎo)向的作業(yè)治療,經(jīng)過(guò)12次治療后取得滿意效果,病人順利回歸崗位。此案例是成功的,但是亦有不足,現(xiàn)分析如下。

本案例的成功之處在于:(1)病人本人職業(yè)回歸的意愿極強(qiáng);(2)作業(yè)治療師在每個(gè)治療階段的初期都會(huì)基于國(guó)際功能、殘疾和健康分類(ICF)架構(gòu)的內(nèi)容對(duì)個(gè)案進(jìn)行主客觀評(píng)估(包括病人自述、家屬反饋等),然后對(duì)觀察到的內(nèi)容進(jìn)行分析,并提出作業(yè)治療方案,也會(huì)在每次治療結(jié)束后給病人布置家庭作業(yè)以強(qiáng)化練習(xí);(3)作業(yè)治療師在病人職業(yè)回歸前進(jìn)行崗位模擬訓(xùn)練,幫助病人重新適應(yīng)工作狀態(tài);(4)幫助病人制定可能出現(xiàn)問(wèn)題的預(yù)案,讓病人有備無(wú)患,提高了病人處理突發(fā)事件的能力;(5)病人職業(yè)重返后進(jìn)行回訪,并對(duì)病人可能遇到的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題進(jìn)行分析指導(dǎo);(6)在病人的職業(yè)康復(fù)過(guò)程中,對(duì)病人家屬和陪伴者也進(jìn)行了科學(xué)的宣教,陪伴者在監(jiān)督病人家庭作業(yè)的執(zhí)行中發(fā)揮了重要作用。

而本個(gè)案的不足之處在于:(1)病人具有極強(qiáng)的主觀能動(dòng)性,并且功能障礙程度不是特別嚴(yán)重,而且又有家屬的陪伴和支持,所以能否應(yīng)用到所有老年腦梗死病人值得商榷;(2)目前沒(méi)有統(tǒng)一評(píng)判病人重返崗位的客觀標(biāo)準(zhǔn),本研究只是基于主觀的經(jīng)驗(yàn)判斷病人是否具備重返崗位的能力,而這也是未來(lái)研究努力的方向[7];(3)像CARE這樣的半結(jié)構(gòu)化量表并不能客觀地反映病人的功能狀態(tài),因?yàn)槊總€(gè)作業(yè)治療師對(duì)量表評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)的理解和敏感度不同。

綜上所述,作業(yè)治療可以為腦卒中病人賦能,以職業(yè)重返為導(dǎo)向的作業(yè)治療可以幫助有需要的腦卒中病人遠(yuǎn)離自卑、走出家門,甚至重返崗位,重獲自身價(jià)值和幸福感,同時(shí)也為減輕家庭與社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)貢獻(xiàn)一份力量。