老年人口腔衰弱合并衰弱干預(yù)措施的研究現(xiàn)狀

蔣微 李霞 張劍書(shū) 陳小鳳

人口老齡化的迅速加劇使老年人的生活質(zhì)量備受關(guān)注,與增齡相關(guān)的衰弱也成為了各國(guó)學(xué)者的研究熱點(diǎn)之一。衰弱是指由于個(gè)體脆弱性增加,身體儲(chǔ)備功能降低和抵御能力下降,外界較小刺激即可導(dǎo)致不良健康結(jié)局發(fā)生的一種臨床綜合征[1],其患病率為4%～59%[2]。近年來(lái),有學(xué)者將口腔衰弱作為一個(gè)新概念在衰弱領(lǐng)域里提出?？谇凰ト跏侵缚谇粻顟B(tài)(牙齒數(shù)量、口腔衛(wèi)生、口腔功能等)發(fā)生變化的一系列現(xiàn)象和過(guò)程,并伴隨著對(duì)口腔健康的興趣下降、身心儲(chǔ)備功能降低以及進(jìn)食障礙,最終導(dǎo)致身體和精神功能惡化,其患病率為22.5%～49.4%[3]。國(guó)外多項(xiàng)研究表明,口腔衰弱與衰弱存在雙向聯(lián)系?？谇凰ト趵先说乃ト醢l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是健康老人的2.4倍[4],其中牙齒脫落、口腔疼痛、牙周炎以及咀嚼功能下降等是衰弱老人死亡的獨(dú)立影響因素[5];而衰弱亦促進(jìn)不良口腔狀態(tài)的發(fā)生與發(fā)展[6],兩者共同作用將加速老年人軀體障礙,給家庭與社會(huì)帶來(lái)沉重的醫(yī)療照顧負(fù)擔(dān)。因此,應(yīng)高度重視口腔衰弱伴衰弱的干預(yù)。本研究就其藥物干預(yù)以及非藥物干預(yù)進(jìn)行綜述,旨為我國(guó)老年口腔衰弱伴衰弱病人的護(hù)理與治療提供指導(dǎo)與借鑒。

1 藥物干預(yù)

目前,衰弱的發(fā)病機(jī)制尚不明確,可能與免疫功能異常、炎性介質(zhì)釋放以及日?；顒?dòng)減少等病理生理學(xué)機(jī)制相關(guān)?？谇凰ト醢樗ト醪∪松袩o(wú)具體的藥物治療方法,某些藥物可通過(guò)抑制慢性炎癥反應(yīng)、減少慢性疾病的發(fā)生以及增強(qiáng)骨骼肌力量等方面改善口腔功能及衰弱狀況。

1.1 維生素D與鈣劑 口腔衰弱的老人唾液中可檢測(cè)出高水平的白色念珠菌與光滑念珠菌,易導(dǎo)致牙周炎的發(fā)生[7];而牙周炎老人的血清中含有高水平的CRP與瘦蛋白(Leptin),易使牙齒組織功能逐漸減退,導(dǎo)致牙齒松動(dòng)、脫落甚至慢性全身性炎性反應(yīng),誘發(fā)全身性疾病,最終導(dǎo)致老年人衰弱[8]。

維生素D不僅可以增加腸道中鈣和磷酸鹽的吸收,減少甲狀旁腺激素分泌,進(jìn)而減少全身性骨吸收,還具有調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞發(fā)揮抗炎的作用?？诜?3周維生素D與富含亮氨酸的乳清蛋白,可減輕老年人軀體的炎性反應(yīng)[9]。持續(xù)12周補(bǔ)充4000 IU 25-羥基維生素D可降低牙周炎病人血清中的炎癥標(biāo)志物和唾液促炎細(xì)胞因子水平;聯(lián)合鈣劑使用不僅可以減少牙齒脫落和牙槽嵴吸收,改善口腔健康狀況,還可增強(qiáng)肌肉力量,降低跌倒、骨折發(fā)生率,預(yù)防衰弱發(fā)生[10]。

但兩者同時(shí)服用會(huì)增加腎結(jié)石的患病風(fēng)險(xiǎn)。因此,使用期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鈣與尿鈣濃度,而對(duì)已患衰弱的老年人,除非是患有維生素D缺乏癥,不推薦服用維生素D治療衰弱[11]。

1.2 二甲雙胍與瑞舒伐他汀類(lèi) 二甲雙胍具有直接抗炎、抗氧化、減緩細(xì)胞衰老以及對(duì)胰島素抵抗等作用,可降低血清中的CRP,減少全身炎性反應(yīng),不僅能改善老年糖尿病病人的衰弱狀況,降低其病死率[12],還有助于牙周炎的治療,減少牙齒脫落,降低口腔衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。瑞舒伐他汀具有降低血清中hs-CRP水平的作用,廣泛用于老年人的血管疾病防治,而血管疾病與衰弱呈正相關(guān),但是長(zhǎng)期服用瑞舒伐他汀會(huì)增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下謹(jǐn)慎使用[14]。

1.3 抗菌藥物 葡萄糖酸氯己定作為一種抗菌藥被證實(shí)可減少牙周炎和牙菌斑的產(chǎn)生,0.12%～0.2%濃度的葡萄糖酸氯己定可作為漱口水使用,但長(zhǎng)期使用可能出現(xiàn)牙齒染色、味覺(jué)功能障礙和口干癥等不良反應(yīng)[15]。

1.4 桑葚提取物(mulberry fruit extract,MFE) Karabey等[16]研究發(fā)現(xiàn),持續(xù)15 d口服桑甚糖漿(5 mL/次,3次/d)可顯著改善口腔干燥、口腔黏膜炎,抑制牙槽骨吸收并增加體質(zhì)量,對(duì)改善老年人口腔健康及衰弱狀況具有積極作用。MFE中含有酚類(lèi)、黃酮類(lèi)、花青素、多糖等具有調(diào)節(jié)免疫功能和神經(jīng)保護(hù)作用的多種生物活性化合物。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示,小鼠每日口服MFE(100 mg/kg,持續(xù)1.5～3周)可減少大腦皮質(zhì)和海馬組織中的Amyloid-β斑塊以及神經(jīng)元凋亡,減輕神經(jīng)炎癥,顯著改善空間記憶和學(xué)習(xí)能力,該藥物未來(lái)可能用于治療阿爾茨海默病病人,改善老年人認(rèn)知衰弱[17]。

1.5 氟化物 齲齒是一種多因素感染性疾病,是口腔衰弱的前期表現(xiàn)以及衰弱的獨(dú)立影響因素,社區(qū)老年人患病率為20%～60%[8, 18]。

氟化物可減少老年人齲齒患病率,每天至少使用2次含1350 ppm的氟化物牙膏,或通過(guò)含氟量高達(dá)22 600 ppm的氟化物涂料進(jìn)行牙齒局部涂抹,可使老年人的齲齒患病率減少43%[19]。還有研究顯示,氟化物可改善老年人骨骼肌質(zhì)量及認(rèn)知障礙,進(jìn)而延緩衰弱進(jìn)展[20]。但是建議在專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下服用,以期達(dá)到更有效、更安全的治療效果。

1.6 omega-3脂肪酸 研究發(fā)現(xiàn),omega-3脂肪酸可顯著降低牙周疾病和軀體炎性反應(yīng),預(yù)防衰弱發(fā)生,但是需要進(jìn)一步研究該藥物的補(bǔ)充時(shí)間和劑量以及對(duì)身體的長(zhǎng)遠(yuǎn)影響[8]。

2 非藥物干預(yù)

2.1 舌壓抗阻訓(xùn)練 Sktaka等[21]對(duì)60歲以上老年人群的研究發(fā)現(xiàn),低舌壓與吞咽困難和營(yíng)養(yǎng)不良顯著相關(guān),是衰弱的重要危險(xiǎn)因素。這是因?yàn)樯鄩航档涂蓪?dǎo)致舌頭、上顎與食物之間的壓力減少,使食物難以加工成食團(tuán),進(jìn)而影響吞咽功能,造成口腔與咽部食物殘留,甚至誤吸,導(dǎo)致老年人進(jìn)食減少,營(yíng)養(yǎng)攝入不足,增加衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[22]。

舌壓抗阻訓(xùn)練內(nèi)容包括:(1)每天進(jìn)行2個(gè)簡(jiǎn)單的家庭口語(yǔ)練習(xí);(2)使用一種由硅膠制作成的舌頭力量訓(xùn)練工具進(jìn)行舌壓鍛煉(將硅膠舌頭推向口腔硬腭,使頭部被舌壓壓塌,當(dāng)舌壓釋放時(shí),頭部恢復(fù)到原來(lái)的形狀),每天練習(xí)≥3次;(3)進(jìn)行舌頭旋轉(zhuǎn)和吞咽練習(xí)(將舌頭向左、向上、向右、向下地旋轉(zhuǎn),然后將嘴巴閉合,使舌頭從一側(cè)移動(dòng)至另一側(cè),最后再用力吞咽唾液),每組5個(gè)周期,3組/次,2次/d,3 d/周。通過(guò)以上持續(xù)12周的干預(yù)訓(xùn)練,可顯著提高老年人的吞咽功能、舌壓及舌唇運(yùn)動(dòng)功能,改善其口腔衰弱狀況[23]。

2.2 等長(zhǎng)提舌訓(xùn)練 舌頭力量隨著年齡增長(zhǎng)而降低,低體質(zhì)量、低握力以及日?；顒?dòng)減少的衰弱老人,舌頭力量下降得更明顯[8]。Iyota等[24]研究發(fā)現(xiàn),5周期/次,3次/d,3次/周,為期3個(gè)月的等長(zhǎng)提舌訓(xùn)練(使用一種由硅膠制作的前端凸起的舌頭力量訓(xùn)練裝置,用手握住訓(xùn)練裝置的把柄,將凸起部位推向口腔上腭,使舌頭用力按壓而塌陷,當(dāng)舌壓放松時(shí),凸起部位恢復(fù)原來(lái)的形狀),不僅可以增強(qiáng)舌頭力量與強(qiáng)度,改善低舌壓,還可增加膳食攝入量,改善衰弱老人體質(zhì)量與肌肉力量,對(duì)口腔功能及身體機(jī)能有積極影響,可用于全身康復(fù)治療。

2.3 咀嚼功能訓(xùn)練 咀嚼功能降低致使老年人進(jìn)食減少、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)增加,進(jìn)一步導(dǎo)致握力降低以及步行速度下降,是口腔衰弱、衰弱前期以及衰弱的重要影響因素[4,25]。Shirobe等[23]開(kāi)展了一項(xiàng)為期12周的咀嚼功能訓(xùn)練,干預(yù)內(nèi)容為每天早晨和晚上各5 min保持站立姿勢(shì)在口腔兩側(cè)均勻交替地咀嚼口香糖(先有節(jié)奏地咀嚼2 min,再隨意咀嚼3 min),可使老年人有意識(shí)地咀嚼堅(jiān)硬的食物,提高咀嚼功能,增強(qiáng)肌肉力量,改善口腔功能及衰弱狀態(tài)。

2.4 運(yùn)動(dòng)干預(yù) 運(yùn)動(dòng)干預(yù)是預(yù)防和改善衰弱的最佳方法,其干預(yù)方式也呈多元化。為期4周的體質(zhì)量控制干預(yù),不僅有效降低肥胖老人的體質(zhì)量指數(shù),還可以降低血清與牙周和齦溝液中的炎性指標(biāo),對(duì)口腔健康具有積極影響[26];40 min/次,3 d/周,連續(xù)8周的抗阻訓(xùn)練不僅能夠增加老年人的肌肉質(zhì)量與力量,還能提高其身體機(jī)能,延緩衰弱發(fā)生[27];3次/周,持續(xù)4周的有氧訓(xùn)練可以改善軀體的平衡功能,降低跌倒發(fā)生率,減少致傷、致殘風(fēng)險(xiǎn)[28];中醫(yī)傳統(tǒng)養(yǎng)生運(yùn)動(dòng)(如太極拳、五禽戲以及八段錦等)可有效減輕老年人衰弱狀態(tài)、改善其認(rèn)知功能和生活質(zhì)量[29]。若同時(shí)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)還可增加老年人的能量攝入,逆轉(zhuǎn)衰弱狀態(tài)。

2.5 營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 當(dāng)老年人的口腔狀況不佳時(shí),其飲食攝入通常會(huì)受到影響,尤其是多病共存、多重用藥的老年人,厭食反應(yīng)加劇,更容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致頦舌骨肌、翼肌、咬肌、舌肌和吞咽肌肉質(zhì)量減少,使老年人出現(xiàn)肌少性吞咽困難[30],造成蛋白質(zhì)、鈣以及維生素等多種營(yíng)養(yǎng)元素?cái)z入減少,肌肉蛋白合成降低,機(jī)體出現(xiàn)氧化應(yīng)激,從而導(dǎo)致炎癥反應(yīng),誘發(fā)牙周炎,致使老年人生理儲(chǔ)備下降,更易發(fā)生衰弱[11]。

合理的營(yíng)養(yǎng)支持可增加骨骼肌蛋白,提高肌肉質(zhì)量,改善吞咽功能。富含蛋白質(zhì)和維生素D的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑不僅可以降低老年人血清中的IL-6、TNF-α等炎性介質(zhì)水平,還可以增加肌肉質(zhì)量。根據(jù)衰弱老年人的理想體質(zhì)量提供30 kcal/d,持續(xù)7 d的高能量攝入,可有效改善其吞咽功能、舌壓及日常活動(dòng)能力,逆轉(zhuǎn)衰弱進(jìn)展[31]。而對(duì)于吞咽困難的老人,可提供營(yíng)養(yǎng)豐富、經(jīng)過(guò)改良后質(zhì)地黏稠的食物以減少嗆咳、誤吸風(fēng)險(xiǎn),防止吸入性肺炎的發(fā)生[32],若同時(shí)聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練,可有效改善老年人的吞咽肌肉質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)狀況及軀體功能,延緩衰弱進(jìn)展[33]。

2.6 綜合干預(yù) 口腔衰弱易導(dǎo)致下頜位置發(fā)生變化,使頭頸部姿勢(shì)也發(fā)生相應(yīng)改變,導(dǎo)致身體姿勢(shì)和平衡受到影響,從而引發(fā)跌倒,導(dǎo)致老年人骨折甚至殘疾,增加衰弱的易感性[34]。

Kito等[35]研究發(fā)現(xiàn),為期12周的居家口腔功能鍛煉(口語(yǔ)練習(xí)、張口訓(xùn)練、舌壓訓(xùn)練、韻律訓(xùn)練和咀嚼訓(xùn)練)、小組體育鍛煉(坐在椅子上進(jìn)行跨步運(yùn)動(dòng),反復(fù)抬腳趾、抬腳跟、抬膝,以及肩部外旋和下蹲運(yùn)動(dòng),10 min/次,2次/周;進(jìn)行單腿站立練習(xí)和手臂伸展運(yùn)動(dòng),10 min/次,2次/周)以及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)(每周2次體育鍛煉后,參加1次午餐聚會(huì),將質(zhì)地較硬的食物與營(yíng)養(yǎng)均衡搭配,吃一頓可“咀嚼的午餐”)的協(xié)同作用,可改善老年人口腔功能,提高軀體平衡能力、肌肉力量和步行速度。目前,國(guó)外已將其作為預(yù)防老年人衰弱的管理方案。

2.7 家庭與社會(huì)支持 研究發(fā)現(xiàn),口腔衰弱老人社會(huì)退縮行為的發(fā)生率是無(wú)口腔衰弱老人的1.8倍[36]。這是因?yàn)榭谇凰ト醯睦夏耆顺３Ｒ蜓例X脫落、口腔異味等情況影響正常交流,不僅使其缺乏自信,產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒,還容易導(dǎo)致社會(huì)退縮,加速衰弱進(jìn)展[37]。尤其是認(rèn)知功能受損的衰弱老人,很難保持良好的口腔衛(wèi)生,常常依賴于家庭和社會(huì)的支持。

建議老年人定期去口腔診所監(jiān)測(cè)牙周情況,對(duì)于受齲齒影響的老人,建議及時(shí)治療,以防牙齒脫落;缺牙或無(wú)牙的老人可以進(jìn)行牙齒修復(fù)或者種植,有助于改善咀嚼功能,預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良;每天刷牙≥2次不僅能有效改善口腔功能,還與蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)元素的攝入量增加相關(guān),從而改善老年人體能,預(yù)防衰弱發(fā)生[38];無(wú)法自主刷牙的老人,家屬應(yīng)協(xié)助其進(jìn)行口腔護(hù)理;對(duì)于吞咽困難的老人,刷牙時(shí)應(yīng)使用不起泡的牙膏,避免發(fā)生嗆咳。進(jìn)行醫(yī)、護(hù)、患一體化合作,講解口腔保健基礎(chǔ)知識(shí)、自我保健的正確方法,發(fā)放紙質(zhì)宣傳資料以及播放口腔護(hù)士的演示視頻等,進(jìn)行同伴互助學(xué)習(xí)活動(dòng)并邀請(qǐng)家屬參與,給予病人更多的支持,有助于積極調(diào)動(dòng)老年人的學(xué)習(xí)熱情,改善老年人口腔功能與社交能力。

3 展望

口腔功能隨著身體衰弱逐漸降低,尤其是嚴(yán)重的牙齒脫落、吞咽和咀嚼困難以及口腔疾病等,可導(dǎo)致部分老年人的飲食選擇受限和營(yíng)養(yǎng)不良,對(duì)其體內(nèi)平衡儲(chǔ)備產(chǎn)生負(fù)面影響,導(dǎo)致衰弱[8]。早期的口腔衰弱與衰弱均是可逆的,及時(shí)對(duì)其進(jìn)行有效的藥物及非藥物干預(yù)可改善或逆轉(zhuǎn)不良口腔健康結(jié)局,降低衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前口腔衰弱伴衰弱尚無(wú)統(tǒng)一的干預(yù)措施,未來(lái)可通過(guò)牙科醫(yī)生、老年病學(xué)家以及營(yíng)養(yǎng)學(xué)家等多學(xué)科領(lǐng)域?qū)＜医徊婧献?制定完善的干預(yù)措施,從而有效地預(yù)防老年口腔衰弱伴衰弱的發(fā)生與發(fā)展。