HBeAg 陰性ALT 正常慢性乙型肝炎患者纖維化模型構建

王娟霞，孫新策，陳馨悅，魏世博，朱浩宇，連唐悠悠，杜雨峰

1.蘭州大學第二臨床醫(yī)學院，甘肅蘭州 730030；2.蘭州大學第二醫(yī)院感染性疾病科，甘肅蘭州 730030；3.蘭州大學公共衛(wèi)生學院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學研究所，甘肅蘭州 730000

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染可導致慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B, CHB），同時也增加了肝硬化及肝癌發(fā)生的風險[1]。多項研究證實，在HBeAg 陰性的慢性HBV 感染患者中，存在肝臟組織學異常的比例較高，且進展隱匿，通過某單一血清指標難以評估，臨床中往往需要通過肝組織活檢來準確評估肝臟病理學進展，以盡早確定抗病毒治療的指征，改善患者臨床結局[2-3]。近年來關于非侵入性評估指標的研究越來越多，但目前仍缺乏一種敏感度和特異性較高的預測纖維化的無創(chuàng)指標。本研究提出了基于血清學指標γ-谷氨酰轉肽酶（γ-glutamyl transpeptadase，GGT）+天冬氨酸氨基轉移酶（aspartate transaminase，AST）+凝血酶原時間（prothrombin time，PT）聯(lián)合的受試者操作特征（receiver operator characteristic curve，ROC）曲線下面積（area under the ROC curve，AUC）預測模型，可有效預測肝纖維化進展程度，具有較高的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012 年10 月至2021 年12 月于蘭州大學第二醫(yī)院進行肝活檢且乙型肝炎E 抗原（HBeAg）陰性ALT 正常的慢性HBV 感染患者679 例。納入標準：①依據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南（2019 年版）》HBsAg和（或）HBV DNA 陽性超過6 個月[4]；②ALT<40U/L，未接受干擾素或核苷(核苷酸)類似物抗病毒治療，肝臟穿刺術前3 個月內未接受過保肝等治療。排除標準：①合并除HBV 感染以外的其他病毒感染者；②肝硬化、肝惡性腫瘤、藥物性肝損傷、免疫性肝病、脂肪性肝病等者；③存在吸煙、飲酒史者（女性每周酒精消耗量>70g，男性>140g）；④存在高血壓、糖尿病等慢性病史及長期服藥史者。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)蘭州大學第二醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批（倫理審批號：2022A-067）。

1.2 肝組織活檢方法

術前排除禁忌證，選用16Gy 巴德活組織檢查針和穿刺槍，穿刺肝組織2～3 條，每條肝組織均不低于1.5cm，且要求包含6 個匯管區(qū)以上，予10%甲醛固定，送病理科。根據(jù)Scheuer 分級系統(tǒng)判斷病理結果，按照是否存在纖維化確定分組標準，即S<2 則定義為無明顯肝纖維化（n=348），S≥2 則定義為有肝纖維化（n=331）[5]。

1.3 儀器

身高測量采用SK-X80 電子測量儀（江蘇衡峰衡器有限公司），體質量測量采用RGZ-120 體重秤（江蘇遠燕醫(yī)療設備有限公司）；腹部超聲檢查采用EPIQ7 多普勒超聲診斷儀（美國菲利普公司）；血常規(guī)采用全自動血液分析儀XN9000 血細胞流水線（日本希森美康公司）；肝功能、血糖、血脂、UA等采用AU5800 全自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特有限公司）；常規(guī)止凝血采用HemoCELL 全自動凝血流水線（西班牙沃芬公司）。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 24.0、R 4.2.1 和MedCalc16.8.4 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析、列線圖及ROC 曲線的繪制。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M(Q1,Q3)]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料采用構成比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗。使用LASSO回歸進行自變量的篩選，使用限制性立方樣條函數(shù)判斷肝纖維化與生化指標間是否存在曲線關系，本研究中Pnonlinearity<0.1 則認為存在曲線關系。使用多因素Logistic 回歸構建預測模型。繪制ROC 曲線并計算AUC 用于評價模型的預測能力。使用DeLong檢驗比較不同ROC 曲線面積的大小。本研究還將構建的模型同γ-谷氨酰轉肽酶血小板比率（γ-glutamyl transpeptadase，GPR）、天冬氨酸氨基轉移酶血小板比率指數(shù)（aspartate aminotransferase to platelet ratio index，APRI）、FIB-4 指數(shù)（FIB-4）3 個指標的預測能力進行比較，所有分析均采用雙側檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較的單因素分析

679 例慢性HBV 感染患者中，觀察組為無明顯纖維化組348 例，對照組為纖維化組331 例。單因素分析顯示，ALT、AST、GGT、PT、PTA、INR、白蛋白是影響HBeAg 陰性ALT 正常的慢性HBV 感染患者肝組織S≥2 的危險因素（P<0.05），其余變量差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 影響HBeAg 陰性慢性HBV 感染者肝臟纖維化程度的單因素分析

2.2 LASSO 回歸變量的篩選及各變量與肝臟纖維化程度風險的關系

使用LASSO 回歸算法從臨床指標中選擇出3個具有非零系數(shù)的與顯著纖維化相關指標，分別為GGT、PT、AST。其中GGT 與纖維化的風險呈曲線關系（Pnonlinearity=0.002），見圖1。將GGT 按結局風險發(fā)生改變的節(jié)點進行劃分后，納入回歸模型，多因素結果顯示，當GGT 的濃度介于17～50U/L 間時，纖維化的風險隨GGT 濃度增加呈線性增加的趨勢（OR＝2.5，95%CI：1.8～3.5），GGT 濃度>50U/L后，隨著GGT 濃度增加，發(fā)生肝臟纖維化的風險無明顯改變。此外，凝血酶原時間（OR＝1.4，95%CI：1.1～1.6）與肝臟纖維化的風險呈正相關關系，而AST 與肝臟的纖維化的正相關關系在多因素回歸模型中變得不顯著，見表2、圖2。

圖1 GGT 與肝臟纖維化的劑量反應關系圖

圖2 肝臟纖維化程度預測模型的ROC 曲線

表2 單因素和多因素分析肝臟纖維化程度的影響因素

2.3 GGT、PT、AST 對肝臟纖維化程度的預測價值

ROC 曲線結果顯示，分別使用單因素分析中P<0.1 的11 個變量、GGT+PT+AST、GPR、APRI、FIB4 預測肝臟纖維化程度的AUC 分別是0.69、0.68、0.64、0.58 和 0.55，11 個變量的模型與GGT+PT+AST 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），GGT+PT+AST 的預測價值要顯著好于GPR、APRI、FIB4，見圖3、表3。

圖3 肝臟纖維化程度的列線圖

表3 受試者工作特征曲線面積的比較

3 討論

肝纖維化是影響CHB 患者預后和治療方案的重要因素，在缺乏肝組織學評估的情況下，預測肝臟病理狀態(tài)是慢性HBV 感染者臨床和基礎研究的一個熱點[6-7]。非侵入性預測纖維化指標替代肝活檢評估肝纖維化已呈明顯趨勢，開發(fā)預測肝臟纖維化程度的新模型也是預測肝臟病理狀態(tài)的新思路[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，48.7% 的HBeAg 陰性ALT 正常的HBV 感染者存在纖維化，采用LASSO 回歸法篩選變量，發(fā)現(xiàn)兩組患者的GGT、PT、AST 差異有統(tǒng)計學意義，兩組患者不同的臨床指標進一步反映肝纖維化進展的不同階段。在國內外相關的研究中，尚佳等[9]研究發(fā)現(xiàn)，ALT 正常CHB 患者超過半數(shù)存在明顯炎癥及纖維化，需要及時抗病毒治療。其中年齡、GGT、PT 及脾臟厚度可有助于綜合評估患者肝臟炎癥和纖維化狀態(tài)，但缺乏準確的預測模型。許紅梅等[10]研究表明，GGT、GPR 及HBeAg 與乙型肝炎患兒肝臟纖維化相關性好，聯(lián)合上述指標建立新的非侵入性診斷評分對慢性乙型肝炎兒童S0～S3期纖維化有一定診斷價值。鄭軍等[11]研究發(fā)現(xiàn)，包括GGT、PT、AST 在內的8 個指標均可用于預測肝臟纖維化的進展程度。本研究深入地揭示了GGT 與肝臟纖維化的風險并不成單純的線性關系，在GGT的濃度介于17～50U/L 間時，患者肝臟發(fā)生纖維化的風險隨GGT 濃度的增加呈線性增加的趨勢。當GGT濃度>50U/L 后，隨著GGT 濃度增加，患者發(fā)生肝臟纖維化的風險不再發(fā)生明顯改變，與 Mikolasevic等[12]的研究結果存在相似之處，其認為GGT 只與中度或晚期肝臟纖維化呈正相關，是重度纖維化的獨立預測因子，對于輕度肝臟纖維化患者，GGT 的預測價值并不顯著。

在既往研究中，APRI、FIB-4 已被證實在預測不同肝臟疾病導致的肝纖維化方面與肝活檢一樣有效，對臨床輔助診斷慢性病毒性肝炎、非酒精性脂肪性病、自身免疫性肝病纖維化級別有一定的參考價值[13-15]。世界衛(wèi)生組織推薦APRI 和FIB-4 作為CHB 患者的無創(chuàng)纖維化指標，但這2 個指標評估肝纖維化的特異性和敏感度目前仍存在爭議[16]。有研究發(fā)現(xiàn)，血清學無創(chuàng)診斷模型APRI、FIB4 只能在一定程度上代替肝活檢，只對無纖維化或有極重度纖維化的患者有診斷價值[17]。本研究結果顯示，GGT+PT+AST 預測模型、APRI、FIB4 預測肝臟纖維化程度的ROC 曲線下面積（AUC）分別為0.68、0.58 和0.55。相較于GGT+PT+AST 預測模型，APRI和FIB4 差異均有統(tǒng)計學意義（P均<0.001），因此本研究得出結論，在預測HBeAg 陰性ALT 正常慢性 HBV 感染患者肝臟纖維化進展程度時，GGT+PT+AST 的預測價值要顯著優(yōu)于 APRI 和FIB4，有更大的臨床應用價值。

GPR 在評估肝纖維化方面具有較好的相關性，可作為HBeAg 陰性且ALT 水平正常的慢性HBV 感染患者肝臟炎癥和纖維化的準確預測指標[18]。研究表明，評估纖維化比既往經(jīng)典模型APRI 和FIB-4 更有價值，可以排除更大比例的無肝硬化患者，有更好的穩(wěn)定性[19]。此外，與纖維彈性掃描儀測量相比，GPR 在慢性HBV 感染的患者中，能更好地預測顯著的肝纖維化和肝硬化[20]。在本研究中，首次構建的GGT+PT+AST 預測模型和GPR 預測肝臟纖維化程度的ROC 曲線下面積（AUC）分別為0.68 和0.64，提示GGT+PT+AST 預測模型的價值明顯優(yōu)于GPR。

本研究樣本量較大，采用LASSO 回歸篩選變量，單因素分析中P<0.1 的 11 個變量模型與GGT+PT+AST 預測模型比較無任何統(tǒng)計學差異（P>0.5），有效地簡化了HBeAg 陰性ALT 正常的CHB 患者肝臟纖維化預測模型的構建，并克服了自變量共線性問題，確保篩選出了靈敏的預測肝纖維化的新指標。

綜上所述，GGT+PT+AST 能有效預測HBeAg陰性ALT 正常的慢性HBV 感染者肝臟纖維化程度，并能及早確定啟動抗病毒治療的時機，避免該類患者進一步行肝活檢，為探索預測肝臟纖維化程度的新的無創(chuàng)指標提供理論依據(jù)，具有較高的臨床應用價值。本研究屬于單中心回顧性研究，可能影響結果的可靠性，未來仍需多中心、前瞻性、大樣本研究進一步驗證該模型預測HBeAg 陰性ALT 正常慢性HBV 感染患者肝臟纖維化的準確性。