圍術(shù)期閉環(huán)管理系統(tǒng)在手術(shù)室壓力性損傷管理中的效果

諸葛林敏 王弈英 吳朝暉 倪樂丹 吳潔

壓力性損傷（pressure injury，PI）是患者安全目標(biāo)所關(guān)注的內(nèi)容之一，在患者安全管理中起到了舉足輕重的作用［1］。手術(shù)室壓力性損傷是指患者處于特定的手術(shù)體位，在手術(shù)過程中無法改變體位緩解局部組織壓力，血液循環(huán)障礙而致的急性壓力性損傷，多發(fā)生在術(shù)后幾小時至幾天內(nèi)［2-3］。閉環(huán)管理（closed-loop management）是一種較為先進的管理方法，綜合了閉環(huán)系統(tǒng)、管理的封閉原理、管理控制、信息系統(tǒng)等組成部分，既關(guān)注于前瞻性控制，也注重事后分析，將結(jié)構(gòu)、過程與結(jié)果有機整合，形成閉合管理［4-5］。借用護理質(zhì)量管理信息化平臺，選取并監(jiān)測預(yù)防壓力性損傷管理中關(guān)鍵過程指標(biāo)對全院壓力性損傷高風(fēng)險患者進行安全管理，形成患者圍術(shù)期壓力性損傷檢測預(yù)防的閉環(huán)管理系統(tǒng)。在術(shù)前，手術(shù)室和病房護士共同參與、術(shù)中動態(tài)評估與預(yù)防、術(shù)后無縫隙的轉(zhuǎn)運與交接三個方面對患者手術(shù)室壓力性損傷的發(fā)生進行系統(tǒng)、整體、全程的檢測和管理，取得良好效果?，F(xiàn)報道如下。

2012-10-04倫敦 通過高級侍酒師（Advanced Sommelier，簡稱AS）的考試，同樣是首位獲此殊榮的中國人。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2019 年1～12 月本院手術(shù)室進行手術(shù)的所有患者為對照組，2020 年5～12 月使用圍術(shù)期壓力性損傷閉環(huán)管理系統(tǒng)后的所有手術(shù)患者為觀察組，統(tǒng)計手術(shù)總?cè)藬?shù)和手術(shù)室壓力性損傷發(fā)生人數(shù)，分析壓力性損傷發(fā)生原因及改進措施。

1.2 圍術(shù)期壓力性損傷質(zhì)管小組的成立 護理部為主要監(jiān)督方，以造口?？谱o士長為組長、各外科科室與手術(shù)室護士長為組員。各科室護士長對患者圍術(shù)期術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后壓力性損傷進行管理與質(zhì)控，對上報事件及會診請求進行及時處理。各組員通過信息化壓力性損傷閉環(huán)管理系統(tǒng)對責(zé)任科室進行指責(zé)劃分，明確工作范圍，在手術(shù)前后進行壓力性損傷發(fā)生情況的審核與反饋，建立在術(shù)中、術(shù)前、術(shù)后主動上報的規(guī)范，對瞞報、漏報建立相應(yīng)管控處理機制。小組組長每年對組員開展壓力性損傷相關(guān)理論知識培訓(xùn)，舉行至少兩次的全院壓力性損傷相關(guān)護理查房，加深組員及病區(qū)護士對壓力性損傷護理的認(rèn)識。組員對責(zé)任科室每月定期舉行科室自查，對病區(qū)護士進行壓力性損傷相關(guān)知識的學(xué)習(xí)及考核，監(jiān)督檢查系統(tǒng)匯報填寫情況。

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隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，外科手術(shù)的量也日益增多，復(fù)雜手術(shù)、特殊體位手術(shù)和高齡手術(shù)患者日益增多，圍術(shù)期急性壓力性損傷患者日益增多。有文獻報道，圍術(shù)期壓力性損傷的發(fā)生率受多種因素的影響，一般為1.3%～54.8%［6］。人體皮膚軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能會受到微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥及軟組織情況的影響，而手術(shù)全麻狀態(tài)下患者保持一種特殊體位不動，無法通過更換體位減輕受壓處壓力，加上術(shù)中特異性因素等，手術(shù)室成為急性壓力性損傷高發(fā)場合［7］。因此，對術(shù)中急性壓力性損傷的發(fā)生做出預(yù)測及預(yù)防顯得格為重要。近年來，較多學(xué)者做了關(guān)于急性壓力性損傷預(yù)測預(yù)防及管理的研究，多種方法都有一定的管理效果，但對于圍術(shù)期急性壓力性損傷的預(yù)防管理仍有待于進一步研究［8］。

1.4 圍術(shù)期壓力性損傷監(jiān)管與預(yù)警流程 （1）術(shù)前培訓(xùn)：病房、手術(shù)室及復(fù)蘇室護士壓力性損傷相關(guān)知識理論培訓(xùn)，定期組織典型病例共同討論，按季度定期組織考核。（2）病房管理：患者入院后立即判定是否已有壓力性損傷。對于無壓力性損傷患者：①8 h 內(nèi)應(yīng)用Braden 評分表完成風(fēng)險因素評估；②上報與預(yù)警（Braden 評分＜12 分難免壓力性損傷的高?；颊撸虎塾行ьA(yù)防措施；④健康宣教。對已有壓力性損傷患者：①事件上報；②評估等級；③相應(yīng)治療措施；④疑難病例會診。（3）病房-手術(shù)室交接：接送患者前，病房護士在電子病歷系統(tǒng)上填寫轉(zhuǎn)運交接表，包括年齡、身高、身體質(zhì)量基本信息及Braden 評分結(jié)果?；颊叩竭_手術(shù)室前，手術(shù)室護士核對患者信息，重新評估壓力性損傷風(fēng)險并與交接表核對。對評估結(jié)果不符患者：事件上報，反饋評估小組重新評估。（4）手術(shù)室管理：對評估符合或重新評估后無誤的患者：①手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師共同量化評估術(shù)中危險因素，包括麻醉方式、手術(shù)體位、術(shù)中外力施加、受力點皮膚區(qū)域等；②術(shù)中動態(tài)評估與預(yù)防：實時監(jiān)測患者皮膚情況，重點關(guān)注壓力性損傷高?；颊?；控制環(huán)境因素，減少壓力性損傷風(fēng)險，如室溫、患者體溫、床單及無菌單干燥平整、受壓皮膚襯墊及輔料保護等，保持皮膚清潔干燥；控制室內(nèi)恒溫，維持患者體溫正常；選擇合適體位，并使用適當(dāng)襯墊物或減壓輔料以分散皮膚壓力；③術(shù)中發(fā)現(xiàn)急性壓力性損傷：事件上報，損傷情況評估并緊急處理。④術(shù)后評估：記錄手術(shù)時間、出血量、皮膚受壓情況、Braden 評分，對術(shù)中發(fā)生壓力性損傷患者及時上報、記錄治療過程。（5）手術(shù)室病房交接：手術(shù)室與復(fù)蘇室護士共同評估患者術(shù)后壓力性損傷風(fēng)險及患者皮膚情況，核對無誤后交接，并在電子病歷系統(tǒng)記錄，填寫復(fù)蘇室與病區(qū)轉(zhuǎn)運交接單反饋病房護士。（6）病房接受反饋及管理：①患者到達病房后確認(rèn)皮膚情況，核對患者情況，對評估信息不對等的患者，應(yīng)聯(lián)系手術(shù)室、復(fù)蘇室三方再次共同評估，并事件上報。②對已出現(xiàn)手術(shù)室急性壓力性損傷患者：重點交接，及時上報并護理會診，記錄轉(zhuǎn)歸情況。③對術(shù)中未發(fā)生壓力性損傷患者：每日動態(tài)評估風(fēng)險并預(yù)警。④不同手術(shù)患者采取個性化預(yù)防及治療護理措施。

2 結(jié)果

2019 年1～12 月本院手術(shù)室進行手術(shù)臺數(shù)共46,599 例，術(shù)中發(fā)生壓力性損傷11 例，計算可得手術(shù)室壓力性損傷發(fā)生率為0.236‰。2020 年5～12 月使用新建立的圍術(shù)期壓力性損傷閉環(huán)管理系統(tǒng)，期間總手術(shù)臺數(shù)47,218 例，術(shù)中發(fā)生壓力性損傷7 例，手術(shù)室壓力性損傷發(fā)生率為0.148‰。2020 年與2019年手術(shù)室壓力性損傷發(fā)生率對比明顯下降，下降幅度37.7%。

3 討論

1.3 圍術(shù)期壓力性損傷閉環(huán)管理系統(tǒng)的建立 閉環(huán)系統(tǒng)分三個模塊。上報模塊分術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三部分，由組員和各病區(qū)護士及時上報風(fēng)險評估、預(yù)警處理、來源信息匯總、愈合情況、術(shù)中壓力性損傷發(fā)生反饋、會診申請等。動態(tài)管理模塊由各組員對上報信息進行分析核實，完成會診請求，對反饋的問題進行處理與改正。數(shù)據(jù)統(tǒng)計模塊對壓力性損傷來源、發(fā)生部位、處理情況、錯誤信息整改情況進行統(tǒng)計。

圍術(shù)期壓力性損傷管理是一個長期持續(xù)改良的過程，需要不斷提高防范意識與更新信息化系統(tǒng)來及時發(fā)現(xiàn)與管理圍術(shù)期壓力性損傷［9］。人員方面建立圍術(shù)期壓力性損傷質(zhì)量管控小組，明確在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護理過程中的工作規(guī)范、職責(zé)范圍，更好適應(yīng)信息化閉環(huán)管理系統(tǒng)的應(yīng)用。而用信息化管理系統(tǒng)代替紙質(zhì)化管理方式具有優(yōu)越性，能將管理流程清晰化，工作效率得到最大限度的提升。由信息科提供技術(shù)支持，構(gòu)建信息化壓力性損傷風(fēng)險評估閉環(huán)管理系統(tǒng)，與醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)對接，增強患者圍術(shù)期壓力性損傷風(fēng)險評估、觀察處理、監(jiān)控管理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計方面配套工作。該系統(tǒng)具有一定的先進性與科學(xué)性，能較好管理圍術(shù)期的壓力性損傷情況，降低圍術(shù)期的壓力性損傷發(fā)生率［10］。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)室壓力性損傷的發(fā)生率從0.236‰下降為0.148‰，下降幅度為37.7%，充分證明該管理模式的優(yōu)越性。

藥學(xué)服務(wù)在癌痛患者門診治療中的作用——設(shè)組對比癌痛咨詢與回訪指導(dǎo)的效果…………………… 龔曉英，劉睿娟，虞 勛，等（3·238）

閉環(huán)管理重視患者護理過程的連續(xù)性，強調(diào)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后預(yù)防工作的整體性以及病房和手術(shù)室交接工作的嚴(yán)謹(jǐn)性。護士全方位做好手術(shù)室壓力性損傷的預(yù)防作用，且工作內(nèi)容明確，責(zé)任清晰，有利于提高護士對工作的積極性和滿意度。閉環(huán)管理應(yīng)用于手術(shù)室也可以提高護士對壓力性損傷相關(guān)知識的認(rèn)識，針對高危壓力性損傷患者采取相應(yīng)預(yù)防措施，明確責(zé)任，有效降低手術(shù)室壓力性損傷發(fā)生率［11］。