妊娠“遇上”子宮肌瘤怎么辦

汪靜文

現(xiàn)階段，隨著“三孩”的開放、輔助生育技術的提高、產(chǎn)前檢查的重視以及超聲檢查技術的發(fā)展，妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)生率、診斷率也相應升高?！霸星鞍l(fā)現(xiàn)子宮肌瘤是否要處理”“妊娠合并肌瘤可能會出現(xiàn)哪些結局”等問題一直困擾著患者。因此，本文就妊娠和子宮肌瘤的臨床常見疑問進行解答。

懷孕前有子宮肌瘤是否要處理

這要看子宮肌瘤的大小和位置，以及有無癥狀。

一部分子宮肌瘤是導致不孕或反復流產(chǎn)的重要原因。例如黏膜下肌瘤長在宮腔里，會影響受精卵著床，容易引發(fā)不孕。即使懷孕了，也易引發(fā)孕早期流產(chǎn)。長在肌壁間的肌瘤如果過大（≥5 cm）或者突向?qū)m腔生長，會導致宮腔變形或內(nèi)膜供血不足，也易引發(fā)流產(chǎn)。

因此，有癥狀（腹痛、月經(jīng)量多，壓迫周圍臟器引起尿頻、便秘），或者改變宮腔及盆腔結構形態(tài)（影響受精卵著床、取卵）的肌瘤，需要在孕前處理，以提高妊娠率。而對小于5 cm且沒有癥狀的肌瘤，患者可以嘗試先懷孕。

手術剝除子宮肌瘤后多久可以受孕

子宮肌瘤剝除后的子宮稱為“瘢痕子宮”。通俗點講，就是子宮受過傷產(chǎn)生疤痕，這部分組織跟正常組織不一樣，伸縮性也沒有之前好。瘢痕子宮受孕后，隨著胎兒不斷生長，子宮也在不斷伸展以容納胎兒的大小。如果肌瘤剝除術后到受孕的時間短，子宮瘢痕修復得不牢固，有子宮破裂的風險，會導致孕婦出現(xiàn)大出血，甚至危及生命，而胎兒也有流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)的風險。

子宮肌瘤剝除后多久可以受孕呢

因肌瘤情況（數(shù)目、大小、部位）而異，一般是1～2年。如果肌瘤單發(fā)，位于子宮漿膜者子宮肌層損傷小，術后1年就可懷孕；如果肌瘤較大，或數(shù)目多，或肌瘤部位比較深，手術剝除時穿透宮腔致內(nèi)膜破損者，則要避孕2年。同樣，前次受孕為剖宮產(chǎn)的，也需要避孕2年。因此，肌瘤剝除術后具體的懷孕時間，應由手術醫(yī)生根據(jù)術中所見以及術后是否存在傷口感染等情況進行評估，并在受孕前進行檢查。

子宮肌瘤對妊娠、分娩有什么影響

懷孕早期，雌激素和孕激素水平明顯快速上升，子宮的血供明顯增加。因此，理論上肌瘤的增大也多數(shù)發(fā)生在早孕期。其中，大的子宮肌瘤（直徑＞5 cm）更容易增大，但也有大約50%～60%肌瘤的大小在妊娠期沒有明顯改變。

妊娠期：子宮肌瘤如果向子宮腔方向發(fā)展，可能會和胎兒搶血供、搶位置，導致自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎位異常、胎兒生長受限、前置胎盤。肌瘤本身在妊娠期有一種特殊的變性，稱為“紅色變性”，孕婦可出現(xiàn)反復發(fā)作性腹痛、發(fā)熱；而帶蒂的漿膜下肌瘤，亦有可能出現(xiàn)蒂扭轉(zhuǎn)引發(fā)腹痛。子宮肌瘤剝除術后的孕婦，在妊娠期間有子宮破裂的風險。

圍產(chǎn)期：子宮肌瘤可能影響子宮收縮，延長產(chǎn)程，增加難產(chǎn)及產(chǎn)后大出血概率；部分肌瘤因為位置關系阻礙胎兒下降，可能增加剖宮產(chǎn)率。

產(chǎn)褥期：肌瘤可導致子宮復舊不良、惡露淋漓不盡、產(chǎn)褥感染等情況。

子宮肌瘤在妊娠、分娩中，會產(chǎn)生很多不同的結局，但其并發(fā)癥發(fā)生率并不是想象那么高，所以妊娠合并子宮肌瘤沒有那么可怕，只要做好心理準備，積極監(jiān)測，對癥處理即可。

妊娠期子宮肌瘤要怎么處理

大部分不需要特殊處理。研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期子宮肌瘤剝除術不能改善預后，所以目前均不主張在妊娠期實施手術剝除治療。臨床上，妊娠合并子宮肌瘤需要定期做超聲檢查，處理原則以保守治療為主，積極處理并發(fā)癥。如出現(xiàn)妊娠期肌瘤紅色變性，一般多予以抗炎、保胎治療，腹痛癥狀可在7～14 d內(nèi)緩解。

生產(chǎn)時選擇剖宮產(chǎn)還是順產(chǎn)

妊娠合并子宮肌瘤并不是剖宮產(chǎn)手術指征，包括肌瘤剝除術后的瘢痕子宮者。究竟該采取哪種分娩方式，還要結合肌瘤數(shù)量、位置、深度，肌瘤與胎盤的關系，胎兒情況，母體是否有產(chǎn)科指征綜合判斷。

對于一些小的子宮肌瘤，如不影響產(chǎn)程進展，又無其他產(chǎn)科因素存在，可經(jīng)陰道分娩。試產(chǎn)過程中，需嚴密觀察產(chǎn)程進展、胎先露下降、胎方位變化，及時發(fā)現(xiàn)和糾正難產(chǎn)。

對于肌瘤位于宮頸或低于子宮下段，有可能阻塞產(chǎn)道；合并前置胎盤或者胎位異常，不能經(jīng)陰道分娩，可考慮剖宮產(chǎn)。當然，也有酌情放寬剖宮產(chǎn)指征的情況：（1）子宮肌瘤剝除術后1～2年內(nèi)妊娠者；（2）長期不育不孕，懷孕比較難得。

剖宮產(chǎn)是否可以同時處理子宮肌瘤

很多合并子宮肌瘤的孕婦總是想在剖宮產(chǎn)的同時將肌瘤一并剝除，這看似合理，實則不然。妊娠期子宮充血，剝除肌瘤很容易引發(fā)大出血，嚴重時可危及生命，甚至需要切除子宮。所以，通常醫(yī)生會建議在剖宮產(chǎn)術中不特殊處理子宮肌瘤，除非肌瘤位于剖宮產(chǎn)切口，影響手術操作。

產(chǎn)后還需要處理子宮肌瘤嗎

產(chǎn)后女性體內(nèi)的激素水平逐漸下降，理論上肌瘤也會相應縮小。在產(chǎn)后3～6個月進行復查時，大約有90%女性的肌瘤會比早孕期檢查時體積縮小，但也有10%女性的肌瘤依然增大。因此，產(chǎn)后仍需要定期婦科體檢，行B超監(jiān)測肌瘤變化，并注意有無腹痛、月經(jīng)量多、尿頻、便秘等癥狀，必要時仍需手術處理子宮肌瘤。

結束語

綜上所述，多數(shù)子宮肌瘤不需要孕前處理，只需要孕期動態(tài)觀察；子宮肌瘤不是剖宮產(chǎn)指征，只要符合陰道分娩的條件就可以自然分娩；剖宮產(chǎn)術中不建議同時行肌瘤剝除?；颊咴诋a(chǎn)后仍需要定期復查子宮肌瘤（每3～6月），根據(jù)肌瘤大小、有無癥狀決定是否處理。