垂體瘤術(shù)后內(nèi)分泌診療與隨訪

田莉

什么是垂體

垂體是人體的內(nèi)分泌腺體，位于鼻腔后上方、顱底中央及大腦底部，約豌豆大小。垂體可分為垂體前葉和垂體后葉，垂體前葉（腺垂體）主要分泌生長(zhǎng)激素、泌乳素、促甲狀腺激素、促腎上腺激素、卵泡刺激素、黃體生成素、促黑素，分別調(diào)節(jié)生長(zhǎng)發(fā)育、代謝、泌乳、甲狀腺、腎上腺、卵巢、睪丸、黑色素合成的功能；垂體后葉（神經(jīng)垂體）主要分泌抗利尿激素和催產(chǎn)素，減少腎臟排尿，升高血壓，促進(jìn)子宮收縮。

什么是垂體瘤

垂體瘤起源于腺垂體、神經(jīng)垂體以及胚胎期顱咽管囊殘余鱗狀上皮細(xì)胞的腫瘤，是神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)常見腫瘤之一，可表現(xiàn)出垂體瘤壓迫癥狀（如頭痛、視力減退等），以及激素分泌不足或分泌過多引起的相關(guān)癥狀。

垂體瘤根據(jù)大小，可分為大腺瘤（直徑大于1 cm）和微腺瘤（直徑小于1 cm）。根據(jù)腫瘤是否具分泌激素，可分為無功能性垂體瘤和有功能性垂體瘤。有功能性垂體瘤又可根據(jù)分泌激素的不同分為多種類型，如泌乳素瘤（PRL瘤）、生長(zhǎng)激素瘤（GH瘤）、促腎上腺皮質(zhì)激素瘤（ACTH瘤）、促甲狀腺激素瘤（TSH瘤）、黃體生成素/促卵泡刺激素瘤（LH/FSH瘤）等。

垂體瘤的診斷和治療

垂體瘤可通過臨床表現(xiàn)、病史采集、體格檢查，并結(jié)合內(nèi)分泌功能檢測(cè)和垂體影像學(xué)結(jié)果綜合判斷。有些特殊的激素檢測(cè)，需要根據(jù)激素分泌的節(jié)律性進(jìn)行不同時(shí)間點(diǎn)的采血，病情評(píng)估的目的不同，采血時(shí)間點(diǎn)也不同。在治療方面，主要依據(jù)腫瘤的大小、分泌激素的情況、是否存在周圍組織壓迫癥狀等制定個(gè)體化的治療方案，一般包括手術(shù)治療、放射治療及藥物治療。對(duì)沒有內(nèi)分泌功能且無壓迫癥狀的垂體瘤，也可定時(shí)隨訪觀察。

手術(shù)治療

垂體位的周圍圍繞著視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、下丘腦等重要的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，手術(shù)難度比較大。常見的手術(shù)切除途徑包括經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)，無法經(jīng)鼻蝶的會(huì)采用開顱手術(shù)切除，具體術(shù)式與瘤體的大小和毗鄰的組織結(jié)構(gòu)有關(guān)。手術(shù)時(shí)不僅要切除占位的腫瘤，還需盡可能保留垂體腺組織和垂體功能，避免出現(xiàn)垂體激素減退的相關(guān)癥狀。

放射治療

對(duì)于生殖細(xì)胞瘤等對(duì)放療更敏感的腫瘤，以及術(shù)后仍存在少部分殘留無法再次手術(shù)時(shí)，可以通過放射治療破壞殘余腫瘤組織，減少腫瘤復(fù)發(fā)。放療分為常規(guī)外照射、三維適形放療、立體定向放療。放療的起效時(shí)間較長(zhǎng)，不如手術(shù)立竿見影，但一次放療的療效維持時(shí)間大約在5～10年。放射治療后，期間需定期檢測(cè)內(nèi)分泌激素水平。

藥物治療

對(duì)于多數(shù)壓迫癥狀不明顯的泌乳素瘤、有手術(shù)禁忌證或暫時(shí)不適合手術(shù)治療，但激素分泌異常并伴有癥狀的，可使用藥物治療控制癥狀發(fā)展。為了提高手術(shù)治療效果，通常也會(huì)輔以藥物治療，常見的泌乳素瘤會(huì)使用多巴胺受體激動(dòng)劑，如溴隱亭；生長(zhǎng)激素瘤會(huì)使用生長(zhǎng)抑素類似物、多巴胺受體激動(dòng)劑或生長(zhǎng)激素受體拮抗劑，如蘭瑞肽、帕瑞肽。

垂體瘤術(shù)后隨訪管理

術(shù)后是否治愈、是否會(huì)復(fù)發(fā)、是否存在垂體功能減退、藥物治療效果如何等問題，恰恰關(guān)乎術(shù)后疾病控制效果和患者生活質(zhì)量的改善。若一旦影響生活質(zhì)量，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)才重視復(fù)診和用藥治療，往往會(huì)失去最佳治愈時(shí)機(jī)。無論是哪種治療方式，定期隨訪和復(fù)查都非常重要。通常需要在治療后的第1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行連續(xù)的隨訪復(fù)查，之后每一年隨訪復(fù)查即可?；颊呷绻胁贿m癥狀，應(yīng)隨時(shí)復(fù)查。有的患者雖然已經(jīng)全部切除占位腫瘤，也沒有臨床癥狀，但仍存在8～10年后復(fù)發(fā)的可能，而復(fù)診可以及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)征象。

復(fù)診通常要做以下檢查，包括垂體增強(qiáng)磁共振、垂體激素功能檢測(cè)、肝腎功、電解質(zhì)、尿常規(guī)、視力視野、骨密度、生長(zhǎng)激素葡萄糖抑制試驗(yàn)（GH術(shù)后）、人體成分分析、腰臀圍、體重、雙手握力測(cè)定、生命體征等，必要時(shí)行心臟超聲、腹部及婦科超聲檢查，可全面評(píng)估垂體激素功能和是否存在殘留或復(fù)發(fā)情況，以及是否有激素減退后的代謝綜合征等問題。每一次復(fù)診均需要經(jīng)過內(nèi)分泌科醫(yī)生和神經(jīng)外科醫(yī)生共同診治評(píng)估，如無異常，便可進(jìn)入下一個(gè)隨訪周期。

評(píng)價(jià)垂體功能狀態(tài)和并發(fā)癥控制情況，了解患者生活質(zhì)量也是非常重要的復(fù)診環(huán)節(jié)。為減少患者主觀癥狀的干擾，通常會(huì)使用客觀評(píng)價(jià)的量表和評(píng)估工具，常用的有垂體前葉功能減退癥生活滿意度問卷（QLS-H）、成人生長(zhǎng)激素缺乏癥生活質(zhì)量評(píng)分量表（QoL-AGHDA）、肢端肥大癥患者生活質(zhì)量量表（Acro-QoL）、肢端肥大癥癥狀問卷（PASQ）、肢端肥大癥病情評(píng)估工具（SAGIT）、肢端肥大癥活動(dòng)評(píng)估工具（ACRODAT）、生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表（SF-36）等。

垂體瘤術(shù)后垂體功能減退的替代治療

腎上腺皮質(zhì)功能減退

臨床表現(xiàn)缺乏特異性，如乏力、虛弱、食欲減退、惡心嘔吐、體重減輕、皮膚蒼白，低血壓（起床或者久蹲后站起來，出現(xiàn)頭暈、站立不穩(wěn)、四肢無力等）。檢查項(xiàng)目有皮質(zhì)醇激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、電解質(zhì)。治療藥物有醋酸潑尼松、氫化可的松。

甲狀腺功能減退

臨床表現(xiàn)有疲勞、怕冷、乏力，便秘、體重增加、心率緩慢、面色蒼白、眉發(fā)稀疏，表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、智力減退等。檢查項(xiàng)目是甲狀腺功能。治療藥物有左甲狀腺素鈉片（優(yōu)甲樂/雷替斯）。服藥注意事項(xiàng)：優(yōu)甲樂應(yīng)該在早餐前30 min～1 h，將1 d的劑量一次性用清水送服；需間隔1 h服用維生素或補(bǔ)品；需間隔2 h服用含鐵含鈣藥物或食物；需間隔4 h服用豆類奶類食物，避免影響吸收效果。

睪丸、卵巢功能減退

男性表現(xiàn)為性欲減退、無精子癥、第二性征退化男性乳房發(fā)育、肥胖等；女性表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)，性欲減退。檢查項(xiàng)目有性腺五項(xiàng)、睪丸/子宮卵巢超聲。男性治療藥物為十一酸睪酮、絨毛膜促性腺激素、尿促性腺激素；女性治療藥物為雌孕激素序貫治療（芬嗎通）。此外，在垂體功能有所保留的患者中，不論男女均可使用垂體激素泵補(bǔ)充性腺功能。

生長(zhǎng)及缺乏

兒童以生長(zhǎng)發(fā)育緩慢為主。成人表現(xiàn)為性功能損傷、記憶力下降，易疲乏、抑郁；發(fā)生代謝功能障礙；易患“三高”，冠心病等心血管疾病患病風(fēng)險(xiǎn)上升；運(yùn)動(dòng)能力降低，肌肉含量減少，骨骼脆弱，易引發(fā)骨折等。檢查項(xiàng)目有生長(zhǎng)激素、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1、生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)、血糖、血脂、體脂、骨密度、頸部血管超聲、骨齡片等。 治療藥物有重組人生長(zhǎng)激素（成人/兒童）。

垂體后葉激素缺乏（抗利尿激素缺乏）

臨床表現(xiàn)為煩渴、多飲、多尿，低滲透壓尿，持續(xù)低比重尿，夜尿次數(shù)增多，乏力等。每天尿量大于2500 mL，或者50 mL/kg/d，即可判斷抗利尿激素缺乏，也叫尿崩癥。檢查項(xiàng)目有電解質(zhì)、血滲透壓；尿液檢查：尿常規(guī)、尿滲透壓。治療藥物有醋酸去氨加壓素片（彌凝片），同時(shí)不要限制患者飲水。

激素替代治療的注意事項(xiàng)

激素替代治療原則：缺什么補(bǔ)什么、缺多少補(bǔ)多少。多數(shù)情況下，垂體功能減退不可逆，切勿隨意停藥，如需停藥請(qǐng)咨詢醫(yī)生。需要根據(jù)激素的檢查結(jié)果調(diào)整激素用量，服用激素為生理替代劑量，患者不要過度擔(dān)心不良反應(yīng)。