自體富血小板血漿對心臟瓣膜手術(shù)患者術(shù)后出血和預(yù)后的影響

劉曼曼 熊萬霞 丁明

1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院麻醉科（福建廈門 361000）；2復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科（上海 200032）

隨著人口老年化的進展，越來越多的老年患者需要進行瓣膜手術(shù)，而心臟手術(shù)后的出血可顯著增加病死率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［1-2］。研究［3］表明自體富血小板血漿（autologous platelet rich plasma，aPRP）可減少心臟手術(shù)后患者的術(shù)后出血。血液管理指南（patient blood management，PBM）［4］已建議將自體富血小板血漿分離術(shù)作為心臟手術(shù)中多模式血液保護的潛在方法。但目前國內(nèi)外關(guān)于使用PRP 是否可以減少術(shù)后出血改善臨床結(jié)局仍存在較大的爭議［5］。本回顧性研究旨在通過傾向性得分匹配控制術(shù)前混雜因素，觀察PRP 對心臟瓣膜手術(shù)患者術(shù)后出血和預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料 入選標準：（1）年齡18 ～ 80 歲，性別不限；（2）美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅱ-Ⅲ級；（3）術(shù)前血小板大于100 × 109/L。排除標準：（1）術(shù)前2周內(nèi)服用華法林等抗凝藥物或其他抗血小板藥物；（2）嚴重冠心病或心律失常病史，左室射血分數(shù)（EF） < 40%；（3）嚴重低氧血癥，吸空氣SpO2< 90%；（4）嚴重的肝腎功能不全。

1.2 研究方法 本研究是一項回顧性隊列研究，選取2018 年9 月至2023 年1 月期間在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院體外循環(huán)下行心臟瓣膜手術(shù)的患者；已獲得復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院倫理委員會批準（批準號：B2023-040）并在中國臨床試驗中心進行注冊（ChiCTR2300071798）。

根據(jù)術(shù)前是否進行PRP收集，本研究分為兩組：A組為對照組（未行PRP），B組為研究組（行PRP）?；颊呷胧液?，吸氧心電監(jiān)護下行右頸內(nèi)靜脈和橈動脈穿刺置管。麻醉誘導(dǎo)策略如下：靶控輸注丙泊酚（效應(yīng)室濃度設(shè)置為2 μg/mL），舒芬太尼0.5 ～ 1 μg/kg，羅庫溴銨0.5 ～ 1 mg/kg，氣管插管后行機械通氣，術(shù)中維持舒芬太尼0.5 ～ 1 μg/（kg·h），丙泊酚靶控濃度2 μg/mL，按需追加羅庫溴銨。

PRP 采集措施：在氣管插管后和體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）肝素化（肝素量=體質(zhì)量×3 mg/kg）前，所有的患者均使用Haemonetics Coration （型號CSE-E-XX）血液回收機，安裝PRP耗材選擇血細胞分離模式并使用枸櫞酸鈉保存液預(yù)充管道抗凝，速度80 ～ 100 滴/min；通過手控方法經(jīng)頸內(nèi)靜脈進行血小板采集，血流速度50 ～100 mL/min。依次采集貧血小板血漿（PPP）、富血小板血漿（PRP）和紅細胞（RBCs）。所有采集的患者參考遵循預(yù)計采集血容量（mL）=（術(shù)前Hct-擬稀釋Hct）÷（術(shù)前Hct+擬稀釋Hct）×2×EBV 的計算公式，其中擬稀釋Hct ≥ 30%，Hb ≥ 100 g/L，EBV為全身循環(huán)血容量（男性設(shè)定為70 mL/kg，女性設(shè)定為65 mL/kg）［6］。血小板采集分離過程嚴格遵守無菌原則。自體血在任何需要時回輸，采集中丟失的血容量用等量的羥乙基淀粉補充，必要時使用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定。PRP 保存：PRP以60 次/min 震蕩保存，貧血小板血漿和自體血置于22 ～ 24 °C 恒溫箱中備用［7］。魚精蛋白（魚精蛋白量=體質(zhì)量 × 4.5 mg/kg）拮抗肝素后將PRP 進行回輸。流程見圖1。

圖1 血小板回收流程Fig.1 Platelet recovery process

1.3 圍術(shù)期數(shù)據(jù) 術(shù)前基線資料：性別、年齡、BMI、術(shù)前合并疾病（高血壓、糖尿病、冠心病、心律失常等）和ASA 分級、NYHA 分級、術(shù)前凝血功能檢查、CPB 時間、術(shù)中出血量、涉及瓣膜、手術(shù)方式等。主要研究指標：術(shù)后D0、D1、D2 的心包縱膈引流量。次要研究指標：機械通氣時間、縱膈引流管留置時間、ICU 停留時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后凝血功能；患者總體不良事件發(fā)生率（感染、術(shù)后因出血導(dǎo)致的二次手術(shù)、腦梗、肝腎功能衰竭等）。

停止機械通氣標準：（1）導(dǎo)致機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或者去除；（2）對比術(shù)前氧合指數(shù)> 150 ～200 mmHg；（3）血流動力學(xué)穩(wěn)定；（4）通過自主呼吸試驗（spontaneous breathing trial，SBT）。心包縱膈引流管拔除標準：（1）患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定；（2）引流量< 50 mL/24 h，且引流液顏色逐漸轉(zhuǎn)為淡紅色和黃色。出ICU 標準：（1）患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定；（2）患者不能從繼續(xù)加強監(jiān)護治療中獲益［8］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計分析采用SPSS 25 軟件，本研究采用傾向性得分匹配按照1∶1 進行匹配控制術(shù)前混雜因素，卡鉗值設(shè)為0.05。匹配因素：術(shù)前基線資料（圖2），對匹配成功的病例進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差或M（P25，P75）表示；正態(tài)分布計量資料的組間比較采用t檢驗，非正態(tài)計量資料的組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗；住院期間不良事件發(fā)生率采用Kaplan-Meier 分析。以P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖2 數(shù)據(jù)分析流程Fig.2 Data analysis process

2 結(jié)果

2.1 基線情況 本研究共納入183 例心臟瓣膜手術(shù)患者，其中A 組患者107 例，B 組患者76 例；根據(jù)上述匹配因素傾向性得分匹配A 組和B 組共匹配病例60 對（共120 例），傾向性得分匹配前兩組手術(shù)方式差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05），患者匹配前后的基線情況見表1。

表1 匹配前和匹配后的基線數(shù)據(jù)Tab.1 Baseline covariates before matching and after matching例（%）

2.2 術(shù)后心包縱膈引流量 傾向性得分匹配后，與A 組相比，B 組患者D2 引流量均顯著減少（P<0.05，表2）；而術(shù)后D0、D1 的心包縱膈引流量兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05），見表2。

表2 術(shù)后心包縱膈引流量Tab.2 Postoperative mediastinal diversion of pericardium±s，mL

表2 術(shù)后心包縱膈引流量Tab.2 Postoperative mediastinal diversion of pericardium±s，mL

時間t值P值t值P值D0 D1 D2匹配前A組（n = 107）435.17 ± 358.97 298.02 ± 183.82 233.44 ± 242.79 B組（n = 76）432.50 ± 268.41 300.91 ± 223.29 141.08 ± 104.07 0.06-0.10 3.12 0.25 0.61 0.03匹配后A組（n = 60）501.75 ± 407.93 301.02 ± 194.37 218.39 ± 160.39 B組（n = 60）415.83 ± 258.91 282.07 ± 156.99 132.42 ± 84.11 1.38 0.59 3.68 0.13 0.78 0.00

2.3 術(shù)后ICU 和住院期間的觀察指標 傾向性得分匹配后，與A 組相比，B 組術(shù)后機械通氣時間、ICU 停留時間和心包縱膈引流管留置時間顯著縮短（P< 0.05），兩組術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05），見表3。

表3 術(shù)后ICU 和住院期間的觀察指標Tab.3 Outcomes of postoperative ICU and hospitalization±s，d

表3 術(shù)后ICU 和住院期間的觀察指標Tab.3 Outcomes of postoperative ICU and hospitalization±s，d

項目匹配前A組（n = 107）2.50 ± 2.06 8.59 ± 4.94 4.49 ± 5.89 12.46 ± 6.30 t值P值t值P值機械通氣時間心包縱膈引流管留置時間ICU停留時間術(shù)后住院時間B組（n = 76）2.12 ± 1.49 6.09 ± 3.73 3.72 ± 4.70 11.55 ± 7.90 1.36 3.71 0.94 0.86 0.16 0.01 0.25 0.86匹配后A組（n = 60）2.70 ± 2.47 9.23 ± 5.05 4.97 ± 6.26 12.00 ± 5.68 B組（n = 60）1.88 ± 0.99 5.72 ± 1.85 3.07 ± 2.01 11.93 ± 8.65 2.38 5.07 2.24 0.05 0.02 0.00 0.01 0.41

2.4 術(shù)后D0、D1、D2 的凝血功能 傾向性得分匹配后，兩組術(shù)后對應(yīng)D0、D1、D2 的凝血酶原時間、血小板計數(shù)、激活全血凝固時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05），見表4。

表4 匹配前和匹配后的主要研究指標和次要研究指標Tab.4 Primary and secondary outcomes before and after matching ±s

表4 匹配前和匹配后的主要研究指標和次要研究指標Tab.4 Primary and secondary outcomes before and after matching ±s

項目匹配前A組（n = 107）B組（n = 76）t值P值匹配后A組（n = 60）B組（n = 60）t值P值手術(shù)當天D0凝血酶原時間（s）國際標準化比值血小板（×109/L）14.97 ± 1.55 1.33 ± 0.15 112.96 ± 43.09 14.83 ± 1.41 1.32 ± 0.13 114.92 ± 53.27 0.62 0.37-0.27 0.66 0.51 0.84 14.95 ± 1.5 1.33 ± 0.14 104.4 ± 39.69 14.8 ± 1.37 1.32 ± 0.13 113.2 ± 34.46 0.56 0.18-1.30 0.73 0.57 0.31術(shù)后第一天D1凝血酶原時間（s）國際標準化比值血小板（×109/L）13.85 ± 1.4 1.22 ± 0.14 118.24 ± 49.25 13.67 ± 1.96 1.21 ± 0.18 117.68 ± 65.01 0.75 0.61 0.07 0.97 0.90 0.96 14.03 ± 1.25 1.24 ± 0.12 108.13 ± 45.95 13.51 ± 1.14 1.2 ± 0.11 115.6 ± 37.27 2.40 2.02-0.98 0.22 0.45 0.07術(shù)后第二天D2 0.98 0.90 0.48凝血酶原時間（s）國際標準化比值血小板（×109/L）14.6 ± 1.52 1.3 ± 0.15 106.47 ± 46.72 14.54 ± 2.89 1.29 ± 0.29 102.64 ± 55.68 0.18 0.07 0.50 0.02 0.02 0.98 14.69 ± 1.63 1.3 ± 0.16 97.57 ± 42.14 14.2 ± 1.56 1.26 ± 0.15 101.6 ± 41.19 1.69 1.59-0.53

2.5 住院期間不良事件的Kaplan?Meier 分析 對匹配后的數(shù)據(jù)進行分析，A 組有14 例（23%）發(fā)生術(shù)后不良反應(yīng)（傷口感染、二次手術(shù)、腦梗、肝腎功能衰竭），B 組有5 例（8.3%），Kaplan-Meier 分析顯示，PRP 可降低患者總體術(shù)后不良事件發(fā)生率，見圖3。

圖3 術(shù)后住院期間的并發(fā)癥Kaplan-Meier 分析Fig.3 Kaplan Meier analysis of complications during postop‐erative hospitalization

3 討論

本研究采用傾向性得分匹配的統(tǒng)計方法使術(shù)前基線兩組之間基本達到平衡，從而增加結(jié)論的準確性［9］。通過對擇期行心臟瓣膜手術(shù)的患者分析發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用自體富血小板血漿可明顯減少術(shù)后第2 天縱膈引流量，并顯著縮短術(shù)后機械通氣時間、ICU 停留時間和心包縱膈引流管的留置時間，以及減少術(shù)后總體不良事件發(fā)生率。

心臟外科術(shù)后出血的原因是多因素的，其中最重要的原因是內(nèi)皮損傷和纖維蛋白亢進導(dǎo)致的凝血酶生成和血小板功能障礙［10］。目前關(guān)于PRP使用的最佳目標人群，采集方式以及對術(shù)后出血和臨床轉(zhuǎn)歸的影響存在爭議［5］。一些研究顯示術(shù)前行PRP 可減少術(shù)后出血和異體血輸注量，進而改善心臟手術(shù)后患者的臨床結(jié)局。然而NICHOLAS等［11］研究顯示盡管未減少術(shù)后縱膈引流量，但減少圍術(shù)期輸血并改善了臨床結(jié)局。因此，研究者認為從PRP 獲益的原因是研究人群是術(shù)前病情穩(wěn)定的低風險的手術(shù)患者。SHORE-LESSERSON 等［12］一項前瞻性研究顯示，在二次開胸的心臟患者中PRP并不能減少術(shù)后異體血輸注和術(shù)后出血，可能的原因是再次開胸的患者心肌儲備功能已嚴重受損，而自體血小板采集的過程中可能發(fā)生低血壓和血小板激活后釋放的白三烯和補體活化，加重微循環(huán)障礙和冠脈缺血，導(dǎo)致術(shù)后低心排并加重患者心力衰竭。然而也有研究者提出相比低風險的心臟手術(shù)患者，體外循環(huán)時間長、手術(shù)方式復(fù)雜的心臟手術(shù)，高風險手術(shù)患者血小板的激活和破壞更嚴重，這類患者應(yīng)用PRP 更有價值和意義［13］。另一方面，PRP的實施時機也對其臨床有效性具有一定的影響。HONDA 等［14］研究顯示，在肝素化早期進行自體血小板分離采集是安全且高效的，不干擾手術(shù)進程且避免了采集過程中低血壓的風險。然而在體外循環(huán)結(jié)束時輸注含肝素的富血小板血漿是否增加外科止血困難和術(shù)后出血風險，目前仍存在爭議［15］。我們觀察了術(shù)后3 d 的縱膈引流量，第2 天的縱膈引流量明顯減少。我們推測實施PRP 血小板保護作用可能與術(shù)后引流量的減少存在相關(guān)性?？赡艿臋C制是PRP 中高濃度的血小板、生長因子和細胞因子（TGF-β、VEGF）等介導(dǎo)了心臟損傷早期細胞的修復(fù)和再生［16-17］；另一方面血小板發(fā)揮了抗炎作用減少蛋白消耗，維持足夠的血漿膠體滲透壓減少胸腔滲出，因此縮短了機械通氣的時間、心包縱膈引流管的留置時間。動物實驗結(jié)果［10，18］表明，富血小板血漿通過降低C 反應(yīng)蛋白和炎癥因子（IL-1β、IL-6 和TNF-α）以及EGF mRNA 水平的表達來促進再上皮化率、減少傷口的感染并促進愈合。由此可見，研究的樣本量、目標人群、以及血小板采集時機的差異導(dǎo)致不同研究結(jié)果之間的矛盾。

本研究還存在一些局限性。首先，未對采集的血小板進行功能評估，也未量化血小板在體外循環(huán)中的激活和損失程度；其次，為了更好地平衡術(shù)前基線水平，采用傾向性匹配的統(tǒng)計方法造成樣本量的損失。另外，在臨床實踐中，不同醫(yī)生對于異體輸血的標準存在主觀性，輸血不足和輸血過量都會影響關(guān)于異體輸血量的評價。因此，本研究未將異體輸血量作為主要觀察指標。

盡管富血小板血漿技術(shù)目前仍存在一些爭議，但通過嚴格篩選適應(yīng)證患者、采集過程維持維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、合理安排PRP 采集時間以及監(jiān)測凝血功能等措施，可以顯著提高PRP 技術(shù)的安全性和有效性。

【Aurthor contributions】LIU Manman assisted in data collection，and drafted them revised the manuscript，and approved the final version.XIONG Wanxia contributed to the acquisition of data and revising the manuscript，and approving the final version.DING Ming contributed to the design，data analysis and interpretation，and manuscript writing.