鞘內(nèi)布比卡因持續(xù)輸注治療難治性癌痛1 例*

錢旭雯 楊 陽 樊碧發(fā) 王 穩(wěn)△

（1 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院麻醉科，北京 100078；2 中日友好醫(yī)院疼痛科，北京 100029）

疼痛是癌癥病人最常見的癥狀之一。研究顯示，40%癌癥病人伴有中重度疼痛[1]。癌痛可導致病人無法耐受相關的抗腫瘤治療[2]，故癌痛治療至關重要。鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng) (implantable drug delivery system, IDDS) 用于癌痛治療的有效性和安全性已被多個研究證實[3,4]。多學科鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛專家小組 (polyanalgesic consensus conference, PACC) 推薦根據(jù)癌痛產(chǎn)生的機制來選擇鞘內(nèi)用藥，如推薦嗎啡作為癌癥相關傷害感受性疼痛的一線鞘內(nèi)用藥，推薦阿片類藥聯(lián)合局部麻醉藥為癌癥相關神經(jīng)病理性疼痛一線復合用藥[5]，而布比卡因已成為全球鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛一線局部麻醉藥的金標準[6]。對于鞘內(nèi)單純用布比卡因治療癌癥相關神經(jīng)病理性疼痛，國內(nèi)外文獻相關研究較少。中日友好醫(yī)院疼痛科對1 例使用大劑量阿片類藥物的癌痛病人實施了IDDS，鞘內(nèi)用藥為單純布比卡因，療效較為滿意，現(xiàn)報告如下。

1.一般資料

病例：女性，44 歲，因“發(fā)現(xiàn)直腸惡性腫瘤2年，肛周疼痛1 年余”于2023-01-13 入院。病人2年前于外院確診直腸癌，先行新輔助放化療，后于2021-06 行直腸/直腸乙狀結腸（低位前切除）術，術后肛門呈造瘺狀態(tài)。后因發(fā)現(xiàn)肝、肺轉移，分別于2021-10 行肝轉移癌切除術、2022-01 至2022-04 間斷行肝介入治療。此次入院前(2023-01-05)胸腹部CT 提示雙肺多發(fā)轉移、肝轉移。

病人1年前因直腸、骶前腫瘤復發(fā)出現(xiàn)肛門疼痛，呈持續(xù)性墜痛，不伴有腹痛、惡心嘔吐等，常夜間痛醒，嚴重影響睡眠，需口服阿片類藥物控制，曾口服鹽酸羥考酮緩釋片（奧施康定）最大劑量220 mg，每12 小時1 次，但因出現(xiàn)排尿困難，改為外用芬太尼透皮貼劑（8.4 mg/貼），后者增量迅速，當前用至14 貼，每48 小時換1 次，同時口服普瑞巴林75 mg，每日2 次。由于病情進展和病人不能耐受排尿困難等不良反應，故外用芬太尼透皮貼劑鎮(zhèn)痛方案已6 個月。在此方案背景下，爆發(fā)痛每日5～6 次，病人自行家中臨時口服氨酚羥考酮片（泰勒寧）1 片，但鎮(zhèn)痛效果欠佳，靜息時視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS) 評分4，爆發(fā)痛發(fā)作時VAS 評分7～8。自發(fā)病以來，飲食少，小便困難，既往無基礎疾病史。病人和家屬為進一步鎮(zhèn)痛，訴求入院行IDDS 治療。

入院后鎮(zhèn)痛方案暫同入院前，出現(xiàn)爆發(fā)痛時給予氫嗎啡酮4 mg 肌肉注射。入院后擬行鞘內(nèi)鹽酸布比卡因（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31022839）測試，考慮此病人阿片藥物用量過大，突然停藥可能會造成反跳現(xiàn)象或疼痛加重，故在試驗前未停用阿片類藥物。經(jīng)L4～5間隙穿刺單次鞘內(nèi)給予布比卡因1.875 mg（1 支布比卡因規(guī)格為37.5 mg、5 ml，濃度為7.5 mg/ml）。根據(jù)2012 年PACC 專家共識[7]建議鞘內(nèi)藥物測試劑量推薦布比卡因在0.5～2.5 mg 之間，將1 支布比卡因溶入0.9%氯化鈉注射液配制10 ml，抽取1 ml 布比卡因測試。病人自覺疼痛緩解> 50%并維持3 小時，且測試期間無排尿困難等明顯不良反應，評估無其他手術禁忌證，于入院第4 天在局部麻醉+強化下行IDDS 植入術，術中選擇L2～3棘突間隙旁正中入路穿刺，向尾側置入導管并在C 形臂X 線下確認導管尖端位于S1椎體，泵內(nèi)藥物為布比卡因 37.5 mg×8 支，共40 ml，濃度7.5 mg/ml，鞘內(nèi)布比卡因初始劑量為每日8 mg。

術后當晚鎮(zhèn)痛方案為聯(lián)合用藥，包括鞘內(nèi)每日8 mg 布比卡因、外用11 貼芬太尼透皮貼劑和口服75 mg 普瑞巴林，每日2 次，隨后逐漸減少芬太尼透皮貼劑（約每周減1 貼）用量，與此同時根據(jù)病人疼痛VAS 評分情況逐漸調(diào)整IDDS 參數(shù)，術后7天調(diào)至泵內(nèi)布比卡因劑量為每日9 mg，外用芬太尼透皮貼劑10 貼，每2 日1 次，病人訴肛門基本不痛，僅有下墜感。術后2 周病人再次入院調(diào)泵，肛門部位疼痛明顯緩解，出現(xiàn)右下肢疼痛，泵內(nèi)布比卡因劑量調(diào)至為每日12 mg，外用芬太尼透皮貼劑9 貼，每2 日1 次。術后1 個月泵內(nèi)布比卡因劑量調(diào)整至每日13.8 mg，外用芬太尼透皮貼劑7 貼，每2 日1 次，病人對鎮(zhèn)痛效果較為滿意，靜息時VAS 評分1～2，爆發(fā)痛發(fā)作時VAS 評分4～5，繼續(xù)維持該劑量。在術后整個轉換藥物過程中，病人無明顯排尿困難、下肢無力、惡心嘔吐、嗜睡等不良反應。

2.討論

目前，阿片類藥物仍是治療癌痛的重要手段。然而，大劑量口服或外用阿片類藥物容易發(fā)生許多不良反應（如便秘、惡心嘔吐等），其中阿片耐受是導致病人口服或外用鎮(zhèn)痛效果不佳的主要原因之一。近年來，PACC 專家共識推薦IDDS 作為難治性癌痛的首選治療方案之一。

根據(jù)發(fā)生機制將癌痛分為癌癥相關傷害感受性疼痛、癌癥相關神經(jīng)病理性疼痛以及癌癥相關混合性疼痛。腫瘤相關神經(jīng)病理性疼痛是由腫瘤浸潤直接引起的神經(jīng)病理性疼痛綜合征，40%的慢性癌痛病人有此類綜合征。有報道指出不同的疼痛原因應選用不同的鞘內(nèi)藥物，并推薦阿片類藥聯(lián)合局部麻醉藥為癌癥相關神經(jīng)病理性疼痛的一線復合藥物[8,9]。

臨床上通常將嗎啡口服量每日超過300 mg為大劑量，超過600 mg 為超大劑量[10]。而本例病人自出現(xiàn)疼痛以來，曾口服奧施康定最大劑量至220 mg,每12 小時1 次，但因出現(xiàn)排尿困難，改為外用芬太尼透皮貼劑，最大用量為8.4 mg×14 貼，每2 日1 次，根據(jù)不同藥物的近似等效鎮(zhèn)痛劑量轉換，該病人日口服嗎啡當量至少為1400 mg。此外，因本例病人直腸癌伴肝、肺轉移診斷明確，后期因直腸、骶前腫瘤復發(fā)出現(xiàn)的肛周疼痛，主要考慮為癌癥相關神經(jīng)病理性疼痛，阿片類藥物最常用于癌痛病人，但其對癌癥相關神經(jīng)病理性疼痛的療效不理想，故此次入院行IDDS 植入術，鞘內(nèi)使用單純布比卡因鎮(zhèn)痛。本例病人先給予鞘內(nèi)單純布比卡因，因為單純布比卡因方便調(diào)整用藥且病人生存期有限，當前單純使用布比卡因鎮(zhèn)痛效果較理想，目前病人無下肢肌力等問題。若后期布比卡因用量大且影響下肢肌力，可考慮鞘內(nèi)聯(lián)合輸注阿片類藥和局部麻醉藥。

根據(jù)PACC 共識推薦的鞘內(nèi)藥物劑量及測試劑量方案，測試期間鞘內(nèi)布比卡因單次注射1.875 mg，病人疼痛緩解，VAS 評分1～2，且維持3 小時，因此預估鞘內(nèi)布比卡因每日16 mg。研究表明，布比卡因可接受的起始劑量范圍為每日1～8 mg[11]，故本例病人植入IDDS 后布比卡因初始劑量設置為每日8 mg。術后逐漸減少病人外用芬太尼透皮貼劑（約每周減少1 貼），并根據(jù)病人的疼痛反應增加鞘內(nèi)布比卡因的劑量，最終經(jīng)過3 個月的觀察和調(diào)藥，病人目前鎮(zhèn)痛方案為鞘內(nèi)每日14 mg 布比卡因和外用3 貼芬太尼透皮貼劑（8.4 mg/貼）。病人自覺鎮(zhèn)痛效果較為滿意，靜息時VAS 評分1，爆發(fā)痛發(fā)作時VAS 評分3～4。術后至今病人總體生活質(zhì)量改善較為滿意，且無明顯排尿困難、下肢無力、皮膚瘙癢、惡心、嗜睡等不良反應。

IDDS鞘內(nèi)單純輸注布比卡因可有效控制癌痛，為難治性癌痛治療手段的選擇提供了一定參考，然因截至投稿時距該病人術后僅3 月余，故其長期應用IDDS 的效果及不良反應尚需進一步隨訪。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。