超聲引導(dǎo)下針刀聯(lián)合神經(jīng)根阻滯治療神經(jīng)根型頸椎病的療效觀察*

杜 薇 丁 宇△ 劉 峰 李土勝 李 雯 任 賀 鐘毓賢 付本升 崔洪鵬△

（解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心1 中醫(yī)醫(yī)學(xué)部骨傷科；2 中醫(yī)醫(yī)學(xué)部康復(fù)醫(yī)學(xué)科；3 超聲診斷科，北京 100048）

神經(jīng)根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy, CSR)是指頸神經(jīng)根受壓或刺激而引起的頸肩背部疼痛、上肢及手指的疼痛或運(yùn)動(dòng)感覺異常的臨床疾病，是頸椎病中常見的一種類型，其發(fā)病率約占頸椎病病人的60%～70%[1,2]。臨床上該病起病急、癥狀重，嚴(yán)重影響病人日常生活質(zhì)量，因此探究CSR 安全有效的治療方法具有重要的社會(huì)意義。

目前CSR 的保守治療主要以藥物、按摩、理療、牽引等治療方法為主，主要目的是緩解疼痛及改善功能[3]。對(duì)于保守治療效果不佳的病人采用微創(chuàng)介入治療是目前臨床上廣泛認(rèn)可的治療方式[4]。其中神經(jīng)阻滯及針刀療法是臨床常用于治療CSR 的方法，神經(jīng)阻滯是將消炎鎮(zhèn)痛藥物注射至神經(jīng)根周圍，可以減輕神經(jīng)根的炎癥反應(yīng)和水腫，針刀療法是對(duì)病變組織進(jìn)行松解粘連、改善循環(huán)、解除神經(jīng)根卡壓，從而達(dá)到緩解疼痛的目的。但臨床上以上治療方法多在盲視下操作，影響治療效果且存在安全隱患[5,6]。本研究應(yīng)用超聲引導(dǎo)下針刀松解聯(lián)合神經(jīng)根阻滯技術(shù)針對(duì)病變靶神經(jīng)進(jìn)行可視化治療，結(jié)合了現(xiàn)代介入治療和傳統(tǒng)中醫(yī)針刀兩方面優(yōu)點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了CSR 精準(zhǔn)定位、精細(xì)治療的目的，同時(shí)取得了滿意的臨床療效。

方 法

1.一般資料

本研究通過解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心倫理委員會(huì)審核（倫理批號(hào)HZXJY-PJ-2020-33），選擇自2020 年3 月至2021 年9 月中醫(yī)醫(yī)學(xué)部骨傷科就診的69 例CSR 病人。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①表現(xiàn)為頸肩部及單側(cè)上肢疼痛和/或麻木癥狀，疼痛和/或麻木范圍癥狀與影像學(xué)顯示的受累節(jié)段相符；②經(jīng)藥物、理療等治療至少1 個(gè)月癥狀不緩解；③年齡在18～70 歲之間；④依從性強(qiáng)，自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或感染性疾?。虎谟凶刁w結(jié)核、腫瘤或頸椎發(fā)育畸形；③有精神類疾病；④依從性差，不能配合治療。

將入組病人采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，其中觀察組37 例，對(duì)照組32 例，觀察組接受超聲引導(dǎo)下針刀松解聯(lián)合神經(jīng)根阻滯治療，對(duì)照組接受常規(guī)針刀聯(lián)合神經(jīng)根阻滯治療。觀察組男性19 例，女性18 例；年齡32～66 (46.4±10.2) 歲；病程15～36 (22.8±4.8) 月；C4～5節(jié)段7 例，C5～6節(jié)段16 例，C6～7節(jié)段14 例；左側(cè)18 例，右側(cè)19例。對(duì)照組男性18 例，女性14 例；年齡32～64(48.9±9.8)歲；病程12～35 (22.7±4.7)月；C4～5節(jié)段5 例，C5～6節(jié)段14 例，C6～7節(jié)段13 例；左側(cè)15 例，右側(cè)17 例。兩組病人治療前年齡、性別、責(zé)任節(jié)段、病程、側(cè)別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，見表1）。

表1 兩組CSR 病人治療前一般資料比較

表1 兩組CSR 病人治療前一般資料比較

組別 年齡（歲）性別（男/女）責(zé)任節(jié)段 [例(%)] 病程（月）側(cè)別（左/右）C4～5 C5～6 C6～7對(duì)照組(n = 32) 48.9±9.8 18/14 5 (15.63) 14 (43.75) 13 (40.63) 22.7±4.7 15/17觀察組(n = 37) 46.4±10.2 19/18 7 (18.92) 16 (43.24) 14 (37.84) 22.8±4.8 18/19 t/X 2 t = 1.007 X 2 = 0.166 X 2 = 0.142 t = 0.126 X 2 = 0.022 P 0.317 0.684 0.931 0.900 0.883

2.治療方法

（1）觀察組：采用超聲引導(dǎo)下針刀松解聯(lián)合神經(jīng)根阻滯治療。根據(jù)病人癥狀體征及輔助檢查判斷受累神經(jīng)根，病人側(cè)臥位，患側(cè)朝上。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，使用彩色多普勒超聲診斷儀（WISONIC Navi 型），9～12 MHz 高頻線陣探頭，超聲探頭處涂耦合劑并用無菌探頭套包裹，將超聲探頭置于頸部外側(cè)，Mark 點(diǎn)朝向病人背側(cè)進(jìn)行水平位掃查；由于C7椎體橫突沒有前結(jié)節(jié)，只有寬大的后結(jié)節(jié)，在超聲圖像上呈現(xiàn)斜坡樣高回聲區(qū)，以此作為確定節(jié)段的依據(jù)；向上下掃查其他節(jié)段神經(jīng)根，可觀察到頸椎橫突前后結(jié)節(jié)形成高回聲“雙駝峰”圖像，神經(jīng)根位于兩“駝峰”之間，調(diào)整探頭位置以獲得最佳圖像（見圖1）。啟用彩色多普勒模式可以確定椎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈位置，以避免損傷。明確神經(jīng)根位置后采用平面內(nèi)技術(shù)，于距Mark 點(diǎn)約0.5 cm 處用22G 5 cm 穿刺針穿刺，使針尖到達(dá)頸椎橫突前后結(jié)節(jié)間溝椎間孔外口頸神經(jīng)根出口處，回抽無血液及腦脊液，將2%利多卡因2 ml + 復(fù)方倍他米松注射液0.3 ml + 腺苷鈷胺1.5 mg + 0.9%氯化鈉注射液6 ml 配制成混合藥液8 ml，緩慢注入2 ml，觀察藥液擴(kuò)散至神經(jīng)根周圍后拔出穿刺針。選用0.6×50漢章針刀，刀口線與脊柱平行，采用平面內(nèi)技術(shù)自探頭Mark 點(diǎn)約0.5 cm 處刺入，超聲引導(dǎo)下使針刀避開血管及神經(jīng)，針刀尖端到達(dá)橫突后結(jié)節(jié)處，在橫突外緣和上緣小心切割3～5 刀（見圖2），針下有松動(dòng)感后出針，按壓局部15 min 后貼無菌敷料。

圖1 頸神經(jīng)根與橫突前后結(jié)節(jié)形成 “雙駝峰”圖像

（2）對(duì)照組：采用常規(guī)針刀聯(lián)合神經(jīng)根阻滯治療。病人取俯臥位，頸部前屈，常規(guī)消毒鋪巾，用10 ml 注射器抽取2%利多卡因2 ml + 復(fù)方倍他米松注射液0.3 ml + 腺苷鈷胺1.5 mg + 0.9%氯化鈉注射液6 ml 配制成混合藥液8 ml，定點(diǎn)于頸椎棘突旁開2 cm 處，使用7 cm 針頭經(jīng)皮穿刺，垂直方向進(jìn)針，直至頸椎椎板背側(cè)后退針，針尖朝稍向外方向進(jìn)針，直至抵達(dá)椎板外緣，再繼續(xù)緩慢進(jìn)針，回抽確認(rèn)無血無腦脊液，緩慢注入藥液2 ml 后拔出穿刺針。選用0.6×50 漢章針刀，刀口線與脊柱平行，自穿刺點(diǎn)刺入，分別經(jīng)皮膚、淺筋膜、肌肉等各層，至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨面，繼而調(diào)轉(zhuǎn)刀口線方向，使刀口線與水平面平行，沿關(guān)節(jié)縫隙至關(guān)節(jié)囊表面，繼續(xù)切割3～5刀，達(dá)到松解關(guān)節(jié)囊的目的。出針后按壓15 min，壓迫止血，貼無菌輔料。

兩組病人均為每周治療1 次，治療2 次后進(jìn)行療效評(píng)定。所有病人術(shù)中均密切監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、心率等生命體征，經(jīng)常詢問病人是否有不適感。若病人出現(xiàn)頭暈、惡心、汗出、面色蒼白等癥狀，立即出針停止治療，必要時(shí)給予吸氧處理。治療后囑病人避免長(zhǎng)時(shí)間低頭及頸部劇烈活動(dòng)，術(shù)區(qū)48 小時(shí)內(nèi)避免沾水，注意頸部保暖，避免提重物，并指導(dǎo)病人治療后第2 天開始循序漸進(jìn)的進(jìn)行頸背部康復(fù)動(dòng)作訓(xùn)練。

3.療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

療效觀察指標(biāo)：兩組病人于治療前、治療后1周、3 個(gè)月及6 個(gè)月行疼痛視覺模擬評(píng)分法(visual analogue score, VAS)評(píng)分及頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index, NDI)評(píng)分。① VAS 評(píng)分：將長(zhǎng)10 cm的標(biāo)尺分為10 等份，0 端為無痛，10 端為劇烈疼痛，病人標(biāo)出能代表疼痛程度的點(diǎn)，評(píng)分者測(cè)量0 到標(biāo)出點(diǎn)的距離即為疼痛強(qiáng)度評(píng)分值。②NDI 評(píng)分：評(píng)價(jià)頸椎功能障礙程度的常用量表，包括頸痛及相關(guān)的癥狀（疼痛的強(qiáng)度、頭痛、集中注意力和睡眠）和日常生活活動(dòng)能力（個(gè)人護(hù)理、提起重物、閱讀、工作、駕駛和娛樂）兩部分。每個(gè)項(xiàng)目最低得分為0 分，最高得分為5 分，總分為50 分，分值越高，表明功能障礙程度越重。

臨床療效評(píng)價(jià)：兩組病人于治療后6 個(gè)月采用奧多姆療效評(píng)定法(Odom's criteria, ODM)評(píng)估臨床療效。優(yōu)：無頸椎病癥狀體征，可日?；顒?dòng)；良：疼痛癥狀基本消失，有間歇癥狀，但沒有明顯影響工作，無需藥物治療；可：主觀病情有改善，但仍有較明顯疼痛，活動(dòng)受限，有時(shí)仍需藥物治療；差：癥狀體征與功能無改善或臨床癥狀惡化。

安全性指標(biāo)：記錄治療過程中及治療后隨訪期間病人是否有聲音嘶啞、呼吸功能異常、神經(jīng)損傷、血腫形成、麻醉藥物中毒、感染等并發(fā)癥發(fā)生，分別計(jì)算兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

治療前后各評(píng)分均由工作經(jīng)驗(yàn)豐富且沒有參與病人治療的同一組醫(yī)師進(jìn)行。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，統(tǒng)計(jì)分析由1 位沒有直接參與研究的獨(dú)立統(tǒng)計(jì)學(xué)者完成。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用Bonferroni檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)，P< 0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組療效指標(biāo)比較

與治療前相比，兩組病人治療后各時(shí)間點(diǎn)VAS、NDI 評(píng)分均呈明顯下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，表明兩種治療方法均能減輕病人疼痛癥狀并改善頸部功能障礙；治療后1 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月觀察組各評(píng)分降低程度更為明顯，且顯著低于對(duì)照組(P< 0.05)，提示超聲引導(dǎo)下針刀松解聯(lián)合神經(jīng)根阻滯治療在減輕病人疼痛、改善頸部功能障礙癥狀上明顯優(yōu)于常規(guī)針刀聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療（見表2、3）。

表2 兩組病人治療前后VAS 評(píng)分比較

表2 兩組病人治療前后VAS 評(píng)分比較

*P < 0.05，與治療前相比；#P < 0.05，與對(duì)照組相比

組別 治療前 治療后1 周 治療后3 個(gè)月 治療后6 個(gè)月對(duì)照組(n = 32) 7.5±1.0 4.0±1.0* 3.3±0.9* 3.0±0.8*觀察組(n = 37) 7.1±1.0 3.3±0.8*# 2.8±0.7*# 2.6±0.6*#t 1.461 2.796 2.419 2.177 P 0.149 0.007 0.018 0.033

表3 兩組病人治療前后NDI 評(píng)分比較

表3 兩組病人治療前后NDI 評(píng)分比較

*P < 0.05，與治療前相比；#P < 0.05，與對(duì)照組相比

組別 治療前 治療后1 周 治療后3 個(gè)月 治療后6 個(gè)月對(duì)照組(n = 32) 68.6±9.3 34.6±8.8* 28.5±7.6* 23.7±6.8*觀察組(n = 37) 66.2±10.6 29.2±8.0*# 24.4±6.4*# 20.6±5.5*#t 1.017 2.673 2.393 2.079 P 0.313 0.009 0.020 0.041

2.兩組臨床療效比較

治療后6 個(gè)月，按照ODM 評(píng)估，觀察組優(yōu)良率為91.89%，對(duì)照組優(yōu)良率為71.88%，觀察組優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組（P= 0.029，見表4）。

表4 兩組病人治療后6 個(gè)月臨床療效比較

3.兩組安全性比較

兩組病人治療期間均未出現(xiàn)呼吸功能異常、神經(jīng)損傷、血腫形成、麻醉藥物中毒、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)照組出現(xiàn)聲音嘶啞2 例，上肢一過性疼痛麻木的神經(jīng)刺激癥狀1 例，癥狀均于12 小時(shí)內(nèi)消失。觀察組有1 例病人治療期間出現(xiàn)汗出、臉色蒼白等暈針癥狀，給予吸氧、臥床休息后癥狀緩解，病人再次接受治療期間未出現(xiàn)不適癥狀。兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為觀察組9.38%，對(duì)照組3.13%，兩組比較有顯著差異(P= 0.032)。

討 論

隨著現(xiàn)代工作壓力的不斷增加及生活方式的改變，由于長(zhǎng)期伏案工作、低頭看手機(jī)、運(yùn)動(dòng)量缺乏等原因，導(dǎo)致頸椎病發(fā)生率逐年增高，且呈年輕化趨勢(shì)[3]。CSR 是頸椎病中常見的一種類型。目前普遍認(rèn)為CSR 的發(fā)病機(jī)制是由于頸椎間盤退變，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊、鉤椎關(guān)節(jié)及附著韌帶等相關(guān)組織結(jié)構(gòu)發(fā)生退變，使頸部神經(jīng)根受到刺激或壓迫，繼而誘發(fā)神經(jīng)根周圍炎性反應(yīng)和局部循環(huán)障礙；由于局部炎性反應(yīng)和組織水腫，引起神經(jīng)根受刺激而產(chǎn)生相應(yīng)的根性癥狀[7～9]。CSR 表現(xiàn)為神經(jīng)根所支配的區(qū)域出現(xiàn)疼痛、麻木感，顯著影響頸部及肢體功能，對(duì)病人生活及工作造成嚴(yán)重負(fù)面影響[10]。故緩解病人疼痛癥狀、改善頸部功能是治療CSR 的最終目標(biāo)并且具有重要社會(huì)意義。

針刀是中醫(yī)針刺療法的創(chuàng)新與發(fā)展，一方面針刀能夠通過局部組織切割減壓，松解病變組織攣縮，減輕對(duì)頸部周圍神經(jīng)的卡壓，并可改善局部血供，緩解組織缺血、缺氧狀態(tài)，從而有利于局部炎癥的修復(fù)[11]；另一方面針刀也具有毫針的作用，能夠刺激頸部穴位，達(dá)到調(diào)暢氣血、通絡(luò)鎮(zhèn)痛的效果[12]。超聲引導(dǎo)和針刀松解的聯(lián)合應(yīng)用是新時(shí)代中西醫(yī)結(jié)合的標(biāo)志性成果，不僅可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)針刀尖端和靶點(diǎn)周圍組織的關(guān)系，提高治療的精準(zhǔn)度，并且可以通過超聲聲像圖實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)的識(shí)別神經(jīng)、血管，有效降低損傷重要神經(jīng)、血管的風(fēng)險(xiǎn)[13,14]。同時(shí)，超聲引導(dǎo)技術(shù)可以在治療前測(cè)量皮膚與靶點(diǎn)之間的距離，從而避免穿刺較深引起的正常組織副損傷風(fēng)險(xiǎn)[15]。

神經(jīng)根阻滯術(shù)是將消炎鎮(zhèn)痛藥物直接注射到病變神經(jīng)根周圍，減輕神經(jīng)根的炎性水腫，從而阻斷疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，減輕疼痛[16]。既往此操作多在盲視下或在C 形臂X 線引導(dǎo)下完成，主要根據(jù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行操作，或依據(jù)骨性解剖標(biāo)志來間接確認(rèn)是否穿刺至靶點(diǎn)，因此存在穿刺風(fēng)險(xiǎn)和輻射風(fēng)險(xiǎn)。隨著超聲診斷設(shè)備的不斷提升，目前使用高頻超聲探頭能夠清晰地分辨出頸部神經(jīng)、血管、氣管、食管等重要組織結(jié)構(gòu)，并且在引導(dǎo)穿刺針精準(zhǔn)穿刺至靶點(diǎn)位置的同時(shí)，還可動(dòng)態(tài)觀察到藥物在神經(jīng)周圍的擴(kuò)散情況[17]。因此，在超聲引導(dǎo)下行頸神經(jīng)根穿刺更為精準(zhǔn)、安全，越來越受到臨床醫(yī)師的青睞和病人的認(rèn)可。

本研究結(jié)果表明，相對(duì)于盲視操作，超聲引導(dǎo)下針刀松解聯(lián)合神經(jīng)根阻滯技術(shù)具有更好的臨床療效，并且無論是短期療效還是長(zhǎng)期隨訪，超聲引導(dǎo)下的操作較對(duì)照組在緩解疼痛和改善頸部、上肢功能方面均有更顯著的效果，使病人更快的回歸日常生活及工作中，有效提高生活質(zhì)量。安全性方面，對(duì)照組出現(xiàn)2例聲音嘶啞、1例神經(jīng)刺激癥狀并發(fā)癥，而觀察組未出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，初步證實(shí)了超聲引導(dǎo)下治療具有更高安全性。超聲引導(dǎo)下針刀松解聯(lián)合神經(jīng)根阻滯技術(shù)結(jié)合了現(xiàn)代介入治療和傳統(tǒng)中醫(yī)針刀兩方面優(yōu)點(diǎn)，不僅可以在可視狀態(tài)下將藥物精準(zhǔn)注射至神經(jīng)根周圍，還可以通過針刀直接松解局部粘連攣縮的肌肉韌帶，解除神經(jīng)根壓迫，確保病變組織恢復(fù)常態(tài)，達(dá)到生物力學(xué)平衡點(diǎn)，從而改善頸椎功能活動(dòng)并緩解臨床癥狀。另外，本研究發(fā)現(xiàn)超聲不僅是一種輔助治療手段，同時(shí)也可以用于治療前的診斷和治療后的客觀療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，通過對(duì)比分析治療前后的聲像圖，發(fā)現(xiàn)治療前受到機(jī)械壓迫和炎性刺激而腫脹的頸神經(jīng)根，在治療后神經(jīng)根短軸直徑較治療前明顯減小，直觀的表明治療后頸神經(jīng)消炎消腫，疼痛減輕，同時(shí)也為進(jìn)一步的研究提供思路。

超聲引導(dǎo)的優(yōu)勢(shì)顯而易見，但同時(shí)也存在一些問題值得探討：①超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)穿刺技術(shù)對(duì)超聲設(shè)備要求高，因而治療成本較前提高；②超聲設(shè)備較為沉重，因此便捷性降低；③超聲引導(dǎo)治療需要在治療前掃查局部組織，明確解剖結(jié)構(gòu)，因此操作時(shí)間延長(zhǎng)；④需要學(xué)習(xí)超聲相關(guān)知識(shí)，并要求手眼配合，所以對(duì)臨床醫(yī)師要求較高，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。

綜上所述，針刀松解可減輕頸神經(jīng)周圍機(jī)械壓迫，神經(jīng)根阻滯可緩解頸神經(jīng)炎性刺激，而以上兩種操作在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，使治療靶點(diǎn)更為精準(zhǔn)，治療過程更為安全。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于影像學(xué)有明確頸椎間盤突出壓迫相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根所致的CSR 病人，經(jīng)超聲引導(dǎo)下針刀松解聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療后，存在易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，因此對(duì)于此類病人建議盡早行頸椎手術(shù)治療。但本研究中樣本量較少且隨訪時(shí)間較短，未來研究中將進(jìn)一步進(jìn)行大樣本的隨機(jī)對(duì)照及長(zhǎng)時(shí)間隨訪研究以獲得更有說服力的結(jié)論。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。