靜脈自控鎮(zhèn)痛在癌痛伴抑郁共病聯(lián)合用藥中的應(yīng)用研究*

張曉杰 郭興達 宋 薇 李文玉 郭繼東

（北華大學(xué)附屬醫(yī)院1 消化內(nèi)科；2 神經(jīng)內(nèi)科，吉林 132011）

“癌痛”即癌癥相關(guān)性疼痛，指腫瘤本身、抗癌治療、腫瘤轉(zhuǎn)移所致的疼痛，是腫瘤病人最常見、最痛苦、持續(xù)時間最長的臨床表現(xiàn)之一[1]。有研究表明，新發(fā)癌癥和中晚期癌癥病人均可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛[2]，且在規(guī)范應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物的基礎(chǔ)上仍會有33%～95%的癌癥病人出現(xiàn)爆發(fā)痛，常為短暫性燒灼樣或電擊樣突發(fā)性劇痛，嚴重影響病人身體、心理健康[3,4]。抑郁癥是一種以自我價值低、情緒低落、興趣減退或快感消失為主要表現(xiàn)的精神性疾病，通常伴有軀體任意部位疼痛[5]。因癌癥病人常伴有抑郁癥狀，而抑郁因其行為、情感、認知異常也會增加病人疼痛敏感度，共病常導(dǎo)致癌癥病人疼痛、抑郁程度加重、癌性爆發(fā)痛發(fā)作次數(shù)增加、生存質(zhì)量明顯降低，治療難度增加，給病人及其家屬造成極大痛苦，因此探索有效的癌痛伴抑郁共病治療方案十分必要。

有研究表明，聯(lián)合應(yīng)用口服鎮(zhèn)痛藥物和抗抑郁藥物是目前治療癌痛伴抑郁共病的主要手段[6]，但口服鎮(zhèn)痛藥物和抗抑郁藥物起效慢，病人癌性爆發(fā)痛發(fā)作次數(shù)多，疼痛、抑郁癥狀治療效果不理想，治療周期長?！峨y治性癌痛專家共識》[7]提出，對口服藥物疼痛控制不佳、爆發(fā)痛頻繁的病人可應(yīng)用靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia, PCIA)技術(shù)。PCIA 是醫(yī)護人員根據(jù)病人疼痛程度和自身情況設(shè)置鎮(zhèn)痛藥物劑量，利用自控鎮(zhèn)痛裝置經(jīng)靜脈用藥，使病人學(xué)會自我控制的一種疼痛管理技術(shù)[8]，是癌痛病人個體化治療的常用形式。PCIA 鎮(zhèn)痛起效快，操作簡單，血藥濃度穩(wěn)定，可按需給藥，有利于降低病人疼痛程度和爆發(fā)痛發(fā)作次數(shù)[9]。為此，本研究采用PCIA 與口服抗抑郁藥物聯(lián)合治療方案與常規(guī)口服鎮(zhèn)痛藥物和抗抑郁藥物聯(lián)合治療方案對比，探討對癌痛伴抑郁共病病人疼痛、抑郁程度及爆發(fā)痛發(fā)作次數(shù)的影響。

方 法

1.一般資料

本研究通過北華大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審核（倫理批號2023 年60 號），選取2021 年5 月至2023 年10 月本院收治的癌痛伴抑郁共病的132 例病人。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組66 例。觀察組采用PCIA 鹽酸嗎啡注射液 + 口服嗎氯貝胺片鎮(zhèn)痛抗抑郁治療，其中男35 例，女31 例，年齡(55.0±12.2)歲，癌痛伴抑郁共病病史(2.0±1.2)年；對照組采用常規(guī)口服鹽酸嗎啡緩釋片+嗎氯貝胺片鎮(zhèn)痛抗抑郁治療，其中男37 例，女29 例，年齡(57.0±10.7)歲，癌痛伴抑郁共病病史(1.6±1.7)年。所有病人中，肺癌52 例，胃癌23 例，肝癌12 例，胰腺癌10 例，腎癌10 例，直腸癌8 例，乳腺癌5 例，卵巢癌2 例，前列腺癌2 例，其他惡性腫瘤8 例。在用藥前有38 例接受過放化療，其中對照組17 例，觀察組11 例。

納入標準：①年齡≥18 周歲，文化程度小學(xué)及以上，均滿足癌痛伴抑郁共病的診斷標準，經(jīng)病理學(xué)等臨床檢查及漢密頓抑郁量表24 項 (Hamilton depression scale, HAMD-24) 總分> 20 分確診；②治療期間相關(guān)臨床病歷資料完整；③接受PCIA 與口服抗抑郁藥物聯(lián)合治療，知情并同意，可配合；④由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師評估病人，預(yù)計存活期> 3 個月；⑤數(shù)字分級評分法(numerical ratings scale, NRS)評分 > 4 分，疼痛程度中度以上持續(xù)時間> 3 個月。

排除標準：①對本研究所使用藥物過敏者；②意識障礙，不能明確表達者；③有嚴重精神疾病、不能配合者；④既往長期應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、酗酒等。

2.樣本量計算

根據(jù)本研究方案中主要結(jié)局指標差值的比較，進行樣本量計算，需要指標如下：δ：觀察組與對照組主要指標均數(shù)之差的估計值；σ：觀察組或?qū)φ战M主要指標的標準差的估計值；α：試驗中第一類錯誤的上限；β (power)：試驗期望發(fā)現(xiàn)組間差異的把握度。采用SAS 9.4 計算樣本量，δ = 0.92，σ =1.86，α = 0.05，1-β = 0.8；采用雙側(cè)檢驗，得到結(jié)果為最少每組需要66 例，共132 例。

3.治療方法

（1）為保證兩組病人治療的統(tǒng)一性，使后續(xù)治療避免其他因素的干擾，兩組病人治療前均采用常規(guī)口服鎮(zhèn)痛和抗抑郁藥物聯(lián)合應(yīng)用治療。鹽酸嗎啡緩釋片口服劑量為5 ～15 mg 的初始劑量，每日1 次，最大劑量15 mg；嗎氯貝胺片口服劑量為50～100 mg 的初始劑量，每日2 次，最大劑量60 mg。兩組均口服用藥7 天。

（2）對照組：采用常規(guī)口服鎮(zhèn)痛藥物和抗抑郁藥物聯(lián)合治療，嚴格執(zhí)行WHO 三階梯鎮(zhèn)痛方法，針對中度及以上疼痛，嗎啡在治療過程中具有明顯療效，故采用鹽酸嗎啡緩釋片（10 mg/片，西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10930001）口服，根據(jù)藥品說明書，初始劑量為每次5～15 mg，每日15～60 mg 鎮(zhèn)痛治療，最大劑量每日100 mg。同時口服嗎氯貝胺片（50 mg/片，上海信誼百路達藥業(yè)有限公司，國藥準字H19991138），初始劑量為每次50～100 mg，每日2～3 次抗抑郁治療，最大劑量每日600 mg。根據(jù)病人耐受程度調(diào)整用藥，病人每日按時、按量服藥，持續(xù)治療10 天。

（3）觀察組：采用PCIA 鎮(zhèn)痛和口服抗抑郁藥物聯(lián)合治療。根據(jù)病人口服鹽酸嗎啡緩釋片劑量轉(zhuǎn)換成鹽酸嗎啡注射液，劑量相應(yīng)增加10%～ 20%，配置PCIA 注射泵：使用0.9%氯化鈉注射液稀釋（含鹽酸嗎啡注射液0.2 mg/ml），負荷劑量為5 ml，單次給藥量2 ml，鎖定時間15 min，持續(xù)輸注速度每小時3 ml，極限量每小時20 ml，同時口服嗎氯貝胺片（50 mg/片），初始劑量為每次50 ～100 mg，每日2～3次抗抑郁治療，最大劑量每日600 mg，據(jù)病人耐受程度調(diào)整用藥。病人每日按時、按量、按需用藥，根據(jù)病人身體及疼痛情況隨時調(diào)整PCIA 泵參數(shù)，持續(xù)治療10 天。

4.觀察指標

（1）癌痛程度：采用NRS 評分評估兩組病人治療前、均口服鎮(zhèn)痛和抗抑郁藥聯(lián)合治療7 天、持續(xù)治療10 天后的癌痛程度[10,11]。0 為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6 為中度疼痛，7～9 為重度疼痛，10 為劇烈疼痛，分值越小說明癌痛程度越輕。分別在治療前、治療后每日14:00 測定觀察并記錄24 小時內(nèi)病人癌痛程度，并觀察病人是否出現(xiàn)呼吸抑制、心動過緩、血壓下降、頭暈、頭痛、胃部不適、惡心、嗜睡、便秘、尿潴留、瘙癢等不良反應(yīng)。

（2）抑郁程度：采用HAMD-24 評分測定兩組病人治療前、均口服鎮(zhèn)痛和抗抑郁藥聯(lián)合治療7 天、持續(xù)治療10 天后的抑郁程度。HAMD-24 評分 < 8分為沒有抑郁；> 20 分為輕度-中度抑郁；> 35 分為重度抑郁；分值越小說明抑郁程度越輕[12]。分別在治療前、治療后每日14:30 測定并記錄24 小時內(nèi)病人抑郁程度。

采用抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)評分對治療前、均口服鎮(zhèn)痛和抗抑郁藥聯(lián)合治療7 天、持續(xù)治療10 天后的兩組病人負性情緒進行對比。SDS 包含20 個條目，SDS 評分≥53 分表示有抑郁現(xiàn)象，53～62 分表示輕度抑郁，63～72 分表示中度抑郁，≥73 分提示為重度抑郁。

（3）癌性爆發(fā)痛發(fā)作次數(shù)：采用“正”字法，比較兩組病人聯(lián)合用藥治療后每日癌性爆發(fā)痛發(fā)作次數(shù)。

5.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 26.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析，呈正態(tài)分布的計數(shù)資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用成組t檢驗，P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組癌痛程度比較

兩組均采用常規(guī)口服鎮(zhèn)痛和抗抑郁藥物聯(lián)合治療7 天時，觀察組和對照組NRS 評分較治療前均有所下降，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組采用PCIA 鎮(zhèn)痛聯(lián)合抗抑郁藥物治療方案10 天后，NRS 評分下降程度明顯高于對照組（P< 0.05，見表1）。

表1 觀察組和對照組NRS 評分比較

表1 觀察組和對照組NRS 評分比較

*P < 0.05，與對照組相比；#P < 0.05，與同組治療前相比

組別 治療前 均口服鎮(zhèn)痛和抗抑郁藥物聯(lián)合治療7 天 持續(xù)治療10 天后 P對照組(n = 66) 7.6±0.1 5.8±1.6# 3.0±1.4# < 0.05觀察組(n = 66) 8.0±0.2 5.6±1.7# 2.0±1.8*# < 0.05 P> 0.05 > 0.05 < 0.05

2.兩組抑郁程度比較

兩組均采用常規(guī)口服鎮(zhèn)痛和抗抑郁藥物聯(lián)合治療7 天時，觀察組和對照組HAMD-24 評分較治療前均有所下降，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組采用PCIA 聯(lián)合抗抑郁藥物治療方案10 天后，HAMD-24 評分下降程度明顯高于對照組（P< 0.05，見表2），SDS 評分下降程度明顯高于對照組（P< 0.05，見表3）。

表2 觀察組和對照組HAMD-24 評分比較

表2 觀察組和對照組HAMD-24 評分比較

*P < 0.05，與對照組相比；#P < 0.05，與同組治療前相比

組別 治療前 均口服鎮(zhèn)痛和抗抑郁藥物聯(lián)合治療7 天 持續(xù)治療10 天后 P對照組(n = 66) 28.3±1.0 26.0±1.3# 23.9±0.8# < 0.05觀察組(n = 66) 29.0±0.2 26.1±1.0# 22.0±1.0*# < 0.05 P> 0.05 > 0.05 < 0.05

表3 觀察組和對照組SDS 評分比較

表3 觀察組和對照組SDS 評分比較

*P < 0.05，與對照組相比；#P < 0.05，與同組治療前相比

組別 治療前 均口服鎮(zhèn)痛和抗抑郁藥物聯(lián)合治療7 天 持續(xù)治療10 天后 P對照組 (n = 66) 64.1±7.6 56.2±4.1# 53.6±4.9# < 0.05觀察組(n = 66) 64.5±7.4 56.8±4.5# 49.3±5.2*# < 0.05 P> 0.05 > 0.05 < 0.05

3.兩組癌性爆發(fā)痛發(fā)作次數(shù)比較

兩組均采用常規(guī)口服鎮(zhèn)痛和抗抑郁藥物聯(lián)合治療7 天時，觀察組及對照組每日癌性爆發(fā)痛發(fā)作次數(shù)較治療前均有所下降，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組采用PCIA 聯(lián)合抗抑郁藥物治療方案10 天后，每日癌性爆發(fā)痛發(fā)作次數(shù)下降程度明顯高于對照組（P< 0.05，見表4）。

表4 觀察組和對照組每日爆發(fā)痛次數(shù)比較

表4 觀察組和對照組每日爆發(fā)痛次數(shù)比較

*P < 0.05，與對照組相比；#P < 0.05，與同組治療前相比

組別 治療前 均口服鎮(zhèn)痛和抗抑郁藥物聯(lián)合治療7 天 持續(xù)治療10 天后 P對照組(n = 66) 4.9±0.6 2.6±1.7# 1.2±0.6# < 0.05觀察組(n = 66) 5.1±1.2 2.7±1.4# 0.8±0.3*# < 0.05 P> 0.05 > 0.05 < 0.05

討 論

癌痛和抑郁是腫瘤病人常見癥狀，目前約有60%～80%的病人受其影響[13]，兩者常伴隨發(fā)生，相互促進并相互控制，互為危險因素，疼痛可引發(fā)各種軀體與精神緊張，增加患抑郁的風(fēng)險，而抑郁障礙伴隨的軀體癥狀中也以疼痛癥狀為主。癌痛對抑郁的鑒別和治療存在影響，同時抑郁也會增加癌痛的程度[14,15]。兩者共病治療難度增加，病人生存質(zhì)量降低，如何應(yīng)用藥物有效控制疼痛、減輕病人抑郁程度及減少爆發(fā)痛發(fā)作次數(shù)是目前臨床急需解決的問題。針對癌痛伴抑郁共病的病人，采用常規(guī)口服鎮(zhèn)痛和抗抑郁藥物聯(lián)合治療，仍然存在癌痛控制不明顯，爆發(fā)痛發(fā)作次數(shù)居高不下，導(dǎo)致其抑郁程度不緩解甚至加重的問題。因此，探索通過PCIA 鎮(zhèn)痛方式與口服抗抑郁藥物聯(lián)合應(yīng)用對癌痛伴抑郁共病治療的影響尤為重要[16]。

據(jù)報道，80%～90%的癌痛經(jīng)有效、規(guī)范用藥能夠緩解，通過調(diào)整用藥種類、劑量、給藥途徑、給藥時間能充分控制癌痛[17～19]。將嗎啡口服給藥方式更改為PCIA，隨著病人身體、心理、疾病的變化隨時調(diào)整嗎啡總劑量、持續(xù)輸注量、PCIA 量及鎖定時間，根據(jù)癌痛程度控制自控鎮(zhèn)痛裝置，可以達到良好的癌痛控制效果，實現(xiàn)有效、快速鎮(zhèn)痛治療，減少病人爆發(fā)痛的次數(shù)，真正實現(xiàn)個體化按需鎮(zhèn)痛。

本研究觀察組采用PCIA 鹽酸嗎啡注射液和口服嗎氯貝胺片聯(lián)合用藥用于癌痛伴抑郁共病治療。結(jié)果顯示，觀察組病人癌痛程度較對照組NRS評分明顯降低，爆發(fā)痛次數(shù)減少，甚至未發(fā)生。HAMD-24 評分和SDS 評分均低于對照組，部分病人診斷無抑郁癥。PCIA 鎮(zhèn)痛在癌痛伴抑郁共病聯(lián)合應(yīng)用中能有效控制癌痛程度，達到最佳鎮(zhèn)痛效果，因此，PCIA 鎮(zhèn)痛聯(lián)合口服抗抑郁藥較口服鎮(zhèn)痛藥及抗抑郁藥在改善病人焦慮、抑郁情緒，緩解不適感，維護生存質(zhì)量方面效果更好。但本研究存在樣本量少、用藥單一、應(yīng)用局限等問題，后續(xù)將進一步對鎮(zhèn)痛和抗抑郁用藥種類、劑量等影響因素進行深入研究。

綜上所述，PCIA 鎮(zhèn)痛藥物和口服抗抑郁藥物聯(lián)合應(yīng)用能明顯降低病人癌痛、抑郁程度及癌性爆發(fā)作次數(shù)，具有臨床應(yīng)用價值，為癌痛伴抑郁共病治療提供新思路。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。