髓內(nèi)釘治療股骨中下段骨折的并發(fā)癥分析

耿澤月 張興凱 杜剛強 周楠 趙冬陽 王志剛

濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，濱州 256603

股骨中下段骨折是指股骨中段髓腔狹窄段以下及下段1/3 處的骨折，但不包括股骨髁部位骨折。目前，對成人股骨干骨折治療的首選方法是髓內(nèi)釘固定，以順行髓內(nèi)釘最為常見。由于峽部遠端髓腔變寬，采用順行固定對偏遠段的骨折端固定效果受限。因此，常采用對遠端固定效果更好的逆行髓內(nèi)釘進行固定［1-2］。在實際臨床應用中發(fā)現(xiàn)，順行或逆行髓內(nèi)固定在開口、進釘、鎖釘及預后過程中均會存在不同問題，對患肢功能預后產(chǎn)生不同程度的影響。因此，本文通過匯總文獻，對順行及逆行髓內(nèi)釘在治療股骨中下段骨折過程中存在的并發(fā)癥進行整理分析，從入釘點、置釘過程中及術后隨訪過程中存在的并發(fā)癥分別進行闡述。

順行髓內(nèi)釘

1.術中并發(fā)癥

⑴入釘點相關并發(fā)癥。目前，順行髓內(nèi)釘?shù)娜脶旤c常采用梨狀窩或大轉子頂點處開口。對于髖外翻患者，入釘點位置傾向于梨狀窩處，而對于髖內(nèi)翻和正?；颊?，則更傾向于大轉子頂點及偏內(nèi)側區(qū)域。當采用梨狀窩入口時，髓內(nèi)釘對軟組織結構以及對遠期功能結局的影響仍存在爭議。Hussain等［3］研究發(fā)現(xiàn)，采用梨狀窩作為入口時，會存在損傷旋股內(nèi)側動脈、臀中肌、臀小肌及臀上神經(jīng)的風險，該風險在入釘方向偏后及偏內(nèi)時增加，造成患肢外展乏力等表現(xiàn)，患者會出現(xiàn)疼痛及Trendelenburg 步態(tài)。髖關節(jié)囊以及髖關節(jié)外展肌組織也都受到了損害。而與醫(yī)源性骨折相關的髖內(nèi)翻畸形在經(jīng)大轉子入口的髓內(nèi)釘中更常見［4］。從骨應力測量角度來考慮 ，相對于大轉子尖端靠后側的插入點前皮質穿孔發(fā)生風險高［5］。Schottel 等［6］研究中表示，梨狀窩入路和大轉子入路兩組股骨頭灌注量差異無統(tǒng)計學意義，該學者認為選擇梨狀窩進釘并非禁忌，術者在手術過程中應避免反復多次入釘點的開口，盡可能減少對術區(qū)軟組織的損傷，術者需結合實際情況選擇合適入路。在實際臨床應用過程中發(fā)現(xiàn)，開口位置的選擇同樣需要結合具體髓內(nèi)釘近端的彎曲程度進行選擇，若髓內(nèi)釘曲率較大，需采用大轉子頂點開口以避免進釘過程中頂壓內(nèi)側皮質增加醫(yī)源性骨折風險，若髓內(nèi)釘近端曲率較小或為直釘，多需采用梨狀窩進行開口，以避免由于開口位置過于偏外損傷內(nèi)側皮質的風險，同時，由于與股骨曲度不合而增加手術置釘難度。⑵進釘過程相關并發(fā)癥。順行髓內(nèi)釘適用于存在骨質疏松的老年股骨中下段骨折患者［7］，但會存在醫(yī)源性髖關節(jié)骨折風險。因此，有研究提出采用近端雙鎖釘?shù)姆绞揭栽黾泳植苛W穩(wěn)定性［8］。Pawlak 等［9］報道發(fā)現(xiàn)，在髓內(nèi)釘置釘過程中，存在髓內(nèi)釘曲率半徑與股骨解剖曲率半徑不匹配而導致醫(yī)源性骨皮質破裂發(fā)生。對此有學者介紹使用自髁部逆行置入導針來引導順行釘在遠端的定位以防止前皮質穿孔發(fā)生［8-9］。Scolaro 等［10］也提出了一種使用多個經(jīng)皮置入斯氏針預防股骨前皮質破壞的新技術，該技術可確保擴髓鉆和股骨髓內(nèi)釘安全通過，但過多的置針同樣存在軟組織及血管神經(jīng)損傷的風險。而在采用曲率半徑150 cm及以下的髓內(nèi)釘時其撞擊發(fā)生率低近10 倍，能有效降低損壞皮質的風險［11］。另外，不適宜長度的髓內(nèi)釘也會存在損傷骨皮質的風險，若髓內(nèi)釘過長，則可能出現(xiàn)穿透遠端皮質情況。因此，術前合適長度的髓內(nèi)釘選擇能有效降低這一風險的發(fā)生，在實際臨床應用過程中可結合術前影像學結果進行測量預估，同時，術中需結合具體髓內(nèi)釘曲率選擇合適的開口位置以盡可能降低頂葉皮質造成醫(yī)源性骨折風險。對部分簡單橫行骨折而言，若采用與髓腔直徑不匹配的髓內(nèi)釘進行固定，會使骨折斷端微動增大，增加骨不連發(fā)生風險，還會存在置釘方向偏移導致下肢力線偏移出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻畸形等情況發(fā)生。Yoon 等［12］研究表明，使用直徑10 mm 髓內(nèi)釘治療股骨干骨折，限制了擴髓的程度，這可能會減少擴髓相關并發(fā)癥，并縮短手術時間，為安全增加髓內(nèi)釘直徑提供了更多選擇。同時，股骨遠端峽部下骨折順行髓內(nèi)釘固定后，骨折部位髓內(nèi)直徑越寬，并發(fā)癥發(fā)生率越高。為此有學者提出FI 比（骨折部位直徑與峽部股管直徑的比值）這一定義，可能是順行髓內(nèi)釘固定治療此類骨折后并發(fā)癥的可靠預測因素，對于FI 比≥2 的患者，應考慮替代策略［13］。Neumayer 等［14］介紹了1 例嚴重醫(yī)源性骨折病例，在術中采用直徑4 mm 斯氏針進行股骨髁上牽引，之后使用擴髓順行交鎖髓內(nèi)釘完成內(nèi)固定。術后復查示股骨內(nèi)側髁移位骨折伴畸形愈合。通過分析認為術中釘尖與髁上斯氏針之間的撞擊導致了醫(yī)源性內(nèi)側髁骨折發(fā)生。該學者認為在復位前需于透視下定位斯氏針位置并在術中仔細觀察髓內(nèi)釘末端位置［14］。因此，需結合術中透視選擇盡可能符合股骨干髓腔長度的髓內(nèi)釘進行固定，術中可視情況增加阻擋釘?shù)闹萌胍约m正成角及降低髓內(nèi)釘自髓腔內(nèi)產(chǎn)生的鐘擺效應，避免復位后發(fā)生骨折斷端成角改變及力線變化。同時，也應注意避免應用過度極限長度的髓內(nèi)釘增加醫(yī)源性損傷風險。

2.術后并發(fā)癥

患者可表現(xiàn)為慢性髖關節(jié)疼痛、髖關節(jié)展肌無力、異位骨化和股骨頭壞死等［6］。Hussain 等［3］研究發(fā)現(xiàn)，采用順行髓內(nèi)釘術后髖部疼痛和異位骨化明顯多于逆行髓內(nèi)釘，但就異位骨化而言其發(fā)生率的增加臨床意義較小。

股骨順行髓內(nèi)釘固定的另一個術后并發(fā)癥是骨不連。對此有學者提出了遠端節(jié)段有效工作長度的概念，即內(nèi)固定釘遠端至骨折端的最短距離與股骨遠端關節(jié)線至骨折的最短距離之比［15］。當有效工作長度小于0.75時容易發(fā)生骨不連［1］。有文獻指出股骨中下段骨折順行髓內(nèi)釘固定后骨不連的影像學風險因素為不穩(wěn)定骨折、遠端骨折塊較短、遠端有較長未固定的骨折塊、髓內(nèi)釘管道較寬和遠端阻擋釘較少［15］。因此，在固定時應避免使用更長和更大的髓內(nèi)釘，同時使用更多的遠端阻擋釘，尤其是對于不穩(wěn)定、髓內(nèi)釘管道較寬和遠端骨折塊較短的骨折［16］。Issace等［17］研究顯示，肥胖嚴重影響順行髓內(nèi)釘治療股骨干骨折的愈合時間，無論骨折的形態(tài)如何，肥胖患者的骨折愈合時間更長。Cvetanovich 等［18］研究顯示，采用順行釘治療過程中損傷髕骨內(nèi)側韌帶的現(xiàn)象，這意味著手術創(chuàng)傷導致的髕骨不穩(wěn)定也是潛在的并發(fā)癥。因此，外科醫(yī)生應注意在放置遠端交鎖螺釘時避免損傷髕骨內(nèi)側韌帶。Levy 等［19］報道發(fā)現(xiàn)，在采用順行髓內(nèi)釘進行遠端鎖定后發(fā)生動靜脈瘺的現(xiàn)象，通過分析發(fā)現(xiàn)患肢內(nèi)收及內(nèi)旋時導致股骨內(nèi)側血管靠近股骨而導致遠端置釘過程中血管損傷。因此，盡量在鎖釘時將肢體置于中立位置，另外，在放置遠端互鎖螺釘時需注意在鉆孔和放置螺釘之前進行鈍性解剖。Hegde 等［20］報道了患者術后經(jīng)歷重復創(chuàng)傷造成髓內(nèi)釘在骨折部位斷裂，遠端移位進入會陰，進而導致尿道皮膚瘺。

在臨床應用過程中需注意定期及時隨訪觀察患者骨折端愈合情況，對延遲愈合患者，可以考慮采用髓內(nèi)釘動力化或局部骨折端沖擊波治療促進患肢骨痂的生長。對骨不連患者需結合具體情況進行處理，若復查影像提示肥厚型骨不連，需考慮固定強度不足使斷端穩(wěn)定性差導致骨不連的發(fā)生，對此可以考慮采用增加阻擋釘或斷端增加鋼板以增強骨折端穩(wěn)定性，也可考慮增加髓內(nèi)釘直徑的方式增加固定強度。對萎縮型骨不連患者而言，其骨不連的發(fā)生多由于斷端接觸面積較小、骨組織剝離過多或骨質吸收導致。因此，可采用沖擊波或斷端植骨及骨皮質剝脫等方式進行改善。

逆行髓內(nèi)釘

股骨逆行釘治療股骨干骨折最初被報道用于治療同側股骨干合并股骨頸骨折的患者。由于其自股骨遠端進行開口置釘，且具備較多方向的鎖釘位置，對偏遠端骨折的固定更為穩(wěn)定，能有效降低股骨偏遠端骨折的旋轉。

1.術中并發(fā)癥

⑴入釘點相關并發(fā)癥。逆行股骨髓內(nèi)釘多在股骨后交叉韌帶起點前1.2 cm 以髁間窩為中心進行開口，會不可避免對膝關節(jié)面造成損傷。He 等［21］研究表明，與可視化髓內(nèi)釘置入相比，X 線透視下髓內(nèi)釘置入提高了矢狀面上的插入準確性，兩種方法在冠狀面上無明顯差異。因此，在實際操作時需結合X 線的正側位以確定合適的開口位置。呂宇明等［22］研究認為，傳統(tǒng)方法需切開關節(jié)囊，牽開髕骨暴露髁間窩進釘點，對膝關節(jié)暴露時間長、創(chuàng)傷大、手術操作會損傷關節(jié)軟骨、術后易造成骨關節(jié)炎、膝關節(jié)僵硬等并發(fā)癥。采用髕前下小切口，減少了手術暴露范圍，于髁間窩進釘點開口時通過在套筒保護下用電鉆開口能減少對關節(jié)軟骨的損傷，同時術后早期被動和主動活動能促進軟骨的再生，降低了上述并發(fā)癥的發(fā)生概率。在實際臨床應用時可采用髕前下切口進入，通過結合術中透視指導進針位置，需注意避免多次開口進針操作以減少軟骨及周圍韌帶等軟組織損傷。⑵進釘過程相關并發(fā)癥。在臨床中發(fā)現(xiàn)，與股骨峽部匹配度不佳的髓內(nèi)釘會導致股骨軸線發(fā)生偏移，對合并髁上粉碎或內(nèi)外側皮質缺失的患者以及合并有先天性膝內(nèi)翻及外翻患者，會存在由于髓內(nèi)釘偏移導致斷端成角，加重膝內(nèi)翻及外翻程度［23］。因此，應在術中選擇合適的髓內(nèi)釘進行固定。雖然建議使用較小直徑的逆行髓內(nèi)釘以便于置釘，但應在患者具體骨折情況和預期的術后負重建議背景下考慮對整體結構剛度的影響。也有學者強調術中增加遠端阻擋釘?shù)谋匾?，在髓?nèi)釘內(nèi)側和外側使用1個或2個阻擋螺釘可減少其在髓腔內(nèi)冠狀面上的移動，且能增加骨折端的穩(wěn)定性，縮短骨折愈合時間，降低畸形愈合、骨不連和二次手術的概率，尤其對于骨質疏松性患者［24-26］。至于近端阻擋釘，Aydin等［27］指出其放置的最安全水平位置是小轉子上方1 cm。Meccariello 等［28］研究表明，鎖定和非鎖定的逆行釘治療股骨遠端1/3骨折在影像學、骨密度測定和臨床結果上并沒有顯著差異。另外，在逆行髓內(nèi)釘置釘過程中，也存在由于不當操作導致股骨髁部骨折或導致關節(jié)游離體發(fā)生的風險，同時，在對股骨偏遠段進行鎖定時，需注意游離周圍組織以避免鎖釘損傷膝關節(jié)周圍韌帶的風險。

2.術后并發(fā)癥

逆行髓內(nèi)釘在隨訪過程往往伴有較高的膝關節(jié)疼痛。這表明逆行髓內(nèi)釘治療會在一定程度上影響患者膝關節(jié)功能和膝關節(jié)活動范圍。但目前尚缺乏一項有足夠長隨訪時間的研究能證明逆行髓內(nèi)釘會導致膝關節(jié)骨關節(jié)炎發(fā)病率增加［3］。一般認為逆行股骨髓內(nèi)釘術后會引起股四頭肌萎縮和無力，但報道的31例病例中只有2例術后出現(xiàn)輕度股四頭肌無力，經(jīng)過功能鍛煉后均恢復良好。因此，股四頭肌無力與逆行髓內(nèi)釘?shù)年P聯(lián)性不具備臨床意義［29］。Singh等［30］研究認為，逆行髓內(nèi)釘是經(jīng)膝關節(jié)置入，會存在如膝關節(jié)僵硬、膝關節(jié)感染、髕骨關節(jié)退變及滑膜金屬反應等并發(fā)癥發(fā)生，但并未發(fā)現(xiàn)與嚴重膝關節(jié)感染和膝關節(jié)化膿性關節(jié)炎相關。髓內(nèi)釘直徑與髓腔的比值較低、工作長度較短以及交鎖螺釘?shù)目芍冕敂?shù)較少會導致骨折遠端的穩(wěn)定性降低。雖然逆行髓內(nèi)釘對骨折遠端能提供更穩(wěn)定的固定作用，且具有相對較長的工作長度和更多的交鎖螺釘選擇，但當股骨峽部下段的有效工作長度較短時仍容易導致骨不連發(fā)生［3］。

總 結

順行髓內(nèi)釘目前常用于治療股骨干部骨折，但對股骨中下段的骨折而言，由于股骨峽部以下髓腔變寬，會存在固定強度不確實導致骨折成角或旋轉移位等結果發(fā)生，且在置釘過程中會存在進針點位置與髓內(nèi)釘直徑等因素而影響置釘效果及醫(yī)源性損傷等風險。逆行髓內(nèi)釘能實現(xiàn)相對較長的工作長度，對骨折遠端可應用更多的交鎖螺釘進行固定，但其開口位置及置釘過程中的操作會增加關節(jié)軟骨受損和術后膝關節(jié)疼痛的風險。但需要注意的是兩種固定方式均會存在髓內(nèi)釘型號與實際股骨髓腔不匹配或固定強度不足導致骨折延遲愈合甚至不愈合的發(fā)生。因此，在固定過程中需結合術中透視予以選擇合適的髓內(nèi)釘及增加阻擋釘?shù)炔僮鳌?/p>

作者貢獻聲明 耿澤月：撰寫論文、查找并整理文獻；張興凱：修改論文；杜剛強、周楠、趙冬陽：文獻查找及收集；王志剛：審校論文