區(qū)域聯(lián)盟視角下以護(hù)士為主導(dǎo)的院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥規(guī)范化協(xié)同防治方案的構(gòu)建與應(yīng)用研究

李婷婷，文艷紅

（德陽市人民醫(yī)院，四川 德陽 618000）

靜脈血栓栓塞癥（venous thrombo-embolism，VTE）主要包括深靜脈血栓與肺栓塞[1]，隨著疾病譜的變化，其已成為繼心肌梗死與腦卒中后的第三大心血管疾病。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，VTE 發(fā)病率高達(dá)千分之三，且非手術(shù)患者非預(yù)期死亡原因中有70%～80%與VTE 的發(fā)生有關(guān)。VTE 呈現(xiàn)發(fā)病率高、死亡率高的特點(diǎn)，已嚴(yán)重威脅到患者的生命安全，給患者及其家庭帶來了巨大負(fù)擔(dān)[2-3]。近年來，VTE 發(fā)生率和死亡率不斷提升，從國家行政主管部門到各級醫(yī)院都采取了相關(guān)干預(yù)措施，并取得了較好的效果[4-5]。護(hù)士作為臨床一線工作人員，接觸患者的機(jī)會最多，且患者就醫(yī)及相關(guān)病情變化時(shí)，護(hù)士需要對其進(jìn)行病情觀察并及時(shí)進(jìn)行量表評定，由此可見，做好以護(hù)士為主導(dǎo)的VTE 協(xié)同規(guī)范防治對降低VTE 發(fā)生率和死亡率至關(guān)重要[6-7]。當(dāng)前，基層醫(yī)院護(hù)士VTE 早期識別能力與防治能力相對薄弱，而基層醫(yī)院收治的患者多為高齡老人，VTE 發(fā)生率較高，因此，提升基層醫(yī)院護(hù)士VTE 防治能力至關(guān)重要[8]。現(xiàn)階段，區(qū)域聯(lián)盟內(nèi)龍頭醫(yī)院與下級醫(yī)院形成聯(lián)盟輻射的架構(gòu)，通過傳幫帶和幫扶形式，使區(qū)域內(nèi)診治達(dá)到同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化。因此，本研究主要通過構(gòu)建區(qū)域聯(lián)盟視角下以護(hù)士為主導(dǎo)的VTE 規(guī)范化協(xié)同防治方案，并探討其在內(nèi)科老年患者中的應(yīng)用效果，為提升整個(gè)區(qū)域VTE 防治能力提供一定參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

采用類實(shí)驗(yàn)研究方法，選擇我院呼吸內(nèi)科2022年1—6月的684 名老年住院患者為對照組，其中男性374 名，女性310名；平均年齡（68.97±8.74）歲；入院時(shí)VTE 評分低危患者576人，高?；颊?08 人。選擇2022年7—12月的749 名老年住院患者為試驗(yàn)組，其中男性397 名，女性352 名；平均年齡（69.17±8.65）歲；入院時(shí)VTE 評分低?；颊?24 人，高?；颊?25 人。兩組年齡、性別、入院VTE 評分等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對照組采用傳統(tǒng)健康教育方法。當(dāng)患者入院VTE 評分＜4 分時(shí)，指導(dǎo)其多下床活動，適量多飲水。當(dāng)患者VTE 評分≥4 分時(shí)，護(hù)士協(xié)助醫(yī)生給予藥物預(yù)防，指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體踝泵運(yùn)動，讓臥床患者抬高下肢30°～40°，多飲水，改變生活方式，戒煙戒酒。

試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施以護(hù)士為主導(dǎo)的院內(nèi)VTE 規(guī)范化協(xié)同防治方案，具體如下：（1）成立以護(hù)士為主導(dǎo)的院內(nèi)VTE 規(guī)范化協(xié)同防治小組，成員包括醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、血管外科、呼吸內(nèi)科、康復(fù)科、彩超室等科室主任、護(hù)士長。以多學(xué)科聯(lián)合為基礎(chǔ)，確定院內(nèi)VTE 規(guī)范化協(xié)同防治實(shí)施流程，由科內(nèi)VTE 聯(lián)絡(luò)小組成員承擔(dān)VTE 風(fēng)險(xiǎn)評估、措施落實(shí)督導(dǎo)工作。（2）采用Padua 風(fēng)險(xiǎn)評估量表進(jìn)行患者VTE 風(fēng)險(xiǎn)篩查，以評分＜4 分為低危，≥4 分為高危。患者入院12 小時(shí)內(nèi)完成評估，并根據(jù)評估結(jié)果采取針對性干預(yù)措施。對于高危患者，立即啟動VTE 多科聯(lián)合的規(guī)范化協(xié)同防治方案，主要包括基本預(yù)防（控制血糖、多飲水等），藥物預(yù)防（主要為低分子量肝素鈉抗凝）和物理干預(yù)（主要為彈力襪和踝泵運(yùn)動），并使用VTE 防治落實(shí)清單進(jìn)行措施落實(shí)的督導(dǎo)管理。（3）建立VTE 綠色救治通道，依托多學(xué)科合作平臺對VTE 患者進(jìn)行應(yīng)急處理。（4）采取回授法進(jìn)行健康指導(dǎo)，將視頻和宣傳手冊相結(jié)合傳遞VTE 防治知識，圖文并茂。（5）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。每月針對已發(fā)生VTE 的患者進(jìn)行專項(xiàng)質(zhì)量分析，并確定專項(xiàng)改進(jìn)措施。

1.2.2 評價(jià)方法 主要評價(jià)指標(biāo)包括VTE 防治知識、態(tài)度、行為，VTE 發(fā)生率和患者滿意度。

（1）VTE 知信行：在文獻(xiàn)回顧基礎(chǔ)上自制患者VTE 知識、態(tài)度、行為量表，其中知識量表包括12 道題目，每道題目以是和否回答，答對得1 分，答錯(cuò)得0 分，得分越高表示VTE 知識掌握程度越高；態(tài)度量表包含10 個(gè)條目，采用5 級評分法，總分10～50 分，評分越高表示VTE 防治態(tài)度越積極；行為量表包含15 個(gè)條目，采用5 級評分法，總分15～75 分，評分越高表示VTE 防治行為越積極。預(yù)試驗(yàn)測得量表Cronbach's α 系數(shù)為0.874。

（2）VTE 發(fā)生率：以血管彩超結(jié)果判定VTE 是否發(fā)生。

（3）患者滿意度：采用醫(yī)院第三方滿意度評價(jià)表評定患者滿意度，該評價(jià)表總分100 分，評分越高表示患者對就醫(yī)處置越滿意。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)資料采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后VTE 知識、態(tài)度、行為量表得分比較

結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組VTE 知識、態(tài)度、行為量表得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后試驗(yàn)組各項(xiàng)得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組內(nèi)比較，兩組干預(yù)后得分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組干預(yù)前后VTE 知識、態(tài)度、行為量表得分比較（±s）Table 1 Comparison of VTE Knowledge，Attitude，and Behavior Scale scores between two groups before and after intervention（±s）

表1 兩組干預(yù)前后VTE 知識、態(tài)度、行為量表得分比較（±s）Table 1 Comparison of VTE Knowledge，Attitude，and Behavior Scale scores between two groups before and after intervention（±s）

組別知識態(tài)度行為干預(yù)前干預(yù)后t P 干預(yù)前干預(yù)后t P 干預(yù)前干預(yù)后t P試驗(yàn)組對照組39.545 8.312 0.000 0.000 41.538 9.884 0.000 0.000 39.076 10.268 0.000 0.000 t P 4.62±2.06 4.47±1.95 1.412 0.158 9.06±2.28 5.36±2.01 32.459 0.000 24.63±7.93 24.47±6.95 0.405 0.686 39.65±5.92 28.02±6.32 35.966 0.000 37.18±9.05 37.50±8.86 0.675 0.499 56.49±10.05 42.69±9.81 26.261 0.000

2.2 兩組VTE 發(fā)生率比較

結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組發(fā)生VTE 的有14 人，發(fā)生率為1.87%；對照組發(fā)生VTE 的有27 人，發(fā)生率為3.95%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組滿意度比較

試驗(yàn)組滿意度評價(jià)表得分為（95.36±5.71）分，高于對照組的（91.07±8.74）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.624，P＜0.05）。

3 討論

3.1 實(shí)施以護(hù)士為主導(dǎo)的院內(nèi)VTE 規(guī)范化協(xié)同防治方案，能提高住院患者VTE 知識水平，改善態(tài)度和行為

老年患者由于活動減少、身體機(jī)能減退，是VTE 發(fā)生的高危人群，且一旦出現(xiàn)VTE，特別是栓子脫落導(dǎo)致的肺栓塞，死亡風(fēng)險(xiǎn)會急劇上升，因此提升老年人對VTE 的認(rèn)知水平對降低VTE 發(fā)生率和死亡率尤為重要[9]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組VTE 知識、態(tài)度、行為量表得分均顯著高于干預(yù)前，即老年住院患者VTE 知識水平均有提升，態(tài)度和行為均得到相應(yīng)的改善，但試驗(yàn)組干預(yù)效果優(yōu)于對照組。根據(jù)知信行理論模型，知識是產(chǎn)生和改變行為的基礎(chǔ)，信念與態(tài)度則是改變行為的動力，只有具備扎實(shí)的VTE 知識基礎(chǔ)，患者才能快速對VTE 的臨床表現(xiàn)進(jìn)行預(yù)判，對自身危險(xiǎn)因素進(jìn)行識別，重視VTE，采取一定措施進(jìn)行干預(yù)。同時(shí)，只有掌握了豐富的知識，患者才具有足夠的信心處理VTE，而這一切均離不開護(hù)士的健康教育工作。實(shí)施以護(hù)士為主導(dǎo)的VTE 規(guī)范化協(xié)同防治方案，能使護(hù)士對VTE高危人群進(jìn)行快速識別，從而精準(zhǔn)對患者及其家屬進(jìn)行VTE 健康教育，在評分后根據(jù)相應(yīng)醫(yī)囑采取一定干預(yù)措施。全面的健康教育和精準(zhǔn)的干預(yù)措施提高了患者及其家屬對VTE 的認(rèn)識，更重要的是促使其更加重視VTE，并愿意配合醫(yī)務(wù)人員實(shí)施干預(yù)措施，這有利于提升患者的VTE 知識水平，改善態(tài)度及相關(guān)行為[10-11]。因此，相關(guān)管理部門可以將此模式在區(qū)域聯(lián)盟進(jìn)行推廣，以期采取同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化模式控制VTE 的發(fā)生和發(fā)展。

3.2 實(shí)施以護(hù)士為主導(dǎo)的院內(nèi)VTE 規(guī)范化協(xié)同防治方案，能夠降低住院患者VTE 發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，在實(shí)施以護(hù)士為主導(dǎo)的院內(nèi)VTE 規(guī)范化協(xié)同防治方案后，試驗(yàn)組老年住院患者VTE 發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步證明了該方案的有效性。究其原因，多學(xué)科、多部門的參與從院級層面提升了整個(gè)平臺對VTE 防治的重視程度，護(hù)士作為第一手評估材料的收集者，通過相應(yīng)的VTE 量表準(zhǔn)確評估，能夠快速識別住院高危人群，同時(shí)通過對高危因素進(jìn)行賦值，將患者分層，對低危、中危、高危人群均采取對應(yīng)的干預(yù)措施。如指導(dǎo)患者加強(qiáng)運(yùn)動，特別是指導(dǎo)臥床患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動，通過規(guī)律性背伸運(yùn)動促進(jìn)血液循環(huán)，從而降低VTE 發(fā)生率；對于無禁忌證的患者，在術(shù)前就預(yù)防性地穿戴合適的彈力襪，進(jìn)一步降低VTE 發(fā)生率；對于術(shù)后患者還可以早期利用充氣壓力波進(jìn)行VTE 預(yù)防，對于高?；颊咭部梢栽卺t(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行抗凝藥物的服用[12-13]。信息化平臺使得相應(yīng)的評分和危險(xiǎn)分層更加準(zhǔn)確化、精細(xì)化，這對于VTE 的防治也有積極作用。在此背景下，從多層面采取針對性措施能夠顯著降低VTE 發(fā)生率，這對接下來在區(qū)域聯(lián)盟推廣應(yīng)用此模式具有一定的促進(jìn)作用。

3.3 實(shí)施以護(hù)士為主導(dǎo)的院內(nèi)VTE 規(guī)范化協(xié)同防治方案，能夠提高老年患者滿意度

研究顯示，實(shí)施以護(hù)士為主導(dǎo)的院內(nèi)VTE 規(guī)范化協(xié)同防治方案后，試驗(yàn)組滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這可能是因?yàn)樵摲桨改軌蚪档驮簝?nèi)VTE 發(fā)生率，從而使得患者就醫(yī)體驗(yàn)得到進(jìn)一步改善。同時(shí)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的診療工作使得患者能感知到來自醫(yī)務(wù)人員的關(guān)心、重視，且持久的健康教育也讓其了解了VTE 相關(guān)知識和預(yù)防措施，進(jìn)一步提升了就醫(yī)滿意度[14]。

綜上所述，實(shí)施以護(hù)士為主導(dǎo)的院內(nèi)VTE 規(guī)范化協(xié)同防治方案能夠提高患者VTE 知識水平，改善態(tài)度和行為，降低VTE發(fā)生率，提高就醫(yī)滿意度，這對于在區(qū)域聯(lián)盟內(nèi)推廣該模式有一定的借鑒作用?；鶎俞t(yī)院可以采用該方案，通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建，從院級層面加強(qiáng)對VTE 的重視，讓全院護(hù)士能夠在第一時(shí)間對患者進(jìn)行評估和分層。同時(shí)，通過信息化平臺和院內(nèi)系統(tǒng)傳輸手段，為醫(yī)生和護(hù)士提供防治方案和策略，使得醫(yī)務(wù)人員能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地根據(jù)患者的個(gè)體特征采取對應(yīng)的干預(yù)措施。另外，也可以通過區(qū)域聯(lián)盟這一大平臺，將疑難雜癥通過綠色通道快速報(bào)告給上級醫(yī)院，積極為患者采取干預(yù)措施，從而降低VTE 發(fā)生率特別是肺栓塞發(fā)生率，減少由此帶來的突發(fā)死亡，挽救患者的生命。下一步，區(qū)域聯(lián)盟應(yīng)將該方案予以推廣應(yīng)用，以提高基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對VTE 的防治能力，降低VTE 發(fā)生率和死亡率。