基于建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論構(gòu)建護(hù)理本科實(shí)習(xí)生敘事護(hù)理培訓(xùn)方案指標(biāo)體系

儲愛琴，葛文杰，葛文靜，朱心怡，高莉莉

[1.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院） a.護(hù)理部；b.重癥醫(yī)學(xué)科；c.腫瘤化療科，安徽 合肥 230001；2.皖南醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，安徽 蕪湖 241000]

目前國內(nèi)敘事護(hù)理培訓(xùn)尚處于探索階段，主要以新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)及臨床護(hù)士教育形式開展[1-2]，缺乏對本科實(shí)習(xí)生敘事護(hù)理培訓(xùn)內(nèi)容的關(guān)注。而在校護(hù)生的敘事護(hù)理培訓(xùn)由于未貼近臨床，仍以說教形式進(jìn)行知識灌輸為主，使得護(hù)生換位思考和共情患者疾苦能力相對較弱， 且研究設(shè)計(jì)的敘事護(hù)理訓(xùn)練方案形式單一。建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論認(rèn)為知識非通過教師傳授所得，而是學(xué)習(xí)者在一定情境下，借助教師和學(xué)習(xí)伙伴的幫助，利用必要的學(xué)習(xí)資料，通過體驗(yàn)、反思、交流等活動主動建構(gòu)自己的理解意義[3]。 因此本研究構(gòu)建以本科實(shí)習(xí)生為中心，強(qiáng)調(diào)其在臨床工作情境中對所學(xué)知識的主動探索、主動發(fā)現(xiàn)和對其意義的主動建構(gòu)的敘事護(hù)理培訓(xùn)方案指標(biāo)體系，旨在為敘事護(hù)理培訓(xùn)在本科實(shí)習(xí)生中的實(shí)施提供參考依據(jù)。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 小組共7 名成員包括教學(xué)醫(yī)院護(hù)理部主任1 名， 分管護(hù)理科研工作的護(hù)理部副主任1 名，護(hù)理學(xué)院副教授1 名，腫瘤化療學(xué)科護(hù)士長2 名， 護(hù)理學(xué)研究生2 名。 小組職責(zé)包括文獻(xiàn)檢索、擬訂護(hù)理實(shí)習(xí)生敘事護(hù)理培養(yǎng)方案內(nèi)容草案、遴選專家、發(fā)放、回收及分析函詢問卷，并結(jié)合函詢專家的意見對指標(biāo)進(jìn)行修改和完善等。

1.2 擬定敘事護(hù)理培訓(xùn)方案草案 （1）文獻(xiàn)回顧：以“敘事護(hù)理/敘事醫(yī)學(xué)/敘事教育/敘事療法/醫(yī)學(xué)敘事能力”“護(hù)理實(shí)習(xí)生/實(shí)習(xí)生/培訓(xùn)課程/訓(xùn)練/培訓(xùn)/培養(yǎng)”“Narrative Nursing /Narrative Medicine /Narrative Education/Narrative Therapy/Medical Narrative Ability”“nursing student/trainee nurse/ training course /train/educate/foster”分別為中英文檢索詞，采用主題詞結(jié)合自由詞的檢索方式，檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、 維 普 期 刊 數(shù) 據(jù) 庫、PubMed、Web of Science、OVID、Embase 相關(guān)數(shù)據(jù)庫， 獲取相關(guān)文獻(xiàn)資料，并分析相關(guān)文獻(xiàn)內(nèi)容，全面查閱敘事醫(yī)學(xué)、敘事護(hù)理相關(guān)書籍，了解國內(nèi)外敘事護(hù)理教學(xué)及培訓(xùn)情況。 （2）焦點(diǎn)小組會議討論：會議由護(hù)理部主任主持，其余小組成員就條目逐個(gè)發(fā)表意見，是否進(jìn)行刪除、修改或合并。反復(fù)論證每個(gè)條目后形成包括培訓(xùn)資源、培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方法、培訓(xùn)效果一級指標(biāo)5 項(xiàng)、二級指標(biāo)17 項(xiàng)和三級指標(biāo)77 項(xiàng)的護(hù)理本科實(shí)習(xí)生敘事護(hù)理培訓(xùn)方案框架初稿。 （3）預(yù)咨詢：選取5 名主管護(hù)師及以上職稱、碩士及以上學(xué)歷、具有10 年以上臨床護(hù)理教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的專家進(jìn)行預(yù)咨詢。 匯總專家意見后，研究小組對初稿內(nèi)容進(jìn)行修改，形成護(hù)理本科實(shí)習(xí)生敘事護(hù)理培訓(xùn)方案專家咨詢問卷初稿。

1.3 編制函詢問卷 專家函詢問卷由4 部分組成。（1）專家函詢說明信：對研究背景、研究內(nèi)容、研究目的、研究方法和過程、問卷填寫方式、問卷回收時(shí)間截點(diǎn)及注意事項(xiàng)等簡要說明。 （2）專家基本情況：專家個(gè)人信息（包括姓名、性別、年齡、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、工齡、工作單位、研究領(lǐng)域及方向等）。（3）各級指標(biāo)的咨詢表： 護(hù)理本科實(shí)習(xí)生敘事護(hù)理培訓(xùn)方案指標(biāo)專家函詢表（包括一級指標(biāo)5 項(xiàng)、二級指標(biāo)17 項(xiàng)和三級指標(biāo)77 項(xiàng)），重要性評分（Likert 5 級評分法）、開放性意見欄， 專家可對指標(biāo)補(bǔ)充及修改意見進(jìn)行文字說明。 （4）專家自評量表：包括專家的熟悉程度（熟悉、較熟悉、一般、不太熟悉、不熟悉）及判斷依據(jù)（實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析、參考國內(nèi)外文獻(xiàn)、主觀感覺）。

1.4 選擇函詢專家 專家納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 在護(hù)理專業(yè)領(lǐng)域10 年以上者；（2） 從事護(hù)理管理≥5 年或研究方向?yàn)閿⑹箩t(yī)療或敘事護(hù)理相關(guān)領(lǐng)域的護(hù)理管理者、護(hù)理教育專家；（3）主管及以上職稱；（4）知情同意。 參加本研究2 輪函詢的專家共15 名。

1.5 實(shí)施專家函詢 采用目的抽樣法，以電子郵件形式于2022 年11 月—2023 月2 月對8 個(gè)省/市15名專家進(jìn)行2 輪專家函詢。整理專家評分和意見，根據(jù)重要性賦值均數(shù)＞3.5、變異系數(shù)＜0.25 作為指標(biāo)篩選原則[4]，若2 項(xiàng)指標(biāo)篩選原則均不符合，則剔除該內(nèi)容； 對于其中1 項(xiàng)不符合的內(nèi)容， 根據(jù)專家的意見，課題小組集體討論后進(jìn)行取舍、修改。 經(jīng)過2 輪專家函詢后，意見趨于一致，結(jié)束函詢。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Excel 2019、SPSS 22.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、處理，雙人核對錄入數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料用±S 表示；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示；專家積極性用問卷應(yīng)答率表示； 專家權(quán)威程度用判斷系數(shù)（Ca）、熟悉程度（Cs）、權(quán)威系數(shù)（Cr）表示；專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)（CV）與肯德爾和諧系數(shù)（W）表示。 以P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家的基本情況 本研究共進(jìn)行2 輪專家函詢，15 名專家涵蓋黑龍江、江蘇、上海、北京、福建、安徽、浙江、云南等8 個(gè)省市11 所三級甲等醫(yī)院和4 所高校，具有一定的代表性。 其中男1 名，女14 名；年齡（48.00±11.63）歲；工作年限：6～50（26.14±13.80）年；博士5 名，碩士6 名，本科4 名；正高級職稱5名，副高級職稱7 名，中級職稱3 名。 從事研究領(lǐng)域及方向：護(hù)理教育與人文2 名，臨床教學(xué)9 名，護(hù)理心理2 名；腫瘤精確放療及綜合治療2 名。

2.2 專家的積極程度和權(quán)威程度 2 輪函詢問卷的應(yīng)答率均為100%。 2 輪專家函詢提出具體的修改意見或建議的專家分別為11 名（73%）和4 名（27%），提示專家的參與積極性較高[5]。 專家權(quán)威系數(shù)為專家判斷依據(jù)系數(shù)和熟悉程度系數(shù)的算術(shù)平均值。 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，第1 輪、第2 輪回卷函詢專家的熟悉程度系數(shù)為0.853、0.893，判斷系數(shù)為0.893、0.913，權(quán)威系數(shù)為0.873、0.903，均＞0.7，提示專家在本次問卷函詢中具有較高的權(quán)威性和可靠性[6]。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)（CV）和肯德爾和諧系數(shù)表示。 CV 反映專家對某一具體指標(biāo)意見的波動程度，CV 越小， 表明專家對該指標(biāo)意見的協(xié)調(diào)程度越高。 肯德爾和諧系數(shù)及其顯著性檢驗(yàn)反映專家對指標(biāo)意見的一致程度，取值為0～1。值越大表明專家意見越趨于一致。第1 輪函詢結(jié)果中各條目的變異系數(shù)為0～0.27； 第2輪函詢后， 各條目的變異系數(shù)范圍為0～0.19，W 值分別為0.174～0.181 和0.225～0.303，均P＜0.001，見表1。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.4 問卷指標(biāo)的篩選和修訂情況 第1 輪專家咨詢后，根據(jù)指標(biāo)篩選和專家意見采納標(biāo)準(zhǔn)，刪除6 個(gè)指標(biāo)，即“1.1.2 具有中級以上職稱”、“2.2.3 能正確解釋敘事醫(yī)學(xué)/護(hù)理的教學(xué)方法”、“2.2.5 能簡述護(hù)患溝通概念、 作用及護(hù)患溝通常見誤區(qū)”、“3.2.3 反思性寫作的內(nèi)涵、類型和作用”、“4.5.1 工作坊”、“5.2.2 半結(jié)構(gòu)化課程反思報(bào)告”。 修改14 個(gè)指標(biāo)調(diào)整了語序和用詞，其中，將“1.2.4 選擇臨床真實(shí)案例，設(shè)計(jì)故事情境”改為“培訓(xùn)案例：選擇臨床真實(shí)案例”；專家建議心理素質(zhì)不適用“能力”評價(jià)，建議將“1.1.7 具有較強(qiáng)的心理素質(zhì)能力”改為“具備較強(qiáng)的教學(xué)組織能力”；“2.3.3 能運(yùn)用發(fā)散性思維理解患者疾病敘事”改為“能運(yùn)用共情技術(shù)理解患者敘事”；專家提出生活故事也需納入，將“2.1.1 能尊重患者的疾病敘事”改為“2.1.1 能尊重患者和家屬的敘事”；將“2.1.2能主動傾聽患者的疾病敘事”改為“2.1.2 能主動傾聽并引導(dǎo)患者敘事”等。 補(bǔ)充4 個(gè)指標(biāo)：即“1.1.2 具有敘事醫(yī)學(xué)/敘事護(hù)理培訓(xùn)經(jīng)歷”、“1.1.6 具有良好的溝通交流能力”、“2.3.8 能熟練進(jìn)行反思性寫作”“5.2.2 OSCE 模式測評”。 形成第2 輪專家咨詢表。

第2 輪函詢表指標(biāo)未增加和刪除， 修改5 個(gè)指標(biāo)，即將“2.1 態(tài)度目標(biāo)”下設(shè)5 項(xiàng)三級指標(biāo)“能”刪除、“2.1.3 能共情患者的疾病敘事”改為“2.1.3 能共情患者的疾病/生活敘事”、將“2.1.4 能反思自身敘事醫(yī)學(xué)/護(hù)理行為”改為“2.1.4 主動反思自身敘事醫(yī)學(xué)/護(hù)理行為”、將“5.3.2 制作標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)字故事”改為“5.3.2 制作標(biāo)準(zhǔn)的敘事護(hù)理作品”。 最終形成包含5個(gè)一級指標(biāo)、17 個(gè)二級指標(biāo)、77 個(gè)三級指標(biāo)的護(hù)理本科實(shí)習(xí)生敘事護(hù)理培訓(xùn)方案指標(biāo)體系，見表2。

3 討論

3.1 構(gòu)建的護(hù)理本科實(shí)習(xí)生敘事護(hù)理培訓(xùn)方案指標(biāo)體系的科學(xué)性 建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論目前已被廣泛應(yīng)用于護(hù)理臨床教學(xué)設(shè)計(jì)[7-9]。本研究基于建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論[7]和敘事教育學(xué)理論[9]，在充分回顧國內(nèi)外敘事醫(yī)學(xué)、敘事護(hù)理教育課程與內(nèi)容等相關(guān)文獻(xiàn)、護(hù)生敘事護(hù)理素養(yǎng)現(xiàn)狀調(diào)查基礎(chǔ)上，結(jié)合護(hù)理本科實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐情況，通過焦點(diǎn)小組討論和德爾菲專家函詢法對研究方案指標(biāo)體系進(jìn)行修改完善，以此構(gòu)建護(hù)理本科實(shí)習(xí)生敘事護(hù)理培訓(xùn)方案指標(biāo)體系。本研究以建構(gòu)主義理論主張創(chuàng)設(shè)的各種學(xué)習(xí)情境，為護(hù)理本科實(shí)習(xí)生提供各種敘事護(hù)理培訓(xùn)資源作為“腳手架”，積極探索，從而實(shí)現(xiàn)新意義的構(gòu)建[10]。 培訓(xùn)目標(biāo)包括態(tài)度、知識、技能、價(jià)值4 個(gè)方面，各有側(cè)重，互為補(bǔ)充。目標(biāo)設(shè)置及表述恰當(dāng)、明確，并以此為導(dǎo)向來設(shè)置以遵循由淺入深、循序漸進(jìn)的原則，且全面涵蓋目前國內(nèi)外敘事護(hù)理的最新理論和方法的培訓(xùn)內(nèi)容。敘事教育學(xué)理論核心是通過對敘事資料的解釋、分析和重構(gòu)，來達(dá)到教育的目的，包括通過讀文學(xué)作品、欣賞電影與藝術(shù)作品、講故事、記錄反思日記等多種教學(xué)策略，同時(shí)以建構(gòu)主義理論的“情境”“協(xié)作”“交流”和“意義建構(gòu)”4 大要素為框架，以豐富的臨床情境體驗(yàn)為基礎(chǔ)，共同構(gòu)建出語言傳遞類、直接直覺類、實(shí)際訓(xùn)練類、欣賞活動類及引導(dǎo)探究類等5 個(gè)方面的培訓(xùn)方法[11-13]。選擇全面的效果評價(jià)方法來評估護(hù)理本科實(shí)習(xí)生在態(tài)度、知識、技能、價(jià)值4 方面的敘事護(hù)理理論與實(shí)踐水平。 因此，本研究構(gòu)建的護(hù)理本科實(shí)習(xí)生敘事護(hù)理培訓(xùn)方案指標(biāo)體系具有較好的科學(xué)性。

3.2 構(gòu)建的護(hù)理本科實(shí)習(xí)生敘事護(hù)理培訓(xùn)方案指標(biāo)體系方法學(xué)的可靠性 可靠性取決于咨詢專家的選擇、專家積極性、權(quán)威程度和意見協(xié)調(diào)程度[14]。 本研究嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)遴選專家，共15 名專家完成2 輪專家咨詢，符合方法學(xué)要求。所選入的專家來自8 個(gè)省/市， 碩士研究生及以上學(xué)歷比例高達(dá)86.67%，正高級職稱人數(shù)比例達(dá)33.33%，副高級職稱人數(shù)比例達(dá)46.67%，工作年限（26.14±13.80）年，專家的敘事護(hù)理教育及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富， 專家知識結(jié)構(gòu)層次高，可提供來自各領(lǐng)域的建設(shè)性意見，且來自不同省份和機(jī)構(gòu)，具有地域性和代表性。2 輪專家函詢問卷有效回收率均為100%，其中第1 輪函詢有11 名、第2 輪函詢有4 名專家提出修改意見， 說明函詢專家對本研究的參與度和積極性較高。 2 輪函詢專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.873、0.903，表明專家權(quán)威程度高。2 輪函詢各指標(biāo)的Kendall’s W 系數(shù)分別0.303、0.225（均P＜0.001），表明專家意見一致性高。最終構(gòu)建的評價(jià)指標(biāo)體系中各層級指標(biāo)的一次性比例值均<0.1，表明各指標(biāo)權(quán)重分配合理，一致性較好。 因此， 本研究構(gòu)建的護(hù)理本科實(shí)習(xí)生敘事護(hù)理培訓(xùn)方案可信度高，研究結(jié)果具有較高的可靠性。

3.3 構(gòu)建的護(hù)理本科實(shí)習(xí)生敘事護(hù)理培訓(xùn)方案指標(biāo)體系內(nèi)容的科學(xué)性 本研究構(gòu)建敘事護(hù)理培訓(xùn)方案指標(biāo)體系圍繞護(hù)理本科實(shí)習(xí)生所處的臨床實(shí)習(xí)環(huán)境，涵蓋了培訓(xùn)資源、培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方法、培訓(xùn)效果等多個(gè)方面，指標(biāo)體系內(nèi)容較為全面且科學(xué)。 其中，培訓(xùn)資源包括師資配備和培訓(xùn)情景。 護(hù)理師資是培養(yǎng)高素質(zhì)實(shí)用型人才實(shí)踐的主導(dǎo)者和實(shí)施者，其個(gè)人綜合素質(zhì)，所具備的知識、能力和態(tài)度在培訓(xùn)效果中起著決定性左右[15-16]。 本研究將遴選有資質(zhì)、有理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的臨床教學(xué)教師，以期將護(hù)理臨床實(shí)踐與敘事護(hù)理訓(xùn)練有機(jī)結(jié)合， 最大化提升學(xué)生培養(yǎng)效果。 護(hù)生敘事護(hù)理能力的培養(yǎng)需要通過感悟、體驗(yàn)而逐漸內(nèi)化，需在一定的培訓(xùn)情境下有助于其形成，如本研究所提出的培訓(xùn)設(shè)備與資源、固定的培訓(xùn)場所、與敘事護(hù)理相關(guān)的書籍、圖片等資料以及臨床真實(shí)的培訓(xùn)案例。 培訓(xùn)目標(biāo)可讓學(xué)生在培訓(xùn)過程中明確方向，共涵蓋態(tài)度、知識、技能、價(jià)值等目標(biāo)22 項(xiàng)，全方位、多角度的為開展護(hù)理本科實(shí)習(xí)生敘事護(hù)理的高質(zhì)量培訓(xùn)奠定基礎(chǔ)。 培訓(xùn)內(nèi)容采用三級條目呈現(xiàn)包含20 項(xiàng)內(nèi)容，既注重內(nèi)在敘事素養(yǎng)的培育，又強(qiáng)調(diào)知識與技能相結(jié)合，將敘事醫(yī)學(xué)/護(hù)理理論、敘事醫(yī)學(xué)技能模塊訓(xùn)練、敘事護(hù)理實(shí)踐作為重要內(nèi)容，由內(nèi)而外、系統(tǒng)地提升實(shí)習(xí)護(hù)生的敘事護(hù)理能力。 本研究提出的通過敘事性文本細(xì)讀訓(xùn)練和反思性寫作進(jìn)行提升和檢驗(yàn)實(shí)習(xí)護(hù)生的敘事素養(yǎng)，彌補(bǔ)了以往研究[17]顯示由于培訓(xùn)安排緊湊，進(jìn)行反思性寫作難度太大，基于以上考量，未占用課時(shí)專門進(jìn)行反思的培訓(xùn)的不足。采用語言傳遞類、直接直覺類、實(shí)際訓(xùn)練類、欣賞活動類及引導(dǎo)探究類等多類型具備可操作性的培訓(xùn)方法，以臨床實(shí)習(xí)階段情境體驗(yàn)式學(xué)習(xí)為主，在臨床情境中促進(jìn)實(shí)習(xí)護(hù)生之間的溝通交流及反思，促進(jìn)其對內(nèi)心原有敘事護(hù)理知識的主動重建，重視實(shí)習(xí)護(hù)生的主體作用，可從一定程度上解決由于敘事護(hù)理技術(shù)的知識較為抽象、學(xué)生敘事護(hù)理的基礎(chǔ)幾乎為零而致其學(xué)習(xí)難度大的問題。考核評價(jià)是驗(yàn)證培訓(xùn)質(zhì)量的手段之一[18]，考核培訓(xùn)效果方法較為多元化，從培訓(xùn)前的診斷性評價(jià)，到中期過程性評價(jià)，最終設(shè)置敘事護(hù)理理論、實(shí)踐、滿意度的終末考核，使培訓(xùn)評價(jià)更加客觀全面，且評判方法具體，為護(hù)理實(shí)習(xí)生敘事護(hù)理培訓(xùn)的全面考核提供參考。