仰臥位與側(cè)臥位下PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效比較

吳侃　李黎　楊家趙　方詩元

摘 要：目的 探討側(cè)臥位和仰臥位對股骨近端抗旋髓內(nèi)釘手術(shù)治療股骨粗隆間骨折的臨床療效比較。方法 收集我院通過“快速診治通道”行PFNA手術(shù)的36例股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，按術(shù)中采用的體位分為仰臥組17例和側(cè)臥組19例。臨床評估指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中失血量、手術(shù)切口長度、透視次數(shù)、骨折臨床愈合時間、術(shù)后1年的Harris髖關(guān)節(jié)功能評分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 側(cè)臥組患者的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、手術(shù)切口長度、術(shù)中透視次數(shù)均少于仰臥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而在骨折愈合時間、術(shù)后1年的Harris髖關(guān)節(jié)功能評分和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 通過“快速診治通道”，對于需要行PFNA手術(shù)治療的股骨粗隆間骨折，與采用仰臥位相比，采用側(cè)臥位具有減少創(chuàng)傷、出血等優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞：股骨粗隆間骨折；股骨近端防旋髓內(nèi)釘；體位；快速通道

中圖分類號：R687.3 文獻標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.11.024

文章編號：1006-1959（2018）11-0076-04

Comparison of Clinical Effects between Supine Position and Lateral Decubitus PFNA in the Treatment of Intertrochanteric Fractures in the Elderly

WU Kan，LI Li，YANG Jia-zhao，F(xiàn)ANG Shi-yuan

（Department of Traumatic Orthopaedics，Anhui Provincial Hospital Affiliated to Anhui Medical University，Hefei 230001，Anhui，China）

Abstract：Objective To investigate the clinical efficacy of lateral femoral nail and supine position in the treatment of femoral intertrochanteric fracture with proximal femoral nail.Methods The clinical data of 36 patients with femoral intertrochanteric fractures who underwent PFNA surgery through the"rapid diagnosis and treatment channel"were collected.According to the position used during surgery，17 cases were included in the supine group and 17 cases in the lateral group.Clinical assessment indicators included operative time，intraoperative blood loss，surgical incision length，fluoroscopic times，clinical fracture healing time，Harris hip function score at 1 year postoperatively，and incidence of postoperative complications.Results The operative time，intraoperative blood loss，surgical incision length，and intraoperative fluoroscopy times were lower in the lateral group than those in the supine group，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no statistically significant difference in fracture healing time，Harris hip function score and postoperative complications at 1 year after surgery，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion Through the"rapid diagnosis and treatment channel"，for femoral intertrochanteric fractures requiring PFNA surgery，the use of lateral decubitus position has the advantage of reducing trauma and hemorrhage compared with supine position.

Key words：Intertrochanteric fracture；Proximal femoral nail anti rotation；Body position；Rapid channel

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric fracture）在日常生活中較為常見，目前研究認(rèn)為[1]，股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（PFNA）手術(shù)治療股骨粗隆間骨折更具優(yōu)勢。目前主要的PFNA手術(shù)體位為仰臥位，需要在骨科牽引床的配合下完成，這在很多基層醫(yī)院無法普及。本課題組既往研究表明[2]，通過“快速診治通道”，可以有效降低老年髖部骨折患者術(shù)后1年的死亡率，遂本課題回顧性分析2015年1月～2016年12月期間，通過“快速診治通道”，在我科接受治療并獲得隨訪的36例采用PFNA內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折的患者，以比較不同體位的臨床療效，為臨床選擇提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月～2016年12月于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院就診的股骨粗隆間骨折患者36例，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。致傷原因為跌倒29例，車禍傷7例；21例合并有基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕翰?3例，2型糖尿病4例，冠狀動脈硬化性心臟病2例，高血壓病合并糖尿病3例）。依據(jù)不同的PFNA手術(shù)操作體位隨機分為仰臥組和側(cè)臥組。仰臥組17例，男6例，女11例；年齡65～90歲，平均年齡（75.70±10.90）歲；骨折按AO分型：31-A1型5例，31-A2型9例，31-A3型3例。側(cè)臥組19例，男5例，女14例；年齡66～92歲，平均年齡（76.20±9.80）歲。骨折按AO分型：31-A1型5例，31-A2型12例，31-A3型2例。兩組患者術(shù)前資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 所選患者均通過“快速診治通道”進入治療，即：①快速完善相關(guān)檢查，完善病史，停用手術(shù)禁忌藥物；②盡快糾正肝腎功能、電解質(zhì)等相關(guān)生化指標(biāo)；③排除其他手術(shù)禁忌并做好術(shù)前準(zhǔn)備及簽字等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病史、查體及影像學(xué)符合股骨粗隆間骨折；②擬通過PFNA內(nèi)固定術(shù)進行治療；③術(shù)前無可影響指標(biāo)的其他病變，伴有內(nèi)科基礎(chǔ)病者，病情已得到控制，符合快速通道準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有凝血功能障礙者，肝腎功能等生化指標(biāo)異常無法糾正者；②嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；③合并心肺、脊柱疾病不能耐受麻醉或側(cè)臥位者。

1.3方法 兩組患者均采用全身麻醉。

1.3.1仰臥組 麻醉后患者呈仰臥位置于骨科牽引床上，健肢盡量外展，患肢內(nèi)收10°～15°，C型臂X光機透視下觀察復(fù)位效果。復(fù)位滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，觸及股骨粗隆，切口自股骨大粗隆上方約1 cm向近端延伸5～7 cm，依次切開皮膚、皮下組織及肌肉，在股骨大粗隆頂點前中1/3交界處插入導(dǎo)針定位，C型臂下正、側(cè)位透視確認(rèn)位置正確，沿導(dǎo)針方向插入髓內(nèi)釘主釘，去除導(dǎo)針，C型臂透視下測主釘?shù)奈恢煤蜕疃葻o誤后，在瞄準(zhǔn)器下打入股骨頸導(dǎo)針，透視下沿導(dǎo)針打入帶螺旋刀片的近端鎖釘并鎖定，再沿瞄準(zhǔn)系統(tǒng)置入遠端鎖釘，透視下確定位置滿意，沖洗術(shù)口，按出血情況決定是否放置引流管，依次關(guān)閉切口，包扎固定。

1.3.2側(cè)臥組 麻醉后，患者取側(cè)臥位，身體向前傾斜15°左右，健肢屈髖屈膝位，患肢在上，用骨盆固定架固定身體兩側(cè)，先一個助手在中立位下外展約30°牽引患肢并稍內(nèi)旋，在C型臂X光機透視下，調(diào)整骨折復(fù)位至滿意后，患肢下方墊軟枕，同時屈髖30°及屈膝60°將患肢稍墊高。消毒鋪無菌巾，自股骨大粗隆頂點上方約1 cm處作一4～6 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織及肌肉各層，暴露術(shù)區(qū)，觸及大粗隆頂點后，以大粗隆頂點偏內(nèi)側(cè)前中1/3處插入導(dǎo)針定位，C型臂下正、側(cè)位透視確認(rèn)位置正確，與仰臥位同法置入主釘、螺旋刀片及遠端鎖定釘。透視下確定位置滿意，沖洗術(shù)口，按出血情況決定是否放置引流管，依次關(guān)閉切口，包扎固定。

兩組患者術(shù)前0.5 h預(yù)防性應(yīng)用抗生素一次，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用48 h；術(shù)后切口引流1～2 d（引流量<50 ml）后拔除引流管；術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈉（4000 U，皮下注射，q12h）抗凝35 d，預(yù)防下肢血栓形成。術(shù)后1 d開始行股四頭肌的等長舒縮鍛煉，第3～7天行膝踝關(guān)節(jié)主動屈、伸功能鍛煉，術(shù)后4周左右根據(jù)復(fù)查情況決定下地部分負(fù)重活動的時間，以術(shù)后X線片顯示骨折線完全消失、患者負(fù)重?zé)o疼痛為骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)。

1.4療效評估 療效評估指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中失血量、手術(shù)切口長度、透視次數(shù)、骨折愈合時間、術(shù)后1年的Harris髖關(guān)節(jié)功能評分、并發(fā)癥。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用（x±s）表示，并采用成組設(shè)計t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示，比較采用？字2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)期各指標(biāo)比較 所有患者均獲隨訪，時間6～12個月，平均（10.6±2.8）個月。與仰臥組相比，側(cè)臥組患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量、手術(shù)切口長度、透視次數(shù)均較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而兩組患者的骨折愈合時間相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組患者術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評分比較 術(shù)后12個月，仰臥組的Harris髖關(guān)節(jié)功能評分為（86.3±8.2）分，側(cè)臥組為（88.9±8.7）分，兩組相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.795，P=0.416>0.05）。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 仰臥組有3例出現(xiàn)患肢酸痛，1例出現(xiàn)局限性脂肪液化，1例會陰部瘀斑，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為29.41%；側(cè)臥位組有4例出現(xiàn)局限性脂肪液化，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為21.05%，均為肥胖患者，換藥后均愈合。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（？字2=1.573，P=0.475>0.05）。

3典型病例

3.1病例1 患者男性，73歲，因車禍傷致右側(cè)股骨粗隆間骨折，采用側(cè)臥位PFNA內(nèi)固定術(shù)，骨折的AO分型：31-A2型，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1。

3.2病例2 患者男性，92歲，因跌倒致左側(cè)股骨粗隆間骨折，骨折的AO分型：31-A2型，采用仰臥位下行PFNA內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖2。

3討論

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底部到小轉(zhuǎn)子水平以上部位的骨折，臨床較為常見，由以老年人多發(fā)，對于股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療，可分為切開復(fù)位內(nèi)固定和閉合復(fù)位髓內(nèi)固定（例如PFNA內(nèi)固定）等，PFNA治療時能通過一枚螺旋刀片增加與骨質(zhì)之間的接觸面積，可壓緊松質(zhì)骨，增加穩(wěn)定性[3]。最新研究表明[4]，術(shù)前檢查和等待時間延長，會增加老年骨折患者因臥床等造成并發(fā)癥加重和整體情況惡化，從而增加手術(shù)風(fēng)險，并影響術(shù)后康復(fù)，相關(guān)分析表明[5]，及時的手術(shù)治療非常重要，即“快速診治通道”理念，一定程度上有益于老年髖部骨折患者的術(shù)后整體療效，因此，本次研究將條件相符患者納入“快速診治通道”，比較側(cè)臥位和仰臥位PFNA內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。

本次研究以側(cè)臥位與仰臥位相對比，取得較好的療效。例如：①仰臥位必須以骨牽引床為依托，部分沒有骨牽引床的基層醫(yī)院無法開展此手術(shù)方式；而側(cè)臥位為人工牽引，省去安裝牽引床；②仰臥位時術(shù)中因為體位原因，術(shù)野暴露不清晰，操作空間小，導(dǎo)針插入股骨干髓腔時易偏向內(nèi)側(cè)或難以進入髓腔，甚至出現(xiàn)導(dǎo)針已進入髓腔，卻因尾部被擋住而無法插入主釘，另外仰臥位時往往需要通過延長切口進行術(shù)野暴露，增加了手術(shù)創(chuàng)傷和出血；而側(cè)臥位時，手術(shù)部位軟組織由于重力作用下沉，能清晰暴露股骨大粗隆，更易觸及大粗隆頂點，較少影響導(dǎo)針或主釘?shù)牟迦?，因而降低手術(shù)難度，節(jié)省手術(shù)時間，減少透視次數(shù)[6]，與本次研究結(jié)果相符合：側(cè)臥組的手術(shù)時間、手術(shù)切口、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)均少于仰臥組，這與王宏亮等[7]等的研究結(jié)論相一致。③仰臥位術(shù)中進行機械性牽引復(fù)位時，容易因?qū)趋兰〉倪^度牽拉及會陰部阻擋造成局部不適，甚至可能因為過度牽拉，使復(fù)位好的骨折端再次移位；而側(cè)臥位時體位簡單，無過度牽拉，也不易造成再移位；④仰臥位進行PFNA內(nèi)固定時，國內(nèi)外均有文獻報道[8，9]，術(shù)中因擰入尾帽時困難較大，而放棄置入；側(cè)臥位時則很好的解決了這種困難，因手術(shù)部位朝上，光線較好，且主釘尾端充分暴露，較易擰入；⑤仰臥位時操作與常規(guī)操作習(xí)慣不同，極易疲勞；側(cè)臥位時術(shù)者操作姿勢較為自然，空間寬松，操作時更為得心應(yīng)手。

但側(cè)臥位PFNA也有一定的缺點。因側(cè)臥位行PFNA需要多名助手配合操作，一旦操作不熟練，配合不當(dāng)，容易出現(xiàn)復(fù)位不佳，甚至髖內(nèi)翻等。其次，因健側(cè)骨盆和肢體的影響，以及手術(shù)床支撐柱的阻擋，側(cè)位C型臂X光機術(shù)中透視時，C型臂不易擺放，患者需要斜臥15°左右于手術(shù)床上或者C型臂球管傾斜15°左右，才能較好的顯現(xiàn)股骨頸和股骨頭，這對于負(fù)責(zé)C型臂的工作人員要求較高，需要長時間的經(jīng)驗總結(jié)。再次，對于粉碎性股骨粗隆間骨折或體型較胖的患者，側(cè)臥位下對助手的復(fù)位技巧要求會增加，可出現(xiàn)復(fù)位困難，骨折復(fù)位后不易維持，從而效果不佳。

綜上所述，在“快速診治通道”下，對于需要行PFNA手術(shù)治療的股骨粗隆間骨折，采用側(cè)臥位可減少創(chuàng)傷、出血，縮短手術(shù)時間，且操作方便，應(yīng)用范圍廣，比傳統(tǒng)的仰臥位具有明顯優(yōu)勢。但由于本研究樣本量較少，對實際操作技巧和臨床療效尚需深入研究。

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收稿日期：2018-1-31；修回日期：2018-2-20

編輯/楊倩