頸前微切口腔鏡甲狀腺切除術對分化型甲狀腺癌患者的治療效果

柯 華，李柳瑩，陳圣旋，李小紅

（廣東省陽春市人民醫(yī)院胸/甲狀腺/乳腺外科，廣東 陽江 529600）

甲狀腺癌是一種常見的惡性腫瘤，常發(fā)生在頸部，包含未分化型和分化型兩種，相較于其他腫瘤類型，分化型甲狀腺癌的發(fā)病緩慢、病程長，惡性程度相對較低。分化型甲狀腺癌的臨床治療是以外科手術切除為主，以往會選擇傳統(tǒng)甲狀腺切除術進行治療，可切除甲狀腺癌患者腫瘤細胞，有效清除患者兩側甲狀腺及中央淋巴結；然而，經(jīng)過臨床實踐的不斷探索，發(fā)現(xiàn)該手術方法切口較大，瘢痕顯著暴露，容易導致患者頦神經(jīng)損傷，從而對預后產(chǎn)生一定的影響，術后并發(fā)癥相對較多[1]。隨著微創(chuàng)外科的迅猛發(fā)展，頸前微切口腔鏡甲狀腺切除術可將切口縮小至2 cm，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低、術后恢復快等優(yōu)勢，也可用于治療甲狀腺癌患者[2]?；诖耍狙芯窟x擇了2021年8月至2022年8月期間廣東省陽春市人民醫(yī)院就診的96例分化型甲狀腺癌患者開展觀察研究，旨在探討頸前微切口腔鏡甲狀腺切除術對患者甲狀腺功能、凝血功能的影響，為今后臨床治療甲狀腺癌提供依據(jù)，現(xiàn)詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2021年8月至2022年8月期間于廣東省陽春市人民醫(yī)院就診的96 例分化型甲狀腺癌患者的臨床資料，根據(jù)手術方法分組。常規(guī)手術組（48 例）患者中男性22 例，女性26 例；年齡28～56歲，平均（42.18±5.46）歲；腫瘤直徑1～3 cm，平均（1.86±0.46） cm。微切口組（48 例）患者中男性21 例，女性27 例；年齡29～58 歲，平均（42.26±5.42）歲；腫瘤直徑1～3 cm，平均（1.83±0.47） cm。經(jīng)比較患者一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：①符合《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[3]中的相關診斷標準；②術前凝血能力均正常；③未見頸部淋巴結轉移；④初診。排除標準：①伴有任何臟器的重大疾??；②伴有認知障礙、精神疾??；③其他惡性腫瘤；④胸廓畸形。本研究經(jīng)廣東省陽春市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 手術方法常規(guī)手術組患者行傳統(tǒng)甲狀腺切除術：采取全身麻醉，而后協(xié)助其取仰臥位，距胸鎖滑膜關節(jié)1.5～2.0 cm 處行手術切口，對手術區(qū)域給予常規(guī)消毒，開展橫行切口，范圍是從胸鎖外側至胸鎖乳突肌外側，切口長度為6～8 cm。分離舌骨和胸鎖滑膜關節(jié)內的皮瓣，先進行甲狀腺結節(jié)葉游離，然后摘除甲狀腺結節(jié)葉，在完全止血后放置引流管，縫合。微切口組患者行頸前微切口腔鏡甲狀腺切除術：行全身麻醉，逐層切開皮膚、皮下組織，固定切口使用透明輸液貼。于左鎖骨下進行標記，開展首次游離皮瓣操作，置入Trocar（5 cm），在腔鏡基礎上開展皮瓣分離。通過頸部切開一個小的切口并逐層進行操作，包括切開頸白線和分離帶狀肌，將納米碳混懸液注入腺體中。切斷甲狀腺峽部、甲狀腺腺葉下極和血管。要注意保護患者下旁腺和喉返神經(jīng)，確保其完整，向上翻轉腺葉，直至喉返神經(jīng)進入喉部的位置，然后進行甲狀腺葉的切除。隨后，完全切除甲狀腺，以及中央?yún)^(qū)淋巴結的清除和右側喉返神經(jīng)后方淋巴結的清除。引出引流管，逐層縫合切口。兩組患者均于術后定期隨訪6 個月。

1.3 觀察指標①手術相關指標。包括手術時間與住院時間及淋巴結清掃數(shù)目。②甲狀腺功能。于術前、術后1 周抽取患者3 mL 空腹靜脈血液，3000 r/min 的轉速，離心10 min，取血清，血清三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）水平采用化學發(fā)光法檢測。T3參考范圍：0.6～1.6 ng/mL；T4參考范圍：8.90～18.00 ng/L；FT3參考范圍：2.3～4.2 pg/mL；FT4參考范圍：0.89～1.75 ng/dL[4]。③凝血功能。分別于術前、術后24 h 采集患者3 mL 靜脈血，經(jīng)抗凝處理，3000 r/min 離心，10 min，得血漿，活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）采用全自動凝血分析儀（希森美康株式會社，型號：Sysmex CA1500）檢測。④并發(fā)癥。對患者開展為期6 個月的隨訪，統(tǒng)計患者并發(fā)癥發(fā)生狀況，包含局部紅腫、出血、甲狀旁腺功能減退。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料（手術指標、甲狀腺指標、凝血功能指標）經(jīng)S-W 法檢驗證實符合正態(tài)分布，且方差齊，以(±s)表示，組內比較采用獨立t檢驗，術前和術后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料（局部紅腫、出血、甲狀旁腺功能減退發(fā)生情況）以[例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較與常規(guī)手術組比，微切口組手術與住院時間均縮短，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），且兩組患者淋巴結清掃數(shù)目相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較( ±s)

表1 兩組患者手術相關指標比較( ±s)

組別例數(shù) 手術時間(min) 住院時間(d) 淋巴結清掃數(shù)目( 個 )常規(guī)手術組 4891.52±12.345.17±2.064.27±1.54微切口組4879.21±10.863.26±1.294.31±1.43 t 值5.1885.4440.132 P 值＜0.05＜0.05>0.05

2.2 兩組患者甲狀腺功能指標比較術后1 周兩組患者甲狀腺激素水平與術前比，均降低，微切口組降低幅度更大，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者甲狀腺功能指標比較( ±s)

表2 兩組患者甲狀腺功能指標比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。T3：三碘甲狀腺原氨酸；T4：甲狀腺素；FT3：游離三碘甲狀腺原氨酸；FT4：游離四碘甲狀腺原氨酸。

組別例數(shù)T3(ng/mL)T4(ng/L)FT3(pg/mL)FT4(ng/dL)術前術后1 周術前術后1 周術前術后1 周術前術后1 周常規(guī)手術組481.79±0.311.31±0.27*20.76±4.8518.23±3.72*4.72±0.562.86±0.32*2.85±0.261.87±0.34*微切口組481.80±0.341.07±0.28*20.13±4.6911.26±3.26*4.68±0.532.32±0.37*2.74±0.430.97±0.22*t 值0.1514.2750.6479.7630.3597.6481.51715.397 P 值>0.05＜0.05>0.05＜0.05>0.05＜0.05>0.05＜0.05

2.3 兩組患者凝血功能比較術后24 h 兩組患者APTT、PT 與術前比，均縮短，但微切口組縮短幅度小，F(xiàn)IB 升高，但微切口組升高幅度小，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者凝血功能比較( ±s)

表3 兩組患者凝血功能比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。APTT：活化部分凝血活酶時間；PT：凝血酶原時間；FIB：纖維蛋白原。

組別例數(shù)APTT(s)PT(s)FIB(g/L)術前術后24 h術前術后24 h術前術后24 h常規(guī)手術組4830.71±5.1427.57±3.53*12.82±3.689.32±2.71*1.94±0.223.04±0.98*微切口組4830.42±5.2029.04±3.62*12.71±3.5710.52±2.97*1.89±0.262.28±0.52*t 值0.2752.0140.1492.0681.0174.746 P 值>0.05＜0.05>0.05＜0.05>0.05＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較隨訪期間發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)手術組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比，微切口組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率更低[常規(guī)手術組（16.67%）對比微切口組（4.17%）]，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

甲狀腺癌以分化型甲狀腺癌最為多見，對患者的機體健康、生活質量構成極大的威脅。造成甲狀腺癌發(fā)病的因素包含家族遺傳、放射性物質長時間接觸、長期高碘飲食等 ；該病患者主要表現(xiàn)為甲狀腺內腫塊，其表現(xiàn)為質感較硬或表面高低不平的狀況。臨床針對分化型甲狀腺癌患者主要行傳統(tǒng)甲狀腺切除術治療，該手術雖能夠切斷頸闊肌、頸前肌，具有良好的手術效果，但手術創(chuàng)傷大，易出現(xiàn)局部紅腫、出血等一系列并發(fā)癥[5]。

頸前微切口腔鏡甲狀腺切除術屬于腹腔鏡微創(chuàng)手術，主要基于腔鏡輔助手術，利用帳篷式建腔措施，術野寬闊，手術采用頸前切口進行，僅2～3 cm，與傳統(tǒng)手術相比，切口小，患者術后恢復較快，其可在直視下觀察病灶位置、血管、周圍神經(jīng)等，有利于減少手術創(chuàng)傷[6]。甲狀腺是機體內重要的激素合成器官，能夠合成甲狀腺激素，而甲狀腺激素可參與患者體內能量代謝，但甲狀腺癌患者甲狀腺受損嚴重，會使甲狀腺激素產(chǎn)生波動[7]。頸前微切口腔鏡甲狀腺切除術的手術方法使用精確的解剖技術，透過暴露喉返神經(jīng)并切割甲狀腺后背膜，將甲狀腺下動脈的分支與背膜巧妙地結合，有效地切斷其血供，成功地避免了對喉返神經(jīng)的損傷，同時也確保了甲狀旁腺得到充足的血液供應，可促進甲狀腺功能恢復[8-9]。此次數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，與常規(guī)手術組比，微切口組手術與住院時間更短，甲狀腺激素水平更低，且兩組患者淋巴結清掃數(shù)目相比，差異無統(tǒng)計學意義，說明頸前微切口腔鏡甲狀腺切除術治療分化型甲狀腺癌患者不影響淋巴結清掃效果，有助于恢復甲狀腺功能。

相關研究顯示，甲狀腺癌患者在經(jīng)手術治療后會發(fā)生凝血系統(tǒng)的異常，其中FIB 是一種蛋白質，由肝臟細胞合成，當水平升高會增加患者術后血栓發(fā)生風險；而PT 縮短則反映了機體凝血功能的下降，APTT 縮短則表明血液的凝血能力增強，得血液處于高凝狀態(tài)[10]。與傳統(tǒng)甲狀腺切除術相比，經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術使用特制拉鉤、建腔器和超聲刀在進行手術操作時，可精準觀察到患者甲狀腺腫瘤細胞位置及周圍神經(jīng)、血管等，相比傳統(tǒng)的鉗夾止血方法，夠更好地止血，調節(jié)患者血液循環(huán)，且對血管和神經(jīng)的損傷較少，在減少并發(fā)癥的同時還會預防血栓的形成，減輕對凝血功能的影響[11-12]。本研究結果顯示，術后兩組患者APTT、PT 均縮短，但微切口組更高，F(xiàn)IB升高，但微切口組更低，微切口組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)手術組，說明頸前微切口腔鏡甲狀腺切除術可減輕對分化型甲狀腺癌患者凝血功能的影響，且安全性較高，預后良好。

綜上，對分化型的甲狀腺癌患者采用頸前微切口腔鏡甲狀腺切除術治療，能有效提高手術治療效果，恢復甲狀腺功能，且能有效減輕對凝血功能的損傷，安全性較高，具有良好的臨床應用前景。