股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)與胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)對(duì)手外傷組織缺損患者創(chuàng)面愈合及手功能的影響

劉燕林，劉鵬飛

（1.神木中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨外科；2.神木市醫(yī)院骨二科，陜西 榆林 719300）

手部外傷是較為常見的外傷類型，由于手部皮膚軟組織較為復(fù)雜，患者可能伴有血管、神經(jīng)、肌腱損傷，針對(duì)手部外傷患者，若不及時(shí)治療易發(fā)生感染，影響手部功能。皮瓣修復(fù)重建手術(shù)是當(dāng)前臨床治療手外傷的主要手段，股前外側(cè)、橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈等穿支皮瓣、胸腹部帶蒂皮瓣等均為常見的手部組織修復(fù)皮瓣。其中胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)為傳統(tǒng)術(shù)式，技術(shù)更為成熟，但需開展二期手術(shù)進(jìn)行斷蒂處理，同時(shí)皮瓣外觀易出現(xiàn)臃腫癥狀[1]。股前外側(cè)穿支皮瓣的供區(qū)面積較大，皮瓣外觀較為理想，且具有解剖結(jié)構(gòu)清晰、血管蒂長等優(yōu)點(diǎn)，逐漸應(yīng)用于損傷情況復(fù)雜的手外傷組織修復(fù)治療中[2]?；诖耍狙芯恐荚趯?duì)比研究手外傷組織缺損行股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)與胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)兩種術(shù)式的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年5月至2023年4月神木中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的65 例手外傷組織缺損患者，以不同皮瓣修復(fù)術(shù)分為對(duì)照組（32 例）與觀察組（33 例），開展前瞻性對(duì)照研究。對(duì)照組患者中男性21 例，女性11例；年齡25～53 歲，平均（38.29±3.76）歲；致傷原因：刀切8 例、電鋸7 例、壓軋8 例、機(jī)器絞傷9 例。觀察組患者中男性22 例，女性11 例；年齡24～53 歲，平均（38.38±3.64）歲；致傷原因：刀切7 例、電鋸8 例、壓軋8 例、機(jī)器絞傷10 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《手外科學(xué)（第3 版）》[3]中手外傷組織缺損的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②外傷所致單純性手部組織缺損；③具備皮瓣修復(fù)手術(shù)指征；④18～55 歲；⑤單只手外傷組織缺損。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿?。虎诤喜⑵渌课唤M織缺損；③凝血功能障礙；④合并其他創(chuàng)傷感染。本研究經(jīng)神木中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法兩組患者均接受全麻，傷口清洗消毒后，徹底清除創(chuàng)面上異物和壞死組織，待止血后進(jìn)行手術(shù)。對(duì)照組接受腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)：根據(jù)患者創(chuàng)面的形態(tài)和大小設(shè)計(jì)供區(qū)皮瓣，在患者胸腹部根據(jù)缺損程度選擇皮瓣，于深筋膜淺層處取出皮瓣，準(zhǔn)確切割皮下組織，所選取的皮瓣面積應(yīng)該超出損傷面積的10%，保留皮瓣上約2 mm的皮下脂肪和血管網(wǎng)，坡形修剪皮瓣的邊緣及遠(yuǎn)端，使皮瓣大小與創(chuàng)面大小一致，將皮瓣縫合固定在創(chuàng)面上，術(shù)后3～4 周后斷蒂。觀察組行股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)：術(shù)前通過彩色多普勒超聲診斷儀（深圳必奧思醫(yī)學(xué)儀器有限公司，型號(hào)：SmartUs EXT-1M）測(cè)定并標(biāo)記患者股前外側(cè)支血管位置，設(shè)計(jì)供區(qū)皮瓣，供區(qū)皮瓣各徑線應(yīng)該大于缺損位置3～5 mm。切取皮瓣時(shí)，于深靜脈下游離，同時(shí)切開皮瓣前內(nèi)側(cè)至闊筋膜表面，掀起游離皮瓣，并對(duì)皮膚穿支定位，選取1～2 根粗大分支的皮瓣供血血管，劃定切取范圍。切開皮瓣外側(cè)，游離血管蒂外的皮瓣，剪除周邊筋膜組織和深層脂肪組織，修薄皮瓣，確認(rèn)血運(yùn)情況良好后將皮瓣移至受區(qū)，將皮瓣和受區(qū)進(jìn)行縫合固定，對(duì)皮瓣上的靜脈、動(dòng)脈神經(jīng)與受區(qū)的靜脈、動(dòng)脈、神經(jīng)進(jìn)行吻合。兩組患者術(shù)后均加壓包扎，定期更換敷料，負(fù)壓引流，進(jìn)行抗感染、抗凝治療，常規(guī)制動(dòng)患肢，適當(dāng)給予止痛治療，觀察血液循環(huán)情況，術(shù)后均隨訪3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①手功能恢復(fù)情況和創(chuàng)面愈合時(shí)間。末次隨訪時(shí)將患者手功能分為優(yōu)（患肢手部排汗功能、運(yùn)動(dòng)功能、外形等正常，皮瓣存活，感覺功能分級(jí)>S3級(jí)）、良（手部功能有輕微受限，外形輕微褶皺，皮瓣存活，感覺功能分級(jí)為S3）、中（手部功能中度受限，外形有明顯褶皺，皮瓣存活，感覺功能分級(jí)為S1～S2級(jí)）、差（手部功能重度受限，受皮區(qū)嚴(yán)重缺血，皮瓣畸形或死亡，感覺功能為S0）[4]。優(yōu)良率=[（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。記錄兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間。②缺損點(diǎn)血運(yùn)和微炎癥狀態(tài)。在術(shù)前、術(shù)后3 d 評(píng)估兩組缺損點(diǎn)的血運(yùn)情況，使用彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)患者手部外傷缺損點(diǎn)往肩部、手指方向的3 cm、1 cm 處的血流灌注量相對(duì)值、血流速度進(jìn)行測(cè)量，最后結(jié)果為連續(xù)測(cè)量3 次并計(jì)算所得的平均值；微炎癥狀態(tài)。于術(shù)前、術(shù)后14 d 采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，離心處理（2500 r/min，15 min）后取血清，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）水平。③臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)。使用智慧型電子握力計(jì)（上海瑞獅生物科技有限公司，型號(hào)：Jamar Plus+）測(cè)定兩組患者術(shù)前、術(shù)后30 d 患側(cè)手握力水平；術(shù)后30 d 時(shí)通過組織病理學(xué)評(píng)分[5]評(píng)估愈合情況，0 分（真皮與表皮相連＜25%，粒細(xì)胞浸潤＞16%，表皮結(jié)構(gòu)完全破壞）、1 分（25% ≤表皮與真皮相連≤ 75%，5% ≤粒細(xì)胞浸潤≤ 16%，表皮結(jié)構(gòu)部分破壞）、2 分（真皮與表皮連接>75%，粒細(xì)胞浸潤＜5%，表皮結(jié)構(gòu)完整）；術(shù)后30 d 以關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度（TAM）評(píng)估患者手康復(fù)情況，采用手指關(guān)節(jié)量角器（上海三崴醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：GS-10）測(cè)量手指的屈曲角度及伸直受限角度，TAM=各關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲角度之和－各關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直受限角度之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均使用S-W 法檢驗(yàn)證實(shí)服從正態(tài)分布，以(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手功能恢復(fù)情況和創(chuàng)面愈合時(shí)間比較兩組患者末次隨訪時(shí)的手功能優(yōu)良率進(jìn)行對(duì)比，觀察組更高，觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手功能恢復(fù)情況和創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

2.2 兩組患者缺損點(diǎn)血運(yùn)和微炎癥狀態(tài)比較術(shù)后3 d，兩組患者缺損點(diǎn)血流灌注量相對(duì)值均較治療前升高，且觀察組更高；兩組患者缺損點(diǎn)血流速度均較治療前加快，且觀察組更快；術(shù)后14 d，兩組患者血清IL-6、 IL-8 水平均較術(shù)前降低，且觀察組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者缺損點(diǎn)血運(yùn)和微炎癥狀態(tài)比較( ±s)

表2 兩組患者缺損點(diǎn)血運(yùn)和微炎癥狀態(tài)比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。IL-6：白細(xì)胞介素-6；IL-8：白細(xì)胞介素-8。

組別例數(shù)血流灌注量相對(duì)值(%)血流速度(cm/s)IL-6(ng/mL)IL-8(ng/mL)術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)前術(shù)后14 d術(shù)前術(shù)后14 d對(duì)照組3240.85±5.1956.84±6.27* 28.24±3.0732.86±4.35*1.53±0.371.14±0.26*1.45±0.411.16±0.32*觀察組3341.34±5.3264.65±6.73* 28.35±3.1337.15±5.07*1.51±0.340.82±0.18*1.46±0.390.83±0.21*t 值0.3764.8370.1433.6560.2275.7840.1014.930 P 值>0.05＜0.05>0.05＜0.05>0.05＜0.05>0.05＜0.05

2.3 兩組患者臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)比較術(shù)后30 d，兩組患者握力較治療前均升高，且觀察組更高；術(shù)后30 d 觀察組患者組織病理學(xué)評(píng)分、TAM 高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)比較( ±s)

表3 兩組患者臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。TAM：關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度。

組別 例數(shù)握力(kg)術(shù)后30 d 組織病理學(xué)評(píng)分( 分 )術(shù)后30 d TAM(°)術(shù)前術(shù)后30 d對(duì)照組 3212.83±4.1525.16±6.52*1.02±0.25175.93±15.28觀察組 3313.07±4.2134.28±7.38*1.52±0.31216.86±18.33 t 值0.2315.2747.1459.763 P 值>0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

大部分手部外傷組織缺損均可能合并微小的復(fù)合性組織受損，對(duì)手部功能造成影響，需對(duì)缺損組織進(jìn)行及時(shí)修復(fù)，最大限度保留手部功能，恢復(fù)外形。皮瓣修復(fù)主要從患者機(jī)體其他部位選取皮瓣將其移植至缺損部位，以此實(shí)現(xiàn)對(duì)手部結(jié)構(gòu)與功能的修復(fù)。腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)的術(shù)中操作較為簡單，皮瓣設(shè)計(jì)選取較為簡單，適應(yīng)證較為廣泛，但相對(duì)于四肢皮膚，人體腹部的皮膚具有相對(duì)較弱的細(xì)膩程度與延展性能，修復(fù)后可能存在色素沉著現(xiàn)象，同時(shí)皮瓣修復(fù)后的外觀質(zhì)量較差，且易使感覺功能受損，且患者術(shù)后均需進(jìn)行斷蒂處理，甚至部分患者需進(jìn)行二次手術(shù)，制動(dòng)時(shí)間較長，可能對(duì)患者肩及肘功能造成一定影響[6]。

股前外側(cè)穿支皮瓣具有管徑較粗、解剖變異較小、供區(qū)選擇多樣、設(shè)計(jì)靈活、修復(fù)面積大、外觀理想、可攜帶皮神經(jīng)、隱蔽性強(qiáng)、吻合快速等優(yōu)點(diǎn)，將其用于手外傷組織缺損能夠有效優(yōu)化修復(fù)效果；且股前外側(cè)穿支皮瓣選取時(shí)，供區(qū)肌肉、筋膜等組織保留更完整，對(duì)該部位功能及外形的影響較小，進(jìn)而調(diào)節(jié)損傷部位血運(yùn)情況，有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合，有利于手功能的恢復(fù)[7]。本研究中，觀察組手功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間較對(duì)照組更短；治療30 d 后，觀察組握力、組織病理學(xué)評(píng)分、TAM 較對(duì)照組更高，提示手外傷組織缺損患者行股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)能夠改善其的創(chuàng)面愈合情況，促進(jìn)手功能恢復(fù)，治療效果更好。

手外傷軟組織缺損患者大多伴有血管及神經(jīng)等損傷，影響供區(qū)皮瓣結(jié)合機(jī)體血供。手術(shù)是一種創(chuàng)傷性操作，可激活機(jī)體炎癥反應(yīng)，IL-6、IL-8 是常見的炎癥指標(biāo)，其高表達(dá)會(huì)對(duì)創(chuàng)面軟組織愈合造成影響[8]。股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)將股前外側(cè)穿支皮瓣作為供區(qū)，可選擇性地?cái)y帶皮神經(jīng)，保留供血血管，對(duì)筋膜以下脂肪修剪成薄皮瓣，即使存在血管、神經(jīng)損傷，也能對(duì)皮瓣進(jìn)行旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)，達(dá)到最佳吻合位置，更利于充分結(jié)合和恢復(fù)受區(qū)組織缺損部位血供，改善血供提升血流速度及血流灌注量，通過提高血液循環(huán)水平進(jìn)而使皮瓣存活，且股前外側(cè)穿支皮瓣血管較粗，血管蒂較長，可有效避免患者主要血管受到損傷，且能夠制作更多類型的復(fù)合皮瓣，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)一次性修復(fù)，減少多次手術(shù)對(duì)患者機(jī)體的刺激，降低炎癥反應(yīng)，避免創(chuàng)面延遲愈合，降低創(chuàng)口感染風(fēng)險(xiǎn)，加快患者恢復(fù)速度[9-10]。本研究中，術(shù)后3 d 觀察組缺損點(diǎn)血流灌注量相對(duì)值更高，血流速度更快，術(shù)后14 d 觀察組血清IL-6、IL-8 水平更低，提示手外傷組織缺損患者行股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)能夠有效調(diào)整缺損點(diǎn)血運(yùn)，降低機(jī)體微炎癥反應(yīng)。

綜上，相比于胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)，采用股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療手外傷組織缺損患者能夠有效改善創(chuàng)面及組織愈合情況，調(diào)整缺損點(diǎn)血運(yùn)，減輕微炎癥反應(yīng)，促進(jìn)手功能恢復(fù)，具有臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值。