經(jīng)皮椎間孔鏡下椎管減壓治療腰椎管狹窄癥的應(yīng)用研究

鐘志敏

（湛江南油醫(yī)院疼痛科，廣東 湛江 524057）

腰椎管狹窄癥是由于多種原因引起的椎管直徑變小，對神經(jīng)根、脊髓、硬膜囊等造成一系列影響的疾病，臨床主要表現(xiàn)為下肢麻木、腰腿疼痛等，部分患者還會出現(xiàn)大小便異常、間歇性跛行等癥狀，嚴(yán)重時會出現(xiàn)截癱。以往的臨床治療多采用開放椎管減壓術(shù)治療，但該術(shù)式創(chuàng)傷較大、恢復(fù)較慢，不利于患者的預(yù)后。同時，傳統(tǒng)的外科手術(shù)會損傷腰椎的穩(wěn)定性，造成患者術(shù)后下背痛癥狀[1]。隨著醫(yī)療科技的進步，微創(chuàng)手術(shù)已逐步向臨床滲透，經(jīng)皮椎間孔鏡下椎管減壓術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，其以創(chuàng)傷小、效果好等優(yōu)點，在臨床上逐步被推廣和應(yīng)用[2]，但其在腰椎管狹窄癥中的應(yīng)用報道相對較少?；诖?，本研究旨在探討經(jīng)皮椎間孔鏡椎管減壓術(shù)在腰椎管狹窄癥中的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按隨機數(shù)字表法將湛江南油醫(yī)院2018年5月至2019年12月期間收治的60 例腰椎管狹窄患者分兩組，各30 例。對照組患者年齡43～76 歲，平均（63.29±10.25）歲；男性17 例，女性13 例；病程1～4年，平均（2.03±0.96）年。觀察組患者年齡42～78 歲，平均（63.48±10.44）歲；男性16 例，女性14 例；病程1～4年，平均（1.96±0.85）年。上述一般資料組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《新編實用骨科學(xué)》[3]中腰椎管狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT、MRI 等檢查，確診為腰椎管狹窄癥；②年齡40～80 歲；③術(shù)前常規(guī)行碘過敏皮試陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重肝、腎等臟器器官受損；②存在認知功能異常、精神類疾病或無法正常語言溝通；③伴有嚴(yán)重手術(shù)禁忌或藥物過敏；④合并惡性腫瘤；⑤血流動力學(xué)異常；⑥合并全身免疫性疾病。研究通過湛江南油醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法術(shù)前，所有患者均完善相關(guān)的脊髓造影、X 線片及CT 等檢查，對兩組患者進行詳細介紹手術(shù)原理、步驟及注意事項等。術(shù)前1 d 作好術(shù)區(qū)皮膚的準(zhǔn)備工作，并進行清潔，在切口周圍15 cm 以上的區(qū)域進行毛發(fā)的刮除，常規(guī)禁食、禁飲。對照組患者實施開放性椎管減壓術(shù)治療，具體方式為：術(shù)前進行常規(guī)的檢查和準(zhǔn)備，患者取俯臥位，采用全身麻醉；根據(jù)病變的部位、病情不同，確定手術(shù)的部位、切口大小，在損傷椎體中心作4～10 cm 的切口，同時，將病變椎體的棘突、椎板切除，旋入螺釘，進行減壓，切去增厚的黃韌帶，使神經(jīng)板管、側(cè)隱窩擴張，術(shù)后常規(guī)植骨，置入融合器，關(guān)閉切口、止血。觀察組患者采用經(jīng)皮椎間孔鏡下椎管減壓術(shù)，具體方式為：患者取俯臥位，采用局部麻醉，在C 形臂機（西門子醫(yī)療，型號：Cios Select Diamond）中，以脊柱中線、患側(cè)髂嵴及責(zé)任間盤3 條水平線為參照線，在此基礎(chǔ)上作記號，用關(guān)節(jié)突后上緣連線作安全線。在脊柱中線附近10～14 cm 處，采用20°～40°的進針角進行穿刺，具體需要針對不同的責(zé)任區(qū)段進行調(diào)整。常規(guī)消毒鋪巾，靜脈注射適量利多卡因（瑞陽制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060687，規(guī)格：75 mg∶20 mg），以碘海醇/亞甲藍混合液進行誘導(dǎo)。取芯、插好導(dǎo)絲，抽出穿刺針，用小刀切開約0.8 cm 的小切口。首先沿著微導(dǎo)絲一次擴張導(dǎo)管，穩(wěn)定后分3 次擴張，同時磨平前后壁的增厚組織。用工作套式椎間孔內(nèi)鏡徹底去除鈣化增生的黃韌帶，用核鉗和核剪固定。去除突出的關(guān)節(jié)盤，去除與后縱韌帶相連的組織。射頻消融可解除纖維環(huán)對神經(jīng)根的壓迫，同時去除上部關(guān)節(jié)突增厚和椎體后部的硬質(zhì)組織。首先探查神經(jīng)根，徹底減壓，確認血管供應(yīng)明顯改善，有明顯的波動后，方可撤除器械，關(guān)閉切口、止血，完成手術(shù)。兩組患者均在術(shù)后使用抗菌藥物3～5 d，以防止感染，并在術(shù)后早期合理進行康復(fù)訓(xùn)練和有氧運動，術(shù)后均隨訪1月。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：比較兩組患者手術(shù)切口長度、平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量及總住院時間。②疼痛情況及生活質(zhì)量水平：采用視覺模擬量表（VAS）[4]疼痛評分評估患者術(shù)前、術(shù)后1 個月疼痛情況，分值為0～10 分，分值越高疼痛越嚴(yán)重。采用生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI-74）[5]評估患者術(shù)前、術(shù)后1 個月生活質(zhì)量水平，GQOLI-74 評分包含生理職能、心理職能、社會功能及物質(zhì)情況，總分為100 分，分值越高，表明患者生活質(zhì)量越好。③血清學(xué)指標(biāo)：分別于術(shù)前及術(shù)后1 個月采集患者空腹靜脈血4 mL，離心處理（3000 r/min，10 min），取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清前列腺素E2（PGE2）、基質(zhì)金屬蛋白酶-2（MMP-2），采用放射免疫法檢測P 物質(zhì)（SP）水平。④并發(fā)癥：統(tǒng)計患者隨訪期間局部腫脹、切口感染、神經(jīng)反跳癥狀、神經(jīng)根損傷、尿潴留等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)] 表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)S-W 法檢驗證實符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，組間比較采用獨立t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較觀察組患者手術(shù)切口長度、平均手術(shù)時間及總住院時間均較對照組更短，術(shù)中出血量較對照組更少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)切口長度(cm)平均手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)總住院時間(d)對照組 304.95±1.25 88.63±10.5968.74±10.0910.06±3.47觀察組 300.56±0.2153.56±8.7720.29±8.52 6.85±2.06 t 值18.97013.97020.0954.357 P 值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者疼痛情況、生活質(zhì)量評分比較與術(shù)前比，術(shù)后1 個月兩組患者VAS 疼痛評分均降低，觀察組更低；術(shù)后1 個月兩組患者GQOLI-74 評分均升高，觀察組更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者疼痛情況、生活質(zhì)量評分比較(分，±s )

表2 兩組患者疼痛情況、生活質(zhì)量評分比較(分，±s )

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。VAS：視覺模擬量表；GQOLI-74：生活質(zhì)量綜合評定問卷。

組別 例數(shù)VAS 疼痛評分GQOLI-74 評分術(shù)前術(shù)后1 個月術(shù)前術(shù)后1 個月對照組 306.33±1.823.24±1.03* 53.96±10.8768.41±9.52*觀察組 306.26±1.652.19±0.95* 53.16±10.5475.46±10.26*t 值0.1564.1040.2892.759 P 值>0.05＜0.05>0.05＜0.05

2.3 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較與術(shù)前比，術(shù)后1 個月兩組血清疼痛因子PGE2、MMP-2、SP 水平均降低，觀察組更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較( ±s)

表3 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。PGE2：前列腺素E2；MMP-2：基質(zhì)金屬蛋白酶-2；SP：P 物質(zhì)。

組別例數(shù)PGE2(nmol/L)MMP-2(ng/mL)SP(μg/mL)術(shù)前術(shù)后1 個月術(shù)前術(shù)后1 個月術(shù)前術(shù)后1 個月對照組303.23±1.002.43±1.09*75.42±8.7649.16±6.52*19.35±7.0513.16±2.58*觀察組303.10±0.981.59±0.58*76.03±8.4742.79±7.20*18.49±7.2410.26±2.33*t 值0.5093.7260.2743.5920.4664.569 P 值>0.05＜0.05>0.05＜0.05>0.05＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

腰椎管狹窄癥是一種因腰間神經(jīng)、血管組織活動受限而導(dǎo)致腰/下肢痛的臨床癥狀，部分患者會表現(xiàn)為腰痛，隨后多采用坐位、平躺或前屈等方法緩解。在臨床上腰椎管狹窄癥的治療以保守和手術(shù)治療為主。如果保守治療無效，則需要外科手術(shù)來改善患者的生活質(zhì)量。開放性椎管減壓術(shù)在臨床應(yīng)用廣泛，其能夠更為徹底地切除病灶，有利于重建解剖結(jié)構(gòu)，并能對其他有關(guān)病灶進行同步治療，但其具有手術(shù)創(chuàng)傷大，不利于患者的康復(fù)，并且容易發(fā)生并發(fā)癥等缺陷，從而降低了臨床療效[6]。

近年來，隨著醫(yī)療科技的進步，微創(chuàng)手術(shù)的概念在各個領(lǐng)域都得到了廣泛應(yīng)用。微創(chuàng)手術(shù)以內(nèi)鏡為輔助，具有創(chuàng)傷小、不影響脊柱穩(wěn)定等優(yōu)點，特別適合老年患者，是一種較為理想的治療手段。經(jīng)皮孔下椎管減壓術(shù)是一種對椎管、行根及椎弓根進行檢查與治療的技術(shù)，其能在清除病灶的情況下，解除對神經(jīng)根的壓迫，達到完全減壓目的[7]。此外，經(jīng)皮椎間孔下椎管減壓術(shù)是一種微創(chuàng)的方法，該方法對軟骨組織、骨結(jié)構(gòu)及關(guān)節(jié)的損害較小，對腰腿疼痛也有較好的緩解作用，且具有較小的手術(shù)創(chuàng)傷，患者術(shù)后恢復(fù)快[8]。通過分析兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及疼痛情況、生活質(zhì)量水平發(fā)現(xiàn)，觀察組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)更優(yōu)；術(shù)后1 個月觀察組患者VAS 疼痛評分更低，GQOLI-74 評分更高，提示采用經(jīng)皮椎間孔鏡椎管減壓術(shù)治療腰椎管狹窄癥，創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)快，并能夠減輕患者疼痛，提高生活質(zhì)量。分析其原因，開放性椎管減壓術(shù)的切口較大，出血量較多，因此疼痛越明顯，患者術(shù)后愈合情況更為困難，從而會影響到生活質(zhì)量水平；而經(jīng)皮椎間孔鏡椎管減壓術(shù)，手術(shù)切口較小，不會對患者的疼痛應(yīng)激機制產(chǎn)生較大的影響，且患者術(shù)后恢復(fù)較快，更有利于生活質(zhì)量的提高。

PGE2是一種重要的細胞生長調(diào)控因子，同時也是一種重要的痛覺傳遞物，其具有擴血管、提高臟器供血、減少外周阻力、使血壓下降等功能，腰椎管狹窄癥的發(fā)生一定程度上使得PGE2升高，也提示機體可能產(chǎn)生一定的炎癥情況；MMP-2 是臨床常用的疼痛指標(biāo)，會因腰椎管狹窄癥疼痛的加重而出現(xiàn)升高的情況；SP 是一種廣泛存在于細小神經(jīng)纖維中的神經(jīng)肽，在神經(jīng)系統(tǒng)中廣泛存在，其可有效調(diào)控疼痛情況，腰椎管狹窄癥發(fā)生，患者會產(chǎn)生一定的腰痛現(xiàn)象，導(dǎo)致SP 升高。本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后1 個月兩組患者血清PGE2、MMP-2、SP 水平均降低，觀察組更低，說明采用經(jīng)皮椎間孔鏡椎管減壓術(shù)治療腰椎管狹窄癥，能夠有效緩解患者疼痛。分析其原因，開放性椎管減壓術(shù)是醫(yī)師采用工具直接把病灶部分切除，再縫合傷口，其對機體產(chǎn)生的作用更為直接，在一定程度上不利于患者疼痛癥狀的盡快消失；而經(jīng)皮椎間孔鏡椎管減壓術(shù)是在不損傷椎旁肌、韌帶，不切除椎板情況下完成的，在內(nèi)鏡下對椎管和鄰近軟組織退變導(dǎo)致的椎管容積減小進行有效減壓，從而更有利于緩解疼痛[9]。

另外，本研究中，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，進一步說明采用經(jīng)皮椎間孔鏡椎管減壓術(shù)治療腰椎管狹窄癥，安全性較高。分析其原因，開放性椎管減壓術(shù)的缺陷在于手術(shù)時間長、出血多、術(shù)后容易感染，因此整體的安全性不高；經(jīng)皮椎間孔鏡下椎管減壓術(shù)中保留了腰椎的解剖結(jié)構(gòu)和機械穩(wěn)定，減少了對肌肉軟組織的傷害，有利于患者的康復(fù)，且術(shù)中視野清晰，減少了對神經(jīng)血管的損害，減少了術(shù)后切口感染、局部腫脹等并發(fā)癥[10]。

綜上，采用經(jīng)皮椎間孔鏡椎管減壓術(shù)治療腰椎管狹窄癥，創(chuàng)傷較小，能夠減少術(shù)中出血量，促進術(shù)后恢復(fù)，并能夠減輕患者疼痛，提高生活質(zhì)量，且安全性較高。然而，本研究存在樣本量較少、研究時間整體較短的不足，后續(xù)需加大樣本量，延長研究時間進行深入研究。