得了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，如何選藥

楊慧琳

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid

arthritis，RA）是一種常見(jiàn)的慢性、高致殘性自身免疫疾病，病情難愈，容易反復(fù)發(fā)作且會(huì)逐漸加重，最終可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞、畸形和功能障礙等，對(duì)患者的生活和工作都會(huì)造成嚴(yán)重影響，給家庭及社會(huì)帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)。根據(jù)國(guó)家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（NCRC-DID）發(fā)布的《中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)展報(bào)告2020》，我國(guó)約有500萬(wàn)名類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，平均發(fā)病年齡只有45歲—可想而知，近兩年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)更加不容樂(lè)觀。

所以，對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，規(guī)范治療迫在眉睫。那么，我們應(yīng)該如何選擇治療藥物呢？下面，就和大家簡(jiǎn)單地說(shuō)一說(shuō)。

一、各種類型DMARDs

DMARDs，即“改善病情的抗風(fēng)濕藥物”，通?？煞譃槿箢悾簜鹘y(tǒng)合成類、生物制劑類和靶向合成類。

1.傳統(tǒng)合成類

傳統(tǒng)合成DMARDs是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的經(jīng)典藥物，是治療的基石，是為國(guó)內(nèi)外所共同認(rèn)可的一線藥物，包括人們熟知的甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、柳氮磺吡啶、羥氯喹等。它們具有持久的消炎作用，能從源頭上阻止炎癥對(duì)關(guān)節(jié)的破壞；缺點(diǎn)是起效較慢，一般需3～4周甚至更久才能起效。對(duì)于確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者，建議盡早使用這類藥物，以從根本上解決問(wèn)題。

在這類藥物中，甲氨蝶呤的使用范圍最廣。其主要通過(guò)抑制二氫葉酸還原酶的活性，阻斷外來(lái)葉酸轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸，使嘌呤和嘌呤核苷酸的合成代謝途徑受阻，從而起到抗炎和抗增殖的作用。用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時(shí)只需小劑量（10～15 mg），每周1次，服用方便，使用時(shí)應(yīng)定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。需要注意的是，甲氨蝶呤有生殖毒性，備孕或妊娠女性不能使用。如果患者存在甲氨蝶呤的禁忌證，可以選用來(lái)氟米特、柳氮磺吡啶等藥物。經(jīng)過(guò)單藥治療后，如果病情改善不明顯，可以聯(lián)合用藥以增加療效。

2.生物制劑類

近年來(lái)，生物制劑DMARDs走進(jìn)了人們的視野，使用范圍越來(lái)越大。這類藥物可分為兩大類：①TNF-α拮抗劑，如依那西普、英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗等；②IL-6拮抗劑，如托珠單抗。這類藥物具有靶向治療作用，可直接作用于TNF-α、IL-6等炎癥細(xì)胞因子，通過(guò)識(shí)別、結(jié)合，進(jìn)而中和或阻斷體內(nèi)過(guò)量的炎癥細(xì)胞因子，從源頭上降低炎癥反應(yīng)，防止關(guān)節(jié)破壞的發(fā)生，使類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療有了突破性進(jìn)展，邁向新的臺(tái)階。需要注意的是，這類藥物效果雖好，但價(jià)格昂貴，且容易出現(xiàn)皮膚反應(yīng)，還有可能增加嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3.靶向合成類

靶向合成DMARDs是一類具有新作用機(jī)制的抗風(fēng)濕藥，目前多指JAK抑制劑，代表藥物為托法替布。顧名思義，JAK抑制劑的作用對(duì)象為JAK激酶，其可介導(dǎo)細(xì)胞因子產(chǎn)生信號(hào)，在多種炎癥疾病的發(fā)病機(jī)制中均具有作用。JAK抑制劑可靶向性地選擇抑制JAK激酶，從而阻斷各類炎癥的發(fā)生與進(jìn)展。這類藥物在有效性和安全性上與生物制劑相似，但價(jià)格相對(duì)便宜。若使用傳統(tǒng)合成或生物制劑DMARDs療效欠佳，可以使用傳統(tǒng)合成DMARDs聯(lián)合JAK抑制劑進(jìn)行治療。需要注意的是，對(duì)于有心血管病危險(xiǎn)因素的老年患者，不建議使用。

二、非甾體抗炎藥

非甾體抗炎藥（NSAIDs）具有鎮(zhèn)痛、解熱和抗炎作用，對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)疼痛的癥狀可以起到明顯的緩解作用，是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的常用藥物。非甾體抗炎藥分為非選擇性非甾體抗炎藥和選擇性COX-2抑制劑。非選擇性非甾體抗炎藥主要有布洛芬緩釋膠囊、雙氯芬酸鈉緩釋片、洛索洛芬鈉片等。選擇性COX-2抑制劑主要有塞來(lái)昔布膠囊、依托考昔片等。

針對(duì)非甾體抗炎藥，需要著重強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：第一，服藥時(shí)應(yīng)當(dāng)足量、足療程使用，才能達(dá)到最佳消炎止痛效果。第二，若某一種藥物療效不好，可以換另一種；但是；不要同時(shí)服用兩種，這樣非但不能發(fā)揮“1+1＞2”的作用，反而可能增加不良反應(yīng)。第三，不要養(yǎng)成“疼痛時(shí)就吃，不疼就不吃”的用藥習(xí)慣，謹(jǐn)遵醫(yī)囑用藥。

三、糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素具有高效抗炎和免疫抑制作用，1948年首次用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時(shí)，糖皮質(zhì)激素多通過(guò)口服給藥，如潑尼松片、醋酸潑尼松片等；如遇到危急重癥，也可以靜脈使用，如注射用甲潑尼龍、地塞米松等；針對(duì)某個(gè)關(guān)節(jié)腫痛明顯時(shí)，還能通過(guò)關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥以改善病情，如復(fù)方倍他米松等。

糖皮質(zhì)激素服用后起效迅速—正因?yàn)槿绱?，不少患者容易病急亂投醫(yī)，用藥后發(fā)現(xiàn)癥狀消失了，便一直使用，以為遇到了“神藥”，他們中有些人甚至不知道自己在使用激素，等到出現(xiàn)長(zhǎng)胖、重度骨質(zhì)疏松引發(fā)骨折或是胃出血時(shí)，就已經(jīng)晚了?？偟膩?lái)說(shuō)，糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)較大，尤其是當(dāng)用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時(shí)，不建議單獨(dú)、長(zhǎng)期使用，需經(jīng)醫(yī)生評(píng)估處于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中/重度活動(dòng)時(shí)再加用，達(dá)到治療目標(biāo)后，在醫(yī)生的指導(dǎo)下逐漸減量停藥，避免自行加減藥、隨意停藥等。簡(jiǎn)單概括，糖皮質(zhì)激素起到的是從疾病活動(dòng)到傳統(tǒng)合成DMARDs起效之間的“橋梁作用”。

需要注意的是，患者在使用糖皮質(zhì)激素治療期間，需要同時(shí)使用鈣劑和維生素D、雙膦酸鹽類、保護(hù)胃黏膜的藥物等，以預(yù)防可能發(fā)生的骨質(zhì)疏松和胃黏膜損傷。

最后總結(jié)一下：對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，需要早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，在醫(yī)生的指導(dǎo)下規(guī)律用藥和復(fù)診，避免出現(xiàn)骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)畸形，以致嚴(yán)重影響正常生活。一般而言，患者應(yīng)首先選擇傳統(tǒng)合成DMARDs治療；如果效果不好，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用生物制劑或靶向合成DMARDs。關(guān)節(jié)疼痛明顯時(shí)，可酌情使用非甾體抗炎藥或糖皮質(zhì)激素。除了藥物治療，患者平時(shí)還需注意生活方式方面的調(diào)整，比如戒煙戒酒、控制體重、合理飲食和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等，綜合改善患者的關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量。