既“金”且“貴”的腎氣丸

“腎氣丸”之名始見于東漢醫(yī)家張仲景所著《金匱要略》，又名八味腎氣丸、崔氏八味丸，后世稱為金匱腎氣丸。關(guān)于“金匱（guì）”，《漢書·高帝紀(jì)》中記載：“與功臣剖符作書，丹書鐵契，金匱石室，藏之宗廟?！苯饏T石室是古時國家收藏重要文書的地方，方名前面冠以“金匱”，既表明了該方的出處，又體現(xiàn)了該方具有非常高的臨床和學(xué)術(shù)價值。

金匱腎氣丸，聽起來就非常“金貴”。那么，這種藥究竟“金”在何地，又“貴”在何處呢？脫去了“金貴”，它是否依然優(yōu)秀呢？今天，就讓我們走近“腎氣丸”。

一、何為“腎氣”

所謂“腎氣丸”，“丸”之意自無須多說，重點當(dāng)在弄清何為“腎氣”。

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·上古天真論》：“丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更。二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子。三八，腎氣平均，筋骨勁強，故真牙生而長極……五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁……”

《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·脈度》：“腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣?！?/p>

自上述兩段《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的節(jié)選可知，腎氣為腎精化生之氣，主要指腎臟的功能活動，具體又包括腎陰和腎陽。需要指出的是，腎陰、腎陽是相對而言的，其中對機體有溫煦、推動等作用者稱為腎陽，對機體有滋潤、濡養(yǎng)等作用者稱為腎陰。腎之生理功能可概括為主藏精、主水液、主納氣、主生殖、主骨生髓，均是腎陰、腎陽共同作用的結(jié)果，其中任何一方的衰減，均可導(dǎo)致腎氣不足而呈現(xiàn)病態(tài)。

二、藥物組成及功用

腎氣丸由干地黃八兩，山藥、山茱萸各四兩，澤瀉、茯苓、牡丹皮各三兩，桂枝、附子（炮）各一兩組成。用法為：上八味，末之，煉蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加之二十五丸，日再服。

本方在《金匱要略》中主治腳氣上入、虛勞腰痛、短氣有微飲、消渴、婦人轉(zhuǎn)胞等病癥，具體見于：

（1）《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》：“崔氏八味丸：治腳氣上入，少腹不仁?！?/p>

（2）《血痹虛勞病脈并治第六》：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之?！?/p>

（3）《痰飲咳嗽病脈證并治第十三》：“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之。腎氣丸亦主之?！?/p>

（4）《消渴小便利淋病脈證并治第十四》：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！?/p>

（5）《婦人雜病脈證并治第十九》：“問曰：‘婦人病。飲食如故，煩熱不得溺，而反倚息不得臥者，何也？師曰：‘此名轉(zhuǎn)胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主之?！?/p>

以上5種病證雖癥狀不同，但病機均為腎氣虧虛、水液代謝失常所致，治宜滋養(yǎng)腎之陰精，以溫補化生腎氣。據(jù)此，方中以干地黃、山藥、山茱萸等大劑滋陰藥補腎填精，配伍澤瀉、茯苓利水滲濕瀉濁，牡丹皮清瀉肝火，少佐桂枝、炮附子溫腎助陽、鼓舞腎氣，取“少火生氣”之法。正如清代醫(yī)家柯琴所言：“此腎氣丸納桂、附于滋陰劑中十倍之一，意不在補火，而在微微生火，即生腎氣也。”

三、后世發(fā)展

自東漢末年開始，本方就一直受到歷代醫(yī)家的重視，對其功用進行了不斷的臨床探索，極大地拓展了其臨床應(yīng)用范圍。時至今日，腎氣丸加減所治療的病證涉及泌尿生殖、心血管、內(nèi)分泌、神經(jīng)、呼吸、消化、免疫等多個系統(tǒng)，廣泛應(yīng)用于臨床各科，如用于治療前列腺增生、雄性激素缺乏綜合征、高血壓、更年期綜合征、甲狀腺功能減退癥、骨質(zhì)疏松癥、腰椎問盤突出癥、糖尿病、抑郁癥、近視、慢性腎臟病、牙周病、老年疾病等。

現(xiàn)代藥理研究顯示，本方有改善下丘腦-垂體-靶腺軸的功能紊亂，抗氧化、衰老、應(yīng)激作用，調(diào)節(jié)免疫，促進神經(jīng)細胞生長、修復(fù)作用，抗纖維化作用和抗腫瘤作用等。

四、相似品種解析

1.本方與中成藥金匱腎氣丸不同

目前，市售的中成藥金匱腎氣丸由地黃、山藥、茯苓、山茱萸（酒炙）、牡丹皮、澤瀉、牛膝（去頭）、車前子（鹽炙）、炙附子、桂枝共10味組成—相比腎氣丸，該藥的組方中增加了牛膝和車前子兩味藥，增強了利尿通淋的作用，用于腎虛水腫，腰膝酸軟，小便不利，畏寒肢冷。

2.本方與中成藥桂附地黃丸不同

看到這里，較真的朋友可能會很疑惑：除了都叫“丸”，腎氣丸和桂附地黃丸明明風(fēng)馬牛不相及啊，為什么要強調(diào)它們不同呢？

別急，咱們接著往下看。

“桂附地黃丸”之稱首見于《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》，其中指出：在六味地黃丸組方的基礎(chǔ)上，再增加附子、肉桂2味藥，可得桂附地黃丸。所以，桂附地黃丸的組方共包括8味藥，即肉桂、附子（制）、熟地黃、山茱萸（制）、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉。其藥味數(shù)與腎氣丸原方相同（都為8味），組方很相似，不同的只是腎氣丸原方中為桂枝而非肉桂、為干地黃而非熟地黃—不過，對于一種方劑來說，無論是藥味還是藥量變化，均會導(dǎo)致該方的功用發(fā)生改變，這也是必須強調(diào)它們不同的原因。

桂枝來源于樟科植物肉桂的嫩枝，肉桂來源于樟科植物肉桂的樹皮，二者來源相同，藥用部位不同，功效同中有異。桂枝、肉桂均能散寒止痛、溫經(jīng)通脈。二者的區(qū)別是：桂枝性走而不守，又能發(fā)汗解肌、助陽化氣，對于水濕內(nèi)停，小便不利等癥，應(yīng)用桂枝為宜；肉桂性守而不走，又能補火助陽、引火歸元，對于命門火衰而虛陽上浮、腎虛作喘等癥，應(yīng)用肉桂為佳。干地黃為清熱涼血之品，具有清熱涼血、養(yǎng)陰生津的功效。熟地黃為干地黃的炮制加工品，其經(jīng)炮制加工后，功能由清轉(zhuǎn)補，具補血滋陰、益精填髓的功效。因此，桂附地黃丸較腎氣丸溫陽益腎的作用增強，主要用于腎陽不足，腰膝酸冷，痰飲喘咳等。

另外，一個客觀存在的問題也容易引起混淆：因在唐代以前無熟地黃之制法，所以此前腎氣丸用的一直都是干地黃—直至宋代《太平惠民和劑局方》才將干地黃改為熟地黃，并同時將桂枝改為肉桂。這種“后發(fā)改變”就使得部分使用者誤認為桂附地黃丸等同于腎氣丸，其實不然。張錫純認為：“腎氣丸若果按古方修制，地黃用干地黃，桂（肉桂）用桂枝，且止為丸劑，而不作湯劑，用之得當(dāng)，誠有效驗。蓋生地能逐血痹，而熟地?zé)o斯效也。桂枝能調(diào)營衛(wèi)，而肉桂無斯效也。血痹逐，則瘀血自消，營衛(wèi)調(diào)，則氣血自理。是腎氣丸為補腎之藥，實兼為開瘀血之藥，故列于《金匱》虛勞門，而為要方也。其止為丸劑，而不作湯劑者，誠以地黃經(jīng)水火煎熬，則汁漿稠黏，性近熟地，其逐血痹之力必減，是以《神農(nóng)本草經(jīng)》謂‘地黃生者尤良也。”

五、使用注意

（1）本方以腰膝酸軟，腰以下冷，小便失常，舌淡而胖，脈沉無力為辨證要點。若咽干口燥、舌紅少苔數(shù)、屬腎陰不足、虛火上炎者，不宜使用。

（2）本方在臨床使用中既可作丸劑，又可作湯劑。“丸者，緩也，舒緩而治之”，慢性疾患及虛弱病癥可用丸劑調(diào)理；“湯者，蕩也，去大病用之”，對于病情復(fù)雜而變化多端的病癥，應(yīng)用湯劑為宜。

（3）作湯劑時，因附子有毒，應(yīng)先煎30分鐘。

（4）本方含附子，與半夏、瓜蔞、貝母、白蘞、白及同用會產(chǎn)生或增強毒性，存在配伍禁忌，故不宜聯(lián)用；本方也不宜與阿托品、士的寧、咖啡因、氨茶堿等生物堿類西藥同用，以免出現(xiàn)可能的藥性疊加。

（5）服藥期間，忌房欲、氣惱，忌食生冷食物；孕婦慎用。

江雅琴，湘潭市中心醫(yī)院藥學(xué)部副主任藥師，中藥執(zhí)業(yè)藥師。湖南省中藥專業(yè)委員會委員。中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院臨床中藥師在培。擅長常用中藥飲片的質(zhì)量鑒定、中藥用藥咨詢等。