兒童濕疹如何合理選擇外用藥物

楊明?顧菲?朱蕓?高瑩

濕疹是一種慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，在兒童皮膚病里最為常見。其是由多種內(nèi)外綜合因素共同作用的結(jié)果，通常伴有明顯的瘙癢，嚴(yán)重影響患兒及其家庭的生活質(zhì)量。相信很多家長都經(jīng)歷過（或正在經(jīng)歷）孩子得濕疹帶來的煩惱：沒日沒夜地哭鬧、手腳并用地蹭抓……在治療濕疹藥物的選擇上更是左右為難，既想早些用藥幫助孩子擺脫困擾，但又害怕藥物—尤其是激素類藥物的副作用。

不過，治療濕疹的外用藥物不是只有“激素”，除此以外還包括鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、新型藥物及外用中成藥等—只要合理使用，就都非常有效，而且可以將藥物的副作用降至最低。下面，我們就逐個(gè)來聊聊這些外用藥物。

一、外用糖皮質(zhì)激素

先說說廣大家長朋友最關(guān)心的“激素”。這里的“激素”指外用糖皮質(zhì)激素，其在治療皮膚病方面的應(yīng)用已有70多年的歷史了，是治療皮炎濕疹的一線藥物，具有抗炎、抗過敏、止癢、減輕局部水腫等作用，且種類多、經(jīng)濟(jì)方便、使用安全、療效確切。

不過，盡管激素具有這么多優(yōu)點(diǎn)，但出于對(duì)激素的誤解和副作用的擔(dān)憂，很多家長還是會(huì)談“激”色變。同時(shí)，由于對(duì)濕疹的病因及慢性病程缺乏了解，他們在使用激素的過程中，常常出現(xiàn)過早停藥、時(shí)用時(shí)停、使用量少甚至不敢使用的情況，導(dǎo)致病情反復(fù)、長久得不到控制。這些看似謹(jǐn)小慎微的行為，反而可能釀成大禍。所以，正確認(rèn)識(shí)激素的作用、了解激素的副作用，合理使用激素，避免諱疾“棄”醫(yī)，對(duì)我們來說非常重要。

1.激素強(qiáng)度等級(jí)

根據(jù)藥效強(qiáng)度，激素可以分為四級(jí)：弱效、中效、強(qiáng)效、超強(qiáng)效。激素強(qiáng)度越大，療效越強(qiáng)，副作用也相對(duì)大一些，因此，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下根據(jù)患兒年齡、濕疹部位、皮損嚴(yán)重程度選擇合適的種類，以減少可能產(chǎn)生的副作用。目前，國內(nèi)常用的激素見表1，家長朋友可以作為參考。

2.使用注意事項(xiàng)

（1）選擇合適強(qiáng)度的激素：兒童應(yīng)盡量避免使用超強(qiáng)效激素。比如，角化、苔蘚化或者肥厚的皮損首選強(qiáng)效激素，輕中度紅斑、丘疹、脫屑選擇弱效和中效激素。另外，我們還需要了解“軟性激素”的概念：它們雖屬于中強(qiáng)效激素（如丙酸氟替卡松和糠酸莫米松），治療指數(shù)高，抗炎作用強(qiáng)，但副作用相對(duì)較小，在兒童濕疹的治療中很常見。

（2）特殊部位激素的使用：面部、頸部及陰囊等皺褶部位的皮膚較薄，藥物經(jīng)皮吸收能力強(qiáng)，一般推薦使用中弱效激素，避免使用含氟激素及強(qiáng)效或超強(qiáng)效激素。

（3）不同階段的使用方法：初始治療時(shí)，應(yīng)選用足夠強(qiáng)度的激素，以迅速控制病情，根據(jù)皮損恢復(fù)的情況，使用時(shí)間一般為1～2周；炎癥控制后，逐漸過渡到較初始激素強(qiáng)度低的激素維持一段時(shí)間或者選用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑和一些新型藥物。維持治療階段主要包括：①長期療程間歇療法。皮疹明顯消退后，每周間歇使用1～2天，最長維持16周。②序貫療法。外用激素和非激素制劑間隔使用一次至皮疹完全消退，再使用非激素制劑間歇維持。

（4）不同病情的使用時(shí)間：一般來說，對(duì)于輕中度皮損，使用時(shí)間盡量不超過2周—不過，如果皮損恢復(fù)情況較差，也可以連續(xù)使用4周；重度及肥厚性皮損，選用強(qiáng)效和超強(qiáng)效激素，連續(xù)使用時(shí)間一般不超過2～3周。

（5）嚴(yán)格把控激素使用量：激素使用量也是家長普遍關(guān)心的問題，我們通常說激素不應(yīng)大面積大量使用—那什么是“大面積”呢？“大量”有什么參考范圍嗎？一般而言，兒童一次使用激素不應(yīng)超過體表面積的25%；使用激素長期維持治療時(shí)，嬰幼兒用量小于15克/月，兒童用量小于30克/月，而在濕疹的急性發(fā)作期，用量應(yīng)小于30克/周。

（6）理性看待激素副作用：首先，需要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，激素的副作用是可逆的，停用激素后（一般數(shù)月）即可恢復(fù)；而且，這些副作用都是因?yàn)闆]有正確使用激素而引起的。激素的副作用包括局部反應(yīng)和全身反應(yīng)。局部反應(yīng)包括皮膚萎縮變薄、毛細(xì)血管擴(kuò)張、毛發(fā)加重、色素改變、皮膚灼熱緊繃感等；全身反應(yīng)包括引起肥胖、易感染等，多因全身長期大量外用而引起。

【家長解惑區(qū)】

問題1：激素是否影響疫苗接種？

回答：不影響。外用激素不會(huì)影響疫苗接種后的免疫應(yīng)答。

問題2：激素是否會(huì)形成依賴？

回答：不會(huì)。經(jīng)驗(yàn)顯示，家長所說的“依賴”，主要指“激素一停馬上就復(fù)發(fā)”的現(xiàn)象—這其實(shí)是激素使用時(shí)長不夠的結(jié)果，通常在濕疹有所緩解但并沒有完全好的情況下就停藥時(shí)出現(xiàn)。為有效避免，建議家長待濕疹部位完全不紅、光滑、不粗糙時(shí)再鞏固3～5天后停藥。

問題3：激素效果越強(qiáng)，副作用越大，那么是不是選擇弱效的更安全？

回答：不是。對(duì)于比較嚴(yán)重的濕疹，弱效激素可能幫助減輕癥狀，但是不能治愈—而長期不愈，反而可能需要使用更多的激素。

二、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑

對(duì)于兒童濕疹有兩種里程碑式的治療藥物：一種是上面介紹的外用糖皮質(zhì)激素，另一種則是鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（TCI）。目前，國內(nèi)常用的TCI有0.03%和0.1%他克莫司乳膏、0.1%吡美莫司乳膏，其作用大致相當(dāng)于弱效至中效的激素。

TCI可作為皮膚薄嫩部位和皺褶部位濕疹的首選藥物，或作為二線用藥用于其他部位（與激素序貫治療）。建議每日2次外用，直至皮損消退，然后采用主動(dòng)維持治療（每周2日，每日1次）。

TCI的不良反應(yīng)主要為短期的局部燒灼和刺激感，不存在毛細(xì)血管擴(kuò)張、多毛及皮膚萎縮等激素副作用。藥品說明書上標(biāo)明可應(yīng)用于2歲及2歲以上兒童，但目前也有研究2歲以下兒童應(yīng)用的情況，且未發(fā)現(xiàn)明顯的副作用。

使用量上的要求：0.03%他克莫司乳膏用于2～5歲兒童（體重＜20 kg）時(shí)，每次外用劑量不超過1 g；6～12歲兒童（20～50 kg），每次外用劑量不超過2～4 g；13歲以上兒童（體重≥50 kg），每次外用劑量不超過5 g。

【家長解惑區(qū)】

問題1：既然TCI的副作用這么輕，那是不是可以只用它而不用激素了？

回答：不可以。需要根據(jù)病情的嚴(yán)重程度決定選擇哪種類型的藥物。對(duì)于比較嚴(yán)重的濕疹，TCI因?yàn)榭寡鬃饔幂^弱，效果并不好。此時(shí)就需要聯(lián)合激素。

問題2：如何減少TCI早期使用時(shí)出現(xiàn)的燒灼刺激感？

回答：可以把藥物冷藏后再使用；從小面積開始試用再逐漸增加使用范圍。

三、新型外用藥物

（1）外用磷酸二酯酶4（PDE-4）抑制劑：如2%克立硼羅軟膏。其是一種小分子、非激素的藥物，2016年在美國上市，美國批準(zhǔn)用于3月齡及以上的患兒，國內(nèi)則為2歲以上兒童。不良反應(yīng)與TCI類似，主要表現(xiàn)為用藥部位短暫出現(xiàn)輕至中度的刺痛及燒灼感—不過，與TCI相比，該藥皮膚刺激反應(yīng)發(fā)生率更低。濕疹嚴(yán)重時(shí)，可以與激素聯(lián)合使用；皮損控制后，可單獨(dú)使用維持治療。

（2）JAK-STAT 信號(hào)通路抑制劑和治療性芳香烴受體調(diào)節(jié)劑：這些藥物尚處于臨床研究階段，實(shí)際使用較少。

四、外用中成藥

外用中成藥沒有激素長期使用的副作用，可以用于治療輕中度的濕疹；也可以與激素聯(lián)合使用或序貫治療重度兒童濕疹，以減少激素用量，降低不良反應(yīng)。急性濕疹可選用中成藥溶液劑外涂或濕敷；亞急性濕疹可選用中成藥洗劑、搽劑外涂濕敷或者軟膏外用；對(duì)于慢性濕疹，治療宜養(yǎng)血兼活血，可選用中成藥軟膏外用或加封包。常見外用中成藥特點(diǎn)見表2。

【家長解惑區(qū)】

問題：如何選用外用中成藥膏呢？

回答：選用外用中成藥膏時(shí)需注意選用有國藥準(zhǔn)字批號(hào)的。目前，市面上一些標(biāo)著“消”“妝”“械”“健”批號(hào)的所謂的純中藥或純植物藥膏，通常成分都不太明確，不建議選用。

五、其他外用制劑

急性濕疹滲出較多時(shí)，可選用3%硼酸溶液或者5%小檗堿溶液冷濕敷；急性非滲出性皮疹，可外用氧化鋅軟膏或者爐甘石洗液—需要注意的是，爐甘石洗液具有收斂保護(hù)的作用，多次使用后可能引起皮膚干燥，反而會(huì)加重原有皮疹，因此需酌情使用；慢性肥厚性濕疹，可外用激素聯(lián)合角質(zhì)松解劑，如水楊酸軟膏、尿素軟膏和維A酸乳膏等。

總之，兒童濕疹是慢性復(fù)發(fā)性皮膚病，家長需要對(duì)相關(guān)外用藥物有一定的了解，在醫(yī)生指導(dǎo)下合理規(guī)范使用，這樣才能縮短病程，減輕病情，延緩復(fù)發(fā)，減少藥物帶來的副作用。