張常喜治療肺結(jié)節(jié)病的用藥規(guī)律分析※

張亞平,馬 力,張常喜,張曉晉,王艷平

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730020;2.寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,寧夏 銀川 750021)

肺部結(jié)節(jié)是指影像學(xué)表現(xiàn)為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影,可為孤立性或多發(fā)性,不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液[1]。肺部結(jié)節(jié)影像形態(tài)多呈實(shí)變,部分結(jié)節(jié)可能轉(zhuǎn)歸為肺惡性腫瘤。目前,西醫(yī)對(duì)于體積較小、病理性質(zhì)不明確的結(jié)節(jié),多以臨床觀察、定期復(fù)查隨訪為主;經(jīng)穿刺活檢及基因檢測(cè)明確性質(zhì)的患者,予以手術(shù)切除治療?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方案相對(duì)局限,中醫(yī)憑借辨證論治的獨(dú)特優(yōu)勢(shì),療效相對(duì)滿意,越來越多患者欲尋求早期中醫(yī)藥干預(yù)。

張常喜主任醫(yī)師為享受寧夏回族自治區(qū)人民政府特殊津貼專家,第2批寧夏回族自治區(qū)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作繼承人,師承于國家名老中醫(yī)武維屏教授,從事內(nèi)科醫(yī)療、教學(xué)和科研工作20多年,在肺結(jié)節(jié)病診治方面有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者跟隨張常喜主任醫(yī)師臨床學(xué)習(xí)多年,深受教導(dǎo),現(xiàn)運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探討張常喜主任醫(yī)師治療肺結(jié)節(jié)病的用藥規(guī)律,以期為后續(xù)臨床治療肺結(jié)節(jié)病提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取2021年9月至2022年8月寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院張常喜主任醫(yī)師門診就診的肺結(jié)節(jié)病患者。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識(shí)(2018年版)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];就診次數(shù)≥2次;以中藥湯劑或中藥顆粒劑為主要治療方法。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 病案資料包括基線資料、主訴、現(xiàn)病史、望聞切診信息、處方(具體藥物組成及劑量)等內(nèi)容不完整者;行外科手術(shù)切除或合并惡性腫瘤及自身免疫系統(tǒng)疾病者;依從性差(患者因治療周期長(zhǎng)或費(fèi)用高未按時(shí)復(fù)診)者。

1.4 數(shù)據(jù)的規(guī)范化處理 處方中中藥的名稱、性味、歸經(jīng)及功效分類參照《中華人民共和國藥典》[2]、《中藥學(xué)》[3]進(jìn)行規(guī)范。對(duì)同一藥物的不同炮制方法,統(tǒng)一為同一藥物,如北柴胡和醋北柴胡統(tǒng)一為柴胡,鹽澤瀉、麩炒澤瀉統(tǒng)一為澤瀉等。性味、功效差異較大者,仍按不同藥物記錄,如生地黃為地黃,熟地黃為熟地黃。

1.5 數(shù)據(jù)錄入與核對(duì) 為確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確選用雙人錄入模式,保證一人錄入一人核對(duì),從門診病案中選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的肺結(jié)節(jié)病醫(yī)案,由兩人進(jìn)行交叉篩選核對(duì),確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。對(duì)上述篩選出的病例按照中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)(V3.0)提供的模板將患者基本信息、癥狀信息、中藥處方藥物組成及劑量錄入EXCEL表格建立數(shù)據(jù)庫。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)(V3.0)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,應(yīng)用中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)中的“方劑分析”與“統(tǒng)計(jì)分析”分析數(shù)據(jù),總結(jié)用藥規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 符合條件的患者共208例,其中男83例(39.9%),女125例(60.1%);年齡21～72歲,平均(50.47±9.70)歲。

2.2 癥狀統(tǒng)計(jì) 據(jù)“癥狀統(tǒng)計(jì)”結(jié)果,接近30%患者僅以“體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)(無特殊不適癥狀)”為主訴就診,有臨床癥狀的患者臨床表現(xiàn)以咳嗽、咳痰、氣短、胸悶為主。見表1。

2.3 高頻藥物統(tǒng)計(jì) 所有處方中共有188味中藥,合計(jì)出現(xiàn)4 427次。有24種中藥出現(xiàn)頻次超過70次。出現(xiàn)頻次大于100次的由大到小排序依次是炒白術(shù)(185次)、川牛膝(180次)、防風(fēng)(179次)、靈芝(174次)、黨參(171次)、浙貝母(171次)、芥子(153次)、桑寄生(143次)、熟地黃(142次)、當(dāng)歸(139次)、紫蘇葉(138次)、蟬蛻(127次)、黃芪(117次)、貓爪草(106次)。見表2。

表2 張常喜治療肺結(jié)節(jié)病的208首處方中高頻中藥使用頻次統(tǒng)計(jì)(次)

2.4 單味藥物的性、味、歸經(jīng)和功效統(tǒng)計(jì) 在收集到的208首處方中,單味中藥的藥性統(tǒng)計(jì)以溫、平、寒性為主,見表3;藥味以甘、辛、苦為主,見表4;歸經(jīng)以肺、肝、脾、腎為主,見表5;藥物功效以補(bǔ)虛、化痰止咳為主,見表6。

表3 張常喜治療肺結(jié)節(jié)病的208首處方中單味中藥藥性分布

表4 張常喜治療肺結(jié)節(jié)病的208首處方中單味中藥藥味分布

表5 張常喜治療肺結(jié)節(jié)病的208首處方中單味中藥歸經(jīng)分布

表6 張常喜治療肺結(jié)節(jié)病的208首處方中單味中藥功效分布

2.5 處方規(guī)律的關(guān)聯(lián)分析 “組方規(guī)律”研究設(shè)定支持度個(gè)數(shù)>140,置信度>0.9。頻次≥154次的高頻藥物組合見表7。置信度≥0.93的關(guān)聯(lián)藥物情況見表8。核心藥物關(guān)系圖見圖1(置信度≥0.90,支持度≥0.75)。

圖1 張常喜治療肺結(jié)節(jié)病的208首處方中核心藥物關(guān)系圖

表7 張常喜治療肺結(jié)節(jié)病的208首處方中高頻藥物組合(次,頻次≥154次)

表8 張常喜治療肺結(jié)節(jié)病的208首處方中中藥關(guān)聯(lián)分析(置信度≥0.9)

2.6 新方聚類分析 基于聚類分析得到3個(gè)新方。見表9。

表9 張常喜治療肺結(jié)節(jié)病的208首處方的新方聚類分析

3 討論

中醫(yī)古籍無肺結(jié)節(jié)病病名的相關(guān)記載,患者多因咳嗽、咳痰、胸悶、氣短等癥狀就診,或因體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)而無明顯癥狀。結(jié)合肺結(jié)節(jié)病臨床表現(xiàn)及病理性質(zhì),可將其歸于“咳嗽”“積聚”“肺積”“肺痹”等范疇。對(duì)于該病病因病機(jī),《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出“陰成形,陽化氣”,即有形之邪的形成與陽氣推動(dòng)、溫煦功能減退有關(guān);《醫(yī)林繩墨·積聚》記載:“積者,陰也。五臟之氣,積蓄于內(nèi)以成病也……癥之所因,皆因痰之所起,氣之所結(jié)耳……積者,痰之積也,血之積也?！蔽迮K氣機(jī)升降失常,水液停聚,郁久成痰,或血液運(yùn)行不暢,形成瘀血。陳生教授利用扶正散結(jié)法聯(lián)合自血療法治療肺結(jié)節(jié)病,收效顯著[4];胡學(xué)軍教授因人、因時(shí)制宜,采用扶正化痰散結(jié)、理氣活血法治療肺結(jié)節(jié)病,也取得滿意療效[5]。張常喜主任醫(yī)師認(rèn)為,依據(jù)該病病位及病理性質(zhì),可將該病歸于“肺積”范疇,病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),以臟腑虛損為本,以痰濁、瘀血停聚為標(biāo);病位在肺,與脾、肝、腎關(guān)系密切;病因不外乎內(nèi)、外兩個(gè)因素,內(nèi)因主要是素體稟賦不足、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、勞逸失度,外因主要是感受六淫外邪、煙霧塵霾。肺脾臟氣虛衰,正氣虧虛,衛(wèi)外不固,外邪易乘虛而入。肺為嬌臟,肺主氣而司呼吸。外邪侵襲,導(dǎo)致肺氣郁閉,氣機(jī)升降失常,則咳嗽;肺氣不足,則氣短。脾胃虛弱,水濕運(yùn)化無權(quán),積而成痰飲、水濕,痰隨咳出,則咳痰。肝主疏泄,肝氣不暢,氣機(jī)失調(diào),可見胸悶。氣為血之帥,氣機(jī)運(yùn)行不暢,日久血瘀、濁毒內(nèi)生,郁結(jié)于肺而成結(jié)節(jié),可無不適癥狀。氣虛日久傷陽,致使腎陽氣虛損,陽氣推動(dòng)溫煦作用減退,可見乏力、氣短、頭暈等。本研究顯示,有癥狀的患者以咳嗽、咳痰、氣短、胸悶癥狀為主。

在治療方面,該病應(yīng)標(biāo)本同治,補(bǔ)瀉兼施。本研究結(jié)果顯示,張常喜主任醫(yī)師治療肺結(jié)節(jié)病所用中藥的藥味以甘、辛、苦為主,藥性以溫、平、寒為主,歸經(jīng)以肺、肝、脾、腎經(jīng)為主。甘溫藥物能補(bǔ)、能和、能緩,在溫補(bǔ)肺脾的同時(shí)發(fā)揮化痰、活血、祛瘀之功;寒性藥物防止甘溫藥物溫燥太過,耗氣傷陰。辛味藥物能散能行,入肺經(jīng),具有發(fā)散、行血、行氣功效,如當(dāng)歸、紫蘇葉、貓爪草行氣活血,化痰散結(jié)。苦味藥物能泄能燥,如浙貝母、桑寄生味苦,燥濕化痰散結(jié)。本研究結(jié)果顯示,張常喜主任醫(yī)師治療肺結(jié)節(jié)病所用中藥多為補(bǔ)虛、化痰止咳平喘、解表類,符合肺結(jié)節(jié)病本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)。分析化痰止咳平喘類藥物未居用藥首位的原因,一是肺積病程及療程較長(zhǎng),疾病纏綿難愈,此類藥物多苦、寒,易損傷機(jī)體正氣,更不利于疾病恢復(fù);二是補(bǔ)虛藥物多以補(bǔ)氣為主,可增強(qiáng)化痰止咳平喘類藥物功效,如炒白術(shù)、黨參、黃芪等藥性平和,扶正不留邪,故補(bǔ)虛藥居用藥首位。解表類藥物如防風(fēng)、僵蠶、蟬蛻等透邪外出;痰濁、水濕、瘀血等有形實(shí)邪滯留于體內(nèi),可通過解表藥給邪以出路。防風(fēng)屬風(fēng)類藥物,可調(diào)節(jié)人體臟腑經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血津液,具有調(diào)暢氣機(jī)、振奮人體正氣的作用。中醫(yī)認(rèn)為,“以通為補(bǔ)”,風(fēng)藥入肝經(jīng),可疏泄氣機(jī),疏暢肝木,通達(dá)氣血。張常喜主任醫(yī)師治療肺結(jié)節(jié)病常用藥物組合有川牛膝-防風(fēng)、炒白術(shù)-牛膝、炒白術(shù)-防風(fēng)、靈芝-浙貝母、黨參-川牛膝。川牛膝滋補(bǔ)肝腎,防風(fēng)辛散祛風(fēng),肝腎充盛,精血生化有源,同時(shí)用辛散藥物,補(bǔ)而不滯;白術(shù)補(bǔ)益脾氣,牛膝活血祛瘀,攻補(bǔ)兼施;炒白術(shù)-防風(fēng)寓“玉屏風(fēng)散”方義,白術(shù)健脾益氣,防風(fēng)祛風(fēng)勝濕;靈芝補(bǔ)氣止咳,浙貝母化痰散結(jié);黨參健脾益肺,川牛膝逐瘀通經(jīng)。綜上所述,張常喜主任醫(yī)師治療肺結(jié)節(jié)病以補(bǔ)益肺脾為本,兼以化痰祛瘀。

本研究聚類分析結(jié)果顯示,治療肺結(jié)節(jié)病的新方分為3類。處方1中炒白術(shù)、黨參側(cè)重補(bǔ)益脾氣;芥子祛皮里膜外之痰;浙貝母化痰散結(jié);靈芝補(bǔ)肺納氣;川牛膝逐瘀通經(jīng);防風(fēng)祛風(fēng)勝濕。該方可用于治療癥見胸悶氣短、咳嗽咳痰、乏力、納食減退等氣虛痰凝型肺結(jié)節(jié)病患者。處方2中當(dāng)歸補(bǔ)血活血;熟地黃補(bǔ)血滋陰;夏枯草散結(jié)疏肝;貓爪草化痰散結(jié);紅景天益氣活血;丹參活血化瘀;僵蠶入肺經(jīng),藥性峻猛,具有逐瘀通經(jīng)、軟堅(jiān)散結(jié)的功效。該方可用于治療癥見咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛及肩背疼痛等的痰瘀互結(jié)型肺結(jié)節(jié)病患者。處方3以金匱腎氣丸為基礎(chǔ)方,加仙茅補(bǔ)腎助陽,豬苓以利水滲濕,常用于治療病程較久,癥見畏寒、腰酸、喘促、乏力、水腫等腎陽虛型肺結(jié)節(jié)病患者。處方3與處方1合用,可溫陽健脾益氣;與處方2合用,可溫腎助陽,化痰祛瘀。

綜上所述,張常喜主任醫(yī)師治療肺結(jié)節(jié)病的基本治則為扶正祛邪,從補(bǔ)益肺、脾、腎入手,兼以疏肝理氣、化痰祛瘀,用藥以補(bǔ)虛類、化痰止咳平喘類、解表類藥物為主。