結(jié)腸鏡檢查前腸道準備的飲食管理*

程 芃 郭殿華 柏 愚 孟祥軍 李兆申＆

海南西部中心醫(yī)院（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院海南分院）消化內(nèi)科1（571799） 海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科2 上海市消化道微生態(tài)及相關(guān)重大疾病研究重點實驗室上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院消化內(nèi)科3

高質(zhì)量的腸道準備主要包括飲食管理和腸道清潔兩大部分，并與患者的依從性、藥物劑量、服藥時間、心理狀態(tài)、健康教育等多方面綜合因素有關(guān)。其中飲食管理是腸道準備的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，起著不可忽略的作用。然而目前為止，國內(nèi)外對于結(jié)腸鏡檢查前腸道準備的飲食管理方案尚無統(tǒng)一定論。理想情況下，腸道準備的飲食方案應(yīng)具備有效性和良好的耐受性。然而，飲食限制往往會是一個讓人不愉快的經(jīng)歷，甚至令人畏懼。在許多醫(yī)療機構(gòu)中，在結(jié)腸鏡檢查的前1 d，仍建議采取透明流質(zhì)飲食（clear liquid diet）。而一些關(guān)于腸道準備飲食方案新近的研究已開始了飲食自由化的嘗試[1-6]。已有研究[1-2]顯示低纖維或低殘留飲食（low-residue diet）可明顯改善患者的耐受性，且并不影響腸道清潔效果。本文就目前國內(nèi)外臨床上采用的各種腸道準備中非透明流質(zhì)飲食的飲食管理方案作一綜述。

一、低殘留/低纖維飲食

近年關(guān)于腸道準備的研究在提倡改善患者的耐受性且不影響腸道清潔質(zhì)量的前提下，提出了低殘留或低纖維飲食策略。殘留物主要是指殘留在腸道內(nèi)難以消化的食物成分，并因此形成糞便[7-8]。這意味著“殘渣”主要是難以消化的物質(zhì)（膳食纖維）、微生物、分泌物和自消化道脫落的細胞。營養(yǎng)和食品法典委員會將膳食纖維定義為不能在小腸內(nèi)被消化吸收的具有一定聚合度（degree of polymerization）的碳水化合物聚合物（不低于3 個單糖單位）。目前有研究將膳食纖維定義為聚合度不低于3的不可消化的碳水化合物[9]。關(guān)于低殘留和（或）低纖維飲食的實際組成的飲食建議存在差異。Lijoi 等[10]將低纖維飲食定義為總體膳食纖維攝入量＜10 g/d。同樣，在一項關(guān)于低纖維飲食對腸易激綜合征影響的臨床研究[11]中，低纖維攝入量也被定義為＜10 g/d。盡管這些研究對低纖維飲食進行了定量分析，但未對膳食纖維的種類進行探討。

已有大量研究分析了低殘留/低纖維飲食作為一種腸道準備的飲食策略，可對腸道準備質(zhì)量和患者依從性產(chǎn)生影響。Delegge 等[12]對常規(guī)結(jié)腸鏡檢查前低殘留飲食和透明流質(zhì)飲食的耐受性和有效性進行了比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)低殘留飲食方案的結(jié)腸清潔效果優(yōu)良，患者耐受性和重復(fù)使用的意愿顯著提高。Park 等[13]開發(fā)了一種預(yù)先包裝的低殘留一日飲食（包括早餐、午餐和晚餐），以期提高患者對結(jié)腸鏡檢查前腸道準備的耐受性。與傳統(tǒng)的液體飲食方案相比，預(yù)先包裝的低殘留一日飲食提供了與透明液體飲食相似的清潔功效，同時可明顯改善患者的耐受性。Sipe等[6]針對社區(qū)門診外科中心的患者探討低殘留飲食對腸道準備的影響。結(jié)果表明，低殘留組的受試者對腸道準備的飲食方案和整個準備過程的滿意度明顯更高，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，而透明液體組的手術(shù)取消率明顯高于低殘留組。由此可見，低殘留飲食方案對腸道準備質(zhì)量和結(jié)腸清潔效果并沒有明顯影響。此外，低殘留飲食的耐受性更好，且可改善患者滿意度。Stolpman等[14]的研究發(fā)現(xiàn)低殘留飲食作為腸道準備的飲食管理方案，在相同條件下，其腸道準備效果、息肉檢出率、患者的耐受性和接受度與透明流質(zhì)飲食方案無明顯差異，并提出低殘留飲食可作為腸道準備的替代方法。

歐洲胃腸道內(nèi)鏡學(xué)會的結(jié)腸鏡檢查前飲食指導(dǎo)方案建議在結(jié)腸鏡檢查前1 d使用低殘留飲食（GRADE 等級為中等質(zhì)量）[15]。傳統(tǒng)方案推薦患者在結(jié)腸鏡檢查前3 d 即使用低殘留飲食。近來多項研究[16-17]顯示，結(jié)腸鏡檢查前1 d 低殘留飲食的清潔效果不遜色于3 d 低殘留飲食，可實現(xiàn)充分的結(jié)腸清潔，且耐受性更好。Gimeno-García 等[18-19]針對腸道準備困難患者進行了低纖維飲食1 d方案與3 d方案的比較，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸鏡檢查前低殘留飲食增至3 d并不能改善腸道準備困難患者的腸道清潔效果。

二、白色飲食（white diet）

白色飲食指白色或奶油色的低殘渣食物（即少量難以消化的食物成分）。有研究詳細描述了允許食用的定義為白色飲食的食物（表1）[20-21]。Butt等[20]在結(jié)腸鏡檢查前1 d為受試患者提供白色飲食，數(shù)量不受任何限制。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組透明流質(zhì)飲食患者相比，白色飲食方案擁有同等理想的腸道準備效果，兩種飲食方案的結(jié)腸鏡的總操作時間、退鏡時間、息肉檢出率和腺瘤檢出率無明顯差異。且白色飲食組患者的耐受性更好，患者更愿意接受和選擇，這可能是由于白色飲食減少了患者饑餓感并較少干擾日常生活。提示白色飲食是一種完全可以取代透明流質(zhì)飲食的有效的腸道準備飲食方案。

表1 白色飲食的膳食建議

在Dwyer 等[21]的研究中，食用白色飲食2 d 的患者對飲食的總體滿意度更高。白色飲食顯著減少了腹脹、虛弱、饑餓和日常活動的中斷。盡管白色飲食組的飲食限制持續(xù)時間更長，但白色飲食組的每日能量攝入中位數(shù)是透明液體飲食組的兩倍，這可能有助于提高白色飲食的耐受性。此外，使用白色作為選擇食物的指南是一種簡單的策略，患者發(fā)現(xiàn)其更容易遵循，且白色飲食的靈活性允許患者根據(jù)個人飲食偏好定制個性化飲食，有利于飲食策略的成功實施。腸道準備過程中的白色飲食策略有助于提高患者的滿意度和耐受性，增加了腸道準備的完成率，改善腸道準備質(zhì)量，增加患者結(jié)腸鏡監(jiān)測或完成篩查程序的可能性。

三、非高可發(fā)酵的寡糖、雙糖、單糖和多元醇（fermentable monosaccharides, disaccharides, oligosaccharides and polyols,FODMAPs）飲食

FODMAPs 在小腸內(nèi)不被吸收，可通過滲透作用增加腸道水分含量，同時在結(jié)腸內(nèi)被腸道菌群發(fā)酵產(chǎn)生短鏈脂肪酸和各種氣體如氫氣、甲烷或二氧化碳等，造成腹脹或腸道動力異常等癥狀[22]。Murray 等[23]的研究發(fā)現(xiàn)健康志愿者在服用果糖、果聚糖以及果糖+葡萄糖后，MRI顯示胃和小腸的水分含量以及結(jié)腸氣體含量增加。FODMAPs飲食對于腸道內(nèi)水分和氣體的影響已得到證實，作為結(jié)腸鏡檢查前的飲食管理，推測其對腸道氣泡和清潔有著必然的影響。然而，目前有關(guān)FODMAPs飲食對腸道準備質(zhì)量的影響鮮見報道。一項前瞻性多中心臨床研究[24]證實高FODMAPs飲食與低質(zhì)量的腸道準備顯著相關(guān)。非高FODMAPs飲食作為腸道準備中飲食管理的參考標(biāo)準，有顯著的臨床意義且具備良好的耐受性，為我國人群結(jié)腸鏡檢查提供方便有效的腸道準備飲食指導(dǎo)。與低殘留/低纖維飲食相比，非高FODMAPs 飲食更易于理解并可進行靈活的選擇，相比流質(zhì)飲食具有更好的耐受性。目前有各類免費軟件可供查詢不同食物的FODMAPs類型，如ODMP軟件。

四、預(yù)包裝食物

標(biāo)準化預(yù)包裝配方低殘留飲食可通過營養(yǎng)技術(shù)將食物中的膳食纖維去除，并將其加工成粉末狀，便于消化吸收[25]。預(yù)包裝配方低殘留飲食含有足夠的能量，碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的比例均衡，且含有豐富的維生素和微量營養(yǎng)素。與自備低渣飲食相比，標(biāo)準化預(yù)包裝配方飲食具有相似的安全性和更高的腸道準備質(zhì)量、依從性和耐受性[25-27]。

在老人和一些特殊人群如糖尿病患者中，特殊預(yù)包裝食物、成品勻漿膳等作為結(jié)腸鏡檢查前的飲食準備，具備不可忽略的優(yōu)勢。

有研究[28]在預(yù)包裝食品配方中增加了薯類和大豆蛋白，為糖尿病等特殊類型的患者提供了更為合適的選擇。薯類中含有的糖類遠低于大米和白面，血糖生成指數(shù)也屬于中低等級，既有利于降糖、降脂，又能減少饑餓感，且薯類中的抗性淀粉對改善胃腸功能有良好的促進作用，可以代替部分谷物食品；豆類血糖生成指數(shù)更低，進食后吸收慢，血糖升高緩慢，為糖尿病的推薦食物[29]。與以米粥、面條為主的自備低渣飲食相比，薯類和豆類更適合糖尿病患者。由此可見，預(yù)包裝食物可根據(jù)患者制定配方，不僅可以提高腸道清潔度，更適用于包括糖尿病患者在內(nèi)的更廣泛范圍的人群。

在針對老年患者的腸道準備飲食方案的研究中，滕玉芳等[30]采用了成品勻漿膳（成分為59%碳水化合物，17%蛋白質(zhì)，24%脂肪），與對照組低渣或無渣飲食相比，勻漿膳可以提高患者腸道準備的清潔度，同時降低腸道準備的不良反應(yīng)發(fā)生率。由此可見，根據(jù)患者體質(zhì)量和生理需求，針對性地應(yīng)用勻漿膳能夠提供足夠的能量和營養(yǎng)供給，減少腸道內(nèi)容物產(chǎn)生；同時可以調(diào)配低脂、低鹽的優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食，滿足老年患者可能存在的各種基礎(chǔ)疾病的營養(yǎng)要求，保證患者在術(shù)前準備過程中的營養(yǎng)供給。

五、總結(jié)

綜上所述，我國腸道準備指南建議患者在結(jié)腸鏡檢查前1 d 開始低纖維飲食[31]，而38%的接受結(jié)腸鏡檢查的患者對低纖維飲食的種類并不了解[32]，甚至低纖維飲食的定義仍有待明確。白色飲食在國內(nèi)還鮮有問津，初步研究已證實白色飲食是一種完全可以取代透明流質(zhì)飲食的有效的腸道準備飲食方案，可減少饑餓感，較少干擾日常生活，患者更愿意接受和選擇。非高FODMAPs 飲食同樣具有高質(zhì)量的腸道準備效果、很好的耐受性，其更大的優(yōu)勢在于FODMAPs飲食的定義是明確的，且有各類免費軟件可供查詢不同食物的FODMAPs 類型，患者可隨時依據(jù)軟件選擇自己可進食的食物種類，具有方便、靈活、有效的優(yōu)勢。預(yù)包裝食物和成品勻漿膳排除了患者依從性的不確定性，方便，效果明確，適用于包括糖尿病、老年患者在內(nèi)的更廣泛范圍的人群。在結(jié)腸鏡檢查前選擇何種飲食管理方案，需要在臨床實踐中不斷嘗試和總結(jié)，進一步行大樣本量的對比研究，為患者尋找一種標(biāo)準化、安全舒適、方便快捷、營養(yǎng)全面又不影響腸道準備質(zhì)量的飲食方案。