沙庫巴曲纈沙坦治療代謝綜合征合并心力衰竭的臨床效果

侯丹丹,陳中青,王晨晨,武海亮,楊銳英

代謝綜合征(MS)是一組以肥胖、高血壓、糖脂代謝異常等多種代謝性疾病在同一個體集中出現(xiàn)的臨床綜合征。心力衰竭(HF)患者的住院病死率高達(dá)4.1%,而代謝綜合征是心力衰竭的獨(dú)立危險因素之一,故針對代謝綜合征合并心力衰竭(MS+HF)的研究具有重要意義。既往研究證實,沙庫巴曲纈沙坦可有效改善糖尿病合并心力衰竭及高血壓合并心力衰竭患者的心室結(jié)構(gòu),并提高其心功能、改善其預(yù)后[1-2]。但有關(guān)沙庫巴曲纈沙坦對MS+HF患者治療效果的研究報道較少。本研究選取MS+HF患者100例作為研究對象,觀察沙庫巴曲纈沙坦對MS+HF患者心臟結(jié)構(gòu)及心功能等指標(biāo)的影響,為心力衰竭患者的臨床治療提供支持依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取自2018—2022年于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院就診的100例MS+HF患者為研究對象,其中男性81例,女性19例,平均年齡(63.78±13.26)歲,平均腹圍(89.96±11.52)cm。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合2016年修訂版《中國成人血脂異常防治指南》中的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②符合《心力衰竭合理用藥指南(第2版)》中HF診斷標(biāo)準(zhǔn)者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①肺源性心臟病、先天性心臟病、甲亢性心臟病、心肌淀粉樣變性、重度心臟瓣膜病等所致的心力衰竭患者;②嚴(yán)重腎功能不全、高鉀血癥、有使用沙庫巴曲纈沙坦禁忌證或?qū)ζ溥^敏者。

1.1.3 分組:治療前的患者均給予心力衰竭指南推薦的常規(guī)治療,治療后的患者均在心力衰竭常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用(加用或換用)沙庫巴曲纈沙坦治療3個月。在應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦時均從小劑量開始,根據(jù)患者血壓情況,每2周劑量倍增1次,逐步加至最大耐受劑量維持。本研究中患者服用沙庫巴曲纈沙坦(瑞士諾華制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20170344)的劑量為(64.5±36.96)mg/次,2次/d。

1.2 方法

1.2.1 一般資料采集:記錄每位患者的姓名、性別、年齡、腹圍(cm)、血壓(mmHg)。

1.2.2 血液指標(biāo)測定:①采用西門子全自動生化分析儀測定血鉀(K,mmol/L)、空腹血糖(FBG,mmol/L)、肌酐(CREA,μmol/L)、甘油三酯(TG,mmol/L)、總膽固醇(TC,mmol/L)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C,mmol/L)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C,mmol/L);②采用電化學(xué)發(fā)光分析儀器測定N端腦鈉肽前體(NT-proBNP,pg/mL)。

1.2.3 采用美國GEvivid7型超聲心動圖診斷儀,測量左室舒末內(nèi)徑(LVDD,mm)、室間隔舒張末期厚度(IVST,mm)、左室后壁舒張末期厚度(LVPWT,mm)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF,%),各指標(biāo)取連續(xù)3個心動周期的平均值并進(jìn)行記錄。

1.2.4 心功能評估:心力衰竭嚴(yán)重程度采用美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)的心功能分級方法來評估。①顯著有效,NYHA分級減少2級;②有效,NYHA分級減少l級;③無效或惡化,NYHA分級不變或增高。治療總有效率=[(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

1.2.5 計算公式:甘油三酯-葡萄糖(TyG)指數(shù)=Ln[甘油三酯(mg/dL)×空腹血糖(mg/dL)/2],腎小球濾過率(eGFR)=186.3×血肌肝(SCr)-1.154×年齡-0.203×(0.742女性)。eGFR單位為mL/(min/1.73 m2)。

左室重量指數(shù)(LVMI,g/m2)=左室重量(LVM)/體表面積(BSA),其中,LVM(g)=0.8×1.04×[(IVST+LVPWT+LVDD)3-LVDd3]+0.6,BSA=0.0061×身高(cm)+0.0128×體重(kg)-0.1529。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者心臟結(jié)構(gòu)及心功能指標(biāo)的比較:與治療前相比,治療后患者LVDD、LVMI 及NT-proBNP均明顯減低,IVST、LVPWT、LVFF顯著增高(P<0.05),見表1。100例患者心功能改善總有效例數(shù)為32例(32.0%)。

表1 治療前后患者心臟結(jié)構(gòu)及心功能指標(biāo)的比較

2.2 治療前后患者血脂、血糖、TyG指數(shù)的比較:與治療前相比,治療后患者的TC、TG、HDL-C、FBG、TyG指數(shù)均顯著降低(P<0.05);LDL-C無顯著變化(P>0.05),見表2。

表2 治療前后患者血脂、血糖、TyG指數(shù)的比較

2.3 治療前后患者血壓、eGFR及血鉀水平的比較:與治療前相比,治療后患者的血壓明顯降低(P<0.05),eGFR顯著增高(P<0.05);血鉀無明顯改變(P>0.05),見表3。

表3 治療前后患者血壓、eGFR及血鉀水平的比較

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦治療3月后,患者的LVDD、LVMI顯著降低,LVEF值明顯增高、NT-proBNP明顯減低。這表明應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦治療可顯著縮小患者心臟左室內(nèi)徑、減輕心臟重量、提高心功能。沙庫巴曲纈沙坦是治療心力衰竭的一種新型藥物,它可以調(diào)控細(xì)胞功能,利尿,利鈉,舒張血管,抑制腎素、醛固酮的分泌,抑制心室肥厚,使左室重量減低。此外還可抑制心肌纖維化,恢復(fù)心肌細(xì)胞的收縮及舒張功能,使擴(kuò)大的心臟得以回縮[3],進(jìn)而增強(qiáng)心肌收縮力,提高左室射血分?jǐn)?shù),提高心功能。沙庫巴曲可以促進(jìn)機(jī)體BNP與鳥苷環(huán)化酶A(GC-A)結(jié)合,依次激活環(huán)鳥苷單磷酸(cGMP),啟動細(xì)胞內(nèi)cGMP相關(guān)信號通路級聯(lián)[4],從而降低NT-proBNP水平。

本研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦治療3個月后,患者心功能改善的總有效率為32%。這表明應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦可以在標(biāo)準(zhǔn)心力衰竭治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改善患者心功能、提高活動耐力。沙庫巴曲纈沙坦是按照1∶1摩爾比例以化學(xué)鍵的方式將沙庫巴曲和纈沙坦結(jié)合而成,結(jié)構(gòu)穩(wěn)定,它在提升機(jī)體利鈉肽水平的同時還會抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)產(chǎn)生的血管緊張素Ⅰ(AT-Ⅰ)和血管緊張素Ⅱ(AT-Ⅱ),持續(xù)抑制RAAS,雙重通道作用持續(xù)保護(hù)心肌細(xì)胞,進(jìn)一步提升心功能。

本研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦治療3個月后,患者的血脂、血糖及TyG指數(shù)水平均明顯降低。TyG指數(shù)是反映胰島素抵抗(IR)程度的指標(biāo)。這表明沙庫巴曲纈沙坦可有效改善患者血脂、血糖水平及胰島素抵抗程度。沙庫巴曲纈沙坦可以抑制RAAS過度激活,抑制體內(nèi)脂肪的分解,增加脂肪組織的合成量,使血液中的脂肪以TG、TC的形成儲存于脂肪組織中,降低血脂水平[5]。此外,沙庫巴曲可以提高機(jī)體利鈉肽水平,通過cGMP介導(dǎo)的激素敏感性脂肪激活酶,發(fā)揮強(qiáng)大的分解脂肪及氧化脂肪的作用來降低血脂[6]。沙庫巴曲纈沙坦可以抑制腦啡肽酶分解多種血管活性肽,如胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)、胰島素B鏈等[7],其中GLP-1可以直接作用于脂肪細(xì)胞使其分泌脂聯(lián)素,高濃度的脂聯(lián)素能夠保護(hù)胰腺β細(xì)胞,促進(jìn)肝臟對葡萄糖的利用和脂肪酸氧化,減少肝臟糖異生,增加脂肪細(xì)胞對葡萄糖的攝取,降低血糖、改善全身胰島素抵抗[8],表現(xiàn)為血糖、TyG指數(shù)減低。既往有研究指出,高血糖會損傷心臟的心肌細(xì)胞、微小血管及大血管,導(dǎo)致心肌病,引起心力衰竭[9];高脂血癥會引起冠狀動脈粥樣硬化、動脈管腔狹窄,加劇心肌缺血、缺氧,影響心肌功能,導(dǎo)致心力衰竭;IR可以通過影響血管內(nèi)皮功能、斑塊穩(wěn)定性、凝血與纖溶系統(tǒng)平衡,激活交感神經(jīng)系統(tǒng),減少血管內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)量等多個途徑,促進(jìn)心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展[10]。故應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦可以通過改善血脂、血糖代謝及胰島素抵抗等多個途徑,促進(jìn)心臟結(jié)構(gòu)及心功能恢復(fù)。

本研究還發(fā)現(xiàn),應(yīng)用沙庫巴曲/纈沙坦治療3個月后,患者血壓顯著降低,eGFR顯著增高。eGFR的分級可以用來評估患者腎功能的水平。這表明沙庫巴曲纈沙坦具有降壓、改善腎功能的作用。眾所周知,長期高血壓會增加心臟后負(fù)荷,引起心肌細(xì)胞代償性肥大及纖維化,隨著病程的進(jìn)展,失代償期則可引起心腔擴(kuò)大,導(dǎo)致高血壓心臟病,引起心力衰竭。故沙庫巴曲纈沙坦可以通過降壓,減輕心臟后負(fù)荷來改善心臟重塑、提高心功能。沙庫巴曲纈沙坦可以優(yōu)先舒張腎小球前小動脈血管,使腎小球后小動脈相對收縮,增加毛細(xì)血管靜水壓,提高腎臟血流量,增加腎小球濾過率,從而改善患者腎功能[11]。心力衰竭是腎衰竭常見的并發(fā)癥,當(dāng)腎功能衰竭時會伴隨交感神經(jīng)系統(tǒng)(NS)及RAAS激活,使腎臟排泄功能下降,水鈉潴留增加,增加心臟前負(fù)荷[12]。故沙庫巴曲纈沙坦可以通過抑制NS及RAAS直接改善心功能,還可以在糾正腎功能后間接改善心功能。

在標(biāo)準(zhǔn)心力衰竭治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦可以有效改善MS+HF患者的心臟結(jié)構(gòu)及心功能。同時沙庫巴曲纈沙坦還具有優(yōu)化MS+HF患者糖脂代謝、降低胰島素抵抗、改善腎功能及降壓的作用。