普通針刺聯(lián)合頭針及經(jīng)顱直流電刺激治療腦梗死后運(yùn)動性失語療效觀察

黃 倩,王妙華,李佳徽,趙 小,金靜瀅,賀福元,鄧凱文

(1. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一中醫(yī)臨床學(xué)院,湖南 長沙 410007;2. 龍巖市中醫(yī)院,福建 龍巖 364000;3. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院,湖南 長沙 410208;4. 中藥成藥性與制劑制備湖南省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,湖南 長沙 410208;5. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥超分子機(jī)理與數(shù)理特征化實(shí)驗(yàn)室,湖南 長沙 410208)

腦梗死是臨床常見的腦血管疾病,具有高發(fā)病率、高致死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)[1]。約1/3的腦梗死患者會出現(xiàn)失語[2],其中運(yùn)動性失語約占2/3[3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為運(yùn)動性失語發(fā)病機(jī)制主要與Broca區(qū)受損相關(guān),表現(xiàn)為口語表達(dá)障礙、找詞困難,而聽理解無明顯異常[4]。失語癥患者無法表達(dá)自己的需求及情感,嚴(yán)重影響其身心健康以及后續(xù)治療,因而提高患者語言表達(dá)能力具有重要意義。言語康復(fù)訓(xùn)練是目前公認(rèn)治療失語的首選方式,但治療效果因患者文化程度、理解能力各異而參差不齊[5]。經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)作為一種新興物理輔助療法,直接刺激病灶區(qū),不受患者文化程度、理解力等因素限制,具有刺激程度可量化的優(yōu)勢,已成為失語癥治療的發(fā)展趨勢[6]。針刺療法是中醫(yī)康復(fù)指南推薦的治療腦梗死的重要手段,對提高患者聽理解、閱讀等能力具有獨(dú)特優(yōu)勢[7]。焦氏頭針屬于特殊針刺療法,廣泛應(yīng)用于失語癥治療[8]。目前研究表明,針刺為主,輔以其他療法治療腦梗死后失語癥的臨床療效優(yōu)于單一療法治療[9]。本研究探討了普通針刺、焦氏頭針聯(lián)合tDCS治療腦梗死后運(yùn)動性失語的臨床療效,以期進(jìn)一步提高治療效果,現(xiàn)將結(jié)果現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) ①腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[10]中的診斷標(biāo)準(zhǔn);②中醫(yī)診斷及證候辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn);③運(yùn)動性失語診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《言語治療學(xué)》[12]運(yùn)動性失語診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①滿足中西醫(yī)診斷;②病程≤6個月;③以普通話為母語;④男女不限,35歲≤年齡≤80歲;⑤神清,病情穩(wěn)定;⑥排除其他原因引起的構(gòu)音障礙;⑦了解并簽署知情同意書。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①顱內(nèi)占位性病變、腦外傷、顱內(nèi)有金屬植入器者;②有意識、認(rèn)知障礙,精神病或重癥患者;③有出血傾向者;④懼針、皮膚潰瘍或感染者。

1.2一般資料 2019年3月-2020年12月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科、神經(jīng)內(nèi)科招募80例腦梗死后運(yùn)動性失語患者,隨機(jī)分為普通針刺組、普通針刺+頭針組、普通針刺+tDCS組及普通針刺+頭針+tDCS組,每組20例。最終納入74例患者,其中普通針刺組、普通針刺+頭針組各脫落1例,普通針刺+tDCS組、普通針刺+頭針+tDCS組各脫落2例。4組患者性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),見表1。本研究經(jīng)湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核通過(HN-LL-KY-2021-029-02)。

表1 4組腦梗死后運(yùn)動性失語患者性別、病程、年齡比較

1.3治療方法 4組患者均參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[10]的方案,予以抗凝、抗血小板聚集、降壓、降糖等常規(guī)基礎(chǔ)治療及對癥治療。在此基礎(chǔ)上,普通針刺組予普通針刺治療,普通針刺+頭針組予普通針刺及焦氏頭針治療,普通針刺+tDCS組予普通針刺及tDCS治療,普通針刺+頭針+tDCS組予普通針刺+焦氏頭針、tDCS治療。4組均每天治療1次,連續(xù)治療6 d停1 d,連續(xù)治療4周。

1.3.1普通針刺治療方法 主穴取廉泉、廉泉左、廉泉右、百會、四神聰、通里;配穴參照《針灸治療學(xué)》[13]中風(fēng)篇取穴。操作:常規(guī)消毒后,廉泉、廉泉左、廉泉右斜刺進(jìn)針,針尖朝舌根斜刺0.5～0.8寸;百會、四神聰采用平刺法,針尖與頭皮呈15°刺入帽狀腱膜下層,進(jìn)針深度為0.5～0.8寸;通里直刺0.3～0.5寸;以上穴位采用平補(bǔ)平瀉手法,得氣后留針30 min,出針后按壓針孔1 min。

1.3.2焦氏頭針治療方法 選取言語一區(qū),位于大腦皮質(zhì)中央前回處,上點(diǎn)位于前后正中線中點(diǎn)往后0.5 cm,下點(diǎn)在眉枕線和鬢角發(fā)際前緣相交處,上下兩點(diǎn)連線取下2/5[14]。操作:受試者采取仰臥位,常規(guī)消毒后,平刺進(jìn)針,針尖與頭皮呈15°～30°刺入帽狀腱膜下層,待阻力減小后,將針平行于頭皮,進(jìn)針深度為0.8寸不提插,采用平補(bǔ)平瀉法快速捻轉(zhuǎn)手法,留針30 min,出針后按壓針孔1 min。

1.3.3tDCS治療方法 ①選取電極擺放位置:受試者采取端坐體位。采用中號電極片(5 cm×7 cm);陽極刺激點(diǎn)為國際腦電圖系統(tǒng)10-20電極放置法,將浸濕的海綿包裹電極片,陽極電極片置于受試者大腦半球Broca區(qū)(H區(qū)),陰極電極片置于對側(cè)肩部,用綁帶固定,經(jīng)顱直流電刺激治療儀(四川省智能電子實(shí)業(yè)有限公司,編號5021)用繃帶固定于左上臂。②刺激強(qiáng)度:電流強(qiáng)度=導(dǎo)電面積×0.05 mA/cm2,采用1.6 mA,刺激時間為每次30 min。

1.4觀察指標(biāo) ①中國康復(fù)研究中心漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查量表(CRRCAE)評分:分為兩部分,第一部分以溝通形式了解患者語言功能等基本情況,不予以記錄;第二部分包括聽理解、復(fù)述、說、出聲讀、閱讀、抄寫、描寫、聽寫、計(jì)算九部分,共198分,得分越高說明受試者語言功能越好[12]。②中國式語言溝通能力檢查表(CFCP)評分:主要包括回答問題、復(fù)述、聽理解、閱讀、說等25個項(xiàng)目,每個項(xiàng)目10分,共250分,得分越高說明受試者語言功能越好[16]。③臨床療效:治療4周后根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)評定4組總體療效。顯效:語言功能提高90%以上或完全恢復(fù);有效:語言功能提高60%～90%;進(jìn)步:語言功能提高30%～60%;無效:語言功能小于30%或無改善。顯效+進(jìn)步為總有效。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行處理,病程及年齡比較采用方差分析;性別比較采用Pearson2檢驗(yàn);4組治療前后各評分比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)資料的方差分析及配對t檢驗(yàn),組間比較采用單因素方差分析;療效評價采用非參數(shù)檢驗(yàn)Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。P<0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.14組治療前后CRRCAE評分比較 治療前4組CRRCAE總分以及各單項(xiàng)評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后4組CRRCAE總分及各單項(xiàng)評分均較治療前明顯提高(P均<0.05)。普通針刺+頭針+tDCS組CRRCAE總分及聽理解、復(fù)述、說、計(jì)算評分均明顯高于其他組(P均<0.05),普通針刺+頭針組、普通針刺+tDCS組上述各項(xiàng)評分均明顯高于普通針刺組(P均<0.05),普通針刺+頭針組、普通針刺+tDCS組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。普通針刺+頭針+tDCS組出聲讀、閱讀評分均明顯高于普通針刺組(P均<0.05)。4組抄寫、描寫、聽寫評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2及表3。

表2 4組腦梗死后運(yùn)動性失語患者治療前后CRRCAE總分比較分)

表3 4組腦梗死后運(yùn)動性失語患者治療前后CRRCAE各單項(xiàng)評分比較分)

2.24組治療前后CFCP評分比較 4組治療前CFCP評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后4組CFCP評分均較治療前明顯提高,其中普通針刺+頭針+tDCS組明顯高于其他組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表4。

表4 4組腦梗死后運(yùn)動性失語患者治療前后CFCP評分比較分)

2.34組臨床總體療效比較 普通針刺+頭針+tDCS組總有效率為83.3%,高于普通針刺+頭針組的42.1%、普通針刺+tDCS組的50.0%、普通針刺組的31.6%,與普通針刺組、普通針刺+頭針組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表5。

表5 4組腦梗死后運(yùn)動性失語患者治療4周后臨床療效比較 例(%)

3 討 論

運(yùn)動性失語是腦梗死常見并發(fā)癥之一,以口語表達(dá)障礙、找詞困難,而聽理解無明顯異常為主要表現(xiàn),嚴(yán)重影響患者日常生活[4]。因語言機(jī)制的復(fù)雜性,單一治療方式存在治療周期長、患者配合度差、治療效果不佳等局限。循證醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)聯(lián)合療法可縮短治療周期,提高臨床療效[17-18],其中又以針刺為主的聯(lián)合療法臨床獲益更佳[9]。因而本研究在普通針刺的基礎(chǔ)上聯(lián)合焦氏頭針及tDCS治療失語,結(jié)果顯示普通針刺、焦氏頭針聯(lián)合tDCS治療可提高患者聽理解、復(fù)述、說等能力,改善患者語言功能,療效優(yōu)于普通針刺、普通針刺+頭針、普通針刺+tDCS治療。

腦梗死后運(yùn)動性失語歸屬為中醫(yī)學(xué)“喑痱”“舌強(qiáng)”“風(fēng)喑”等范疇?！端貑枴っ}解》記載“內(nèi)奪而厥,則為喑俳,此腎虛也”,《類證治裁》中記載“舌為心脾肝腎四經(jīng)所系……則痰涎閉其脈道,舌機(jī)不掉”,表明氣血虧虛、臟腑陰陽失調(diào)為發(fā)病之本,風(fēng)火痰瘀阻腦絡(luò)為發(fā)病之標(biāo)[19],病位在腦,與心脾腎密切相關(guān)。本研究依其病機(jī)病位,普針與頭針共用,以“醒腦開竅,啟閉開喑”為旨,局部與遠(yuǎn)端取穴相結(jié)合,以達(dá)到腦舌心同治的目的。因頭為病灶所在,舌為發(fā)音之器,心開竅于舌,故選百會、四神聰、言語一區(qū)、廉泉、左右廉泉、通里以調(diào)局部之氣血,疏遠(yuǎn)部之瘀阻,開語竅之音。

《針灸大成》云:“百會主頭風(fēng)中風(fēng),言語謇澀,口噤不開……百病皆治。”百會位于巔頂,為三陽五會,內(nèi)絡(luò)于腦,四神聰為經(jīng)外奇穴,位于百會附近,兩穴其下布有豐富的神經(jīng)及血管,針刺可擴(kuò)張血管,增加腦灌注以醒腦開竅,榮腦益智[20]。言語一區(qū)屬焦氏頭針取穴,為Broca區(qū)在大腦皮質(zhì)投影,位于頭側(cè)耳前區(qū),屬足少陽經(jīng)循行之處,與手少陽三焦經(jīng)同氣相求,足少陽膽經(jīng)經(jīng)別貫心挾咽,以激發(fā)頭部經(jīng)氣,利發(fā)音之器。研究發(fā)現(xiàn)刺激言語一區(qū)可經(jīng)皮質(zhì)-丘腦-皮質(zhì)通路誘導(dǎo)大腦皮質(zhì)活動,增強(qiáng)言語神經(jīng)區(qū)域網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)興奮反射,強(qiáng)化受損大腦皮質(zhì)功能可塑性,助腦語言網(wǎng)絡(luò)激活和神經(jīng)重塑[21-22]。王清任指出“舌中原有兩管,內(nèi)通腦氣……以容氣之往來,使舌能轉(zhuǎn)能言”,廉泉及左右廉泉位于舌咽部,為手少陰心經(jīng),足太陰脾經(jīng),足少陰腎經(jīng)等經(jīng)絡(luò)所過之處,其下含有迷走、舌下等神經(jīng)及血管,針刺三穴近可疏舌部經(jīng)脈氣血,刺激舌肌運(yùn)動;遠(yuǎn)可上調(diào)心腎,內(nèi)通腦絡(luò),醒腦開喑。通里屬心之絡(luò)穴,以通為治,針刺通里可增加腦血流量,激活大腦左下額葉回等相關(guān)語言區(qū)域[23],以調(diào)心氣、行氣血、利舌竅通音。諸穴相配使腦神得清,氣血得調(diào),經(jīng)絡(luò)得疏,語竅得利,促進(jìn)患者語言功能恢復(fù)。

tDCS通過恒而弱的電流作用于病灶區(qū),調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)神經(jīng)元活動改善腦功能,廣泛應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療[24]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦梗死后運(yùn)動性失語發(fā)病機(jī)制與Broca區(qū)受損后低灌注、低代謝[25]以及弓狀纖維受損,兩側(cè)大腦平衡失調(diào)[26]相關(guān)。Broca區(qū)是儲存發(fā)音相關(guān)肌肉的運(yùn)動程序及順序記憶的區(qū)域,口語表達(dá)障礙是其受損主要表現(xiàn)[27]。針對Broca區(qū)進(jìn)行tDCS治療,通過激活該區(qū)神經(jīng)應(yīng)答,調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮性,增強(qiáng)語言中樞聯(lián)系,重構(gòu)半球平衡等[28-29]多種機(jī)制,協(xié)同促進(jìn)患者表達(dá)能力恢復(fù)。

本研究中普通針刺、焦氏頭針聯(lián)合tDCS治療時,普通針刺通過經(jīng)絡(luò)中氣血、信息素調(diào)控某些神經(jīng)遞質(zhì)、內(nèi)源性因子釋放,作用于相應(yīng)靶點(diǎn),興奮神經(jīng)、血管,輔以焦氏頭針及tDCS強(qiáng)化普針效應(yīng),三者協(xié)同通過增加腦血流量、重構(gòu)大腦平衡、激活語言中樞、重建語言環(huán)路(針刺經(jīng)舌部神經(jīng)傳導(dǎo)通路,反饋信號至語言中樞,調(diào)控神經(jīng)活動,配合頭針及tDCS刺激Broca區(qū)調(diào)控發(fā)音相關(guān)肌肉神經(jīng),形成溝通回路,促進(jìn)語言環(huán)路重建)、重塑腦功能發(fā)揮治療作用,從而提高患者聽理解、復(fù)述、說等語言能力,縮短治療周期,使臨床效益最大化。

綜上,普通針刺、頭針聯(lián)合tDCS可改善患者聽理解、復(fù)述、說等語言功能,提高臨床療效。因經(jīng)費(fèi)、時間等客觀原因限制,本研究缺乏客觀指標(biāo),未充分了解針刺及tDCS深層機(jī)制,后續(xù)可開展多中心研究、增加客觀指標(biāo),探討針刺及tDCS深層機(jī)制,為腦梗死后運(yùn)動性失語康復(fù)提供循證依據(jù)。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。