住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式的反思與建議

司譽(yù)豪　　馬勇　　郭楊　　尹恒

［摘 要］文章介紹了住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)模式，分析了目前培養(yǎng)模式下基礎(chǔ)課程教學(xué)及臨床輪訓(xùn)存在的主要問(wèn)題，并針對(duì)課程設(shè)置、臨床輪訓(xùn)和學(xué)生心理建設(shè)提出了相應(yīng)的對(duì)策，以期為進(jìn)一步優(yōu)化和完善中醫(yī)骨傷科學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式提供參考。

［關(guān)鍵詞］中醫(yī)骨傷科學(xué)；專業(yè)學(xué)位研究生；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；培養(yǎng)模式；醫(yī)學(xué)教育

［中圖分類號(hào)］ G645 ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］ A ［文章編號(hào)］ 2095-3437（2023）18-0109-04

中國(guó)醫(yī)學(xué)研究生教育已與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱規(guī)培）接軌。規(guī)培是西方醫(yī)學(xué)教育的產(chǎn)物，是基于西醫(yī)醫(yī)師而興起與發(fā)展起來(lái)的，因此，如何解決好規(guī)培和傳統(tǒng)中醫(yī)醫(yī)師培養(yǎng)之間的關(guān)系是當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育的重要問(wèn)題之一[1]。中醫(yī)骨傷科學(xué)是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，研究骨骼、骨關(guān)節(jié)及其周圍筋肉損傷與疾病的學(xué)科，古屬“瘍醫(yī)”范疇[2]。中醫(yī)骨傷科學(xué)作為具有中醫(yī)古典特色的學(xué)科，是中醫(yī)學(xué)科發(fā)展的重要分支。中醫(yī)骨傷科學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生作為傳承的生力軍，經(jīng)過(guò)3年規(guī)培后將成為一名中醫(yī)骨傷科醫(yī)師，發(fā)揮“傳承載體”的作用。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)當(dāng)前規(guī)培系統(tǒng)中存在的問(wèn)題，并且加以優(yōu)化和完善尤為必要。

一 、現(xiàn)狀研究

（一） 中醫(yī)骨傷科學(xué)研究生培養(yǎng)現(xiàn)狀

自1999年高校合并擴(kuò)招以來(lái)，我國(guó)醫(yī)學(xué)研究生的招生數(shù)量從2004年的32242人增長(zhǎng)到2011年的59946人，大約占每年研究生報(bào)考人數(shù)的1/3，單就招生規(guī)模而言，我國(guó)醫(yī)學(xué)研究生教育已邁入世界大國(guó)行列[3]。為滿足當(dāng)下醫(yī)療大背景對(duì)中醫(yī)骨傷科學(xué)研究生的要求，我國(guó)需要建立更全面、完整的培養(yǎng)體系。我國(guó)人口眾多，骨傷科病患數(shù)量較多，醫(yī)療需求較大，而具有豐富臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)骨傷科醫(yī)師數(shù)量相對(duì)不足，這就要求中醫(yī)骨傷科學(xué)研究生在規(guī)培期間既要充分掌握?？浦R(shí)，也要在一定程度上掌握全科知識(shí)。

（二）南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)骨傷科學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)現(xiàn)狀

南京中醫(yī)藥大學(xué)（以下簡(jiǎn)稱我校）針對(duì)中醫(yī)骨傷科學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生構(gòu)建了有效的培養(yǎng)模式。我校每年招收的全日制中醫(yī)骨傷科學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生都會(huì)被安排至各自導(dǎo)師所在的規(guī)培基地參加培訓(xùn)，規(guī)培基地主要有江蘇省中醫(yī)院、江蘇省第二中醫(yī)院、江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、南京市中醫(yī)院、無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院、蘇州市中醫(yī)醫(yī)院、常州市中醫(yī)醫(yī)院、徐州市中醫(yī)院等，規(guī)培總計(jì)時(shí)間為33個(gè)月，其中，研究生需在骨傷科輪轉(zhuǎn)9個(gè)月。其余需輪轉(zhuǎn)的科室有普外科、泌尿外科、乳腺外科、眼科、耳鼻喉科、婦科、兒科、針灸科、推拿科、影像科、心電圖室、腎內(nèi)科、呼吸科、消化科等，除了小部分醫(yī)療輔助科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間為半個(gè)月，其余大部分科室的輪轉(zhuǎn)時(shí)間均為1個(gè)月。中醫(yī)骨傷科學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生在輪轉(zhuǎn)期間主要負(fù)責(zé)管床、填寫病歷病程，掌握各個(gè)科室常見病的處理方法，擔(dān)任上級(jí)醫(yī)師的手術(shù)助手等，并且每周至少進(jìn)行1～2次跟師抄方。

我校設(shè)計(jì)了專業(yè)學(xué)位研究生在線規(guī)培系統(tǒng)，學(xué)生通過(guò)此系統(tǒng)可以查看各自科室輪轉(zhuǎn)的安排以及相應(yīng)規(guī)培任務(wù)的完成情況，也可以在系統(tǒng)中查詢到臨床帶教教師與學(xué)生之間的相互評(píng)分和評(píng)語(yǔ)。此外，每一個(gè)科室都根據(jù)自身科室屬性給學(xué)生制訂了相應(yīng)的學(xué)習(xí)任務(wù)，學(xué)生只有完成了相應(yīng)的任務(wù)并且考勤達(dá)標(biāo)才能夠進(jìn)行出科考核。出科考核的形式多種多樣，有卷面考核、口頭考核以及實(shí)際操作考核等。

中醫(yī)骨傷科學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生在努力提升臨床技能的同時(shí)，也要積極參與科研活動(dòng)。我校目前關(guān)于中醫(yī)骨傷科學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的畢業(yè)要求中，既包含了按時(shí)考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書的要求，也包含了有關(guān)研究生臨床課題、臨床論文的要求。根據(jù)畢業(yè)要求，學(xué)生至少在中國(guó)科技核心期刊上發(fā)表一篇以臨床研究為主題的學(xué)術(shù)論文。每個(gè)學(xué)生的畢業(yè)論文都需經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的評(píng)審，學(xué)生通過(guò)答辯后才能畢業(yè)。學(xué)生畢業(yè)時(shí)能夠同時(shí)獲得研究生畢業(yè)證、學(xué)位證、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書和執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，即所謂的“四證合一”[4]。

二 、當(dāng)前培養(yǎng)模式存在的主要不足

（一）課程教學(xué)體系不夠完善

課程教學(xué)體系是研究生培養(yǎng)工作的重點(diǎn)，可以說(shuō)是實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)目標(biāo)的基礎(chǔ)和載體，在很大程度上影響著中醫(yī)骨傷科學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[5]。當(dāng)前，中醫(yī)骨傷科學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生課程教學(xué)體系存在以下問(wèn)題。

1.基礎(chǔ)理論課程教學(xué)時(shí)間過(guò)短

在當(dāng)前的培養(yǎng)模式下，中醫(yī)骨傷科學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生在臨床輪訓(xùn)中花費(fèi)了大量的時(shí)間，理論課學(xué)習(xí)時(shí)間被壓縮，導(dǎo)致部分學(xué)生理論知識(shí)儲(chǔ)備不足，無(wú)法勝任臨床工作。目前，我校將所有研究生階段的課程安排在晚上，不影響學(xué)生日常的規(guī)培工作，這雖然在一定程度上確保了學(xué)生的理論學(xué)習(xí)時(shí)間，但教學(xué)質(zhì)量難以保證。

2.課程設(shè)置針對(duì)性不強(qiáng)

在有限的理論課學(xué)習(xí)時(shí)間內(nèi)，應(yīng)針對(duì)不同方向?qū)I(yè)學(xué)位研究生設(shè)置相關(guān)專業(yè)的課程。中醫(yī)骨傷科學(xué)的發(fā)展素來(lái)重外治[6]，應(yīng)該設(shè)置更多關(guān)于正骨手法、外用貼敷等具有中醫(yī)特色的課程，使學(xué)生掌握中醫(yī)骨傷科學(xué)的特色療法。然而，目前課程是針對(duì)所有專業(yè)研究生設(shè)置的，缺乏專業(yè)針對(duì)性。

由于專業(yè)數(shù)量多，每個(gè)專業(yè)的研究生數(shù)量不等，因此很難在實(shí)際中給不同專業(yè)的研究生提供對(duì)應(yīng)的?？普n程教授。我校鼓勵(lì)各專業(yè)教研室定期組織小范圍的學(xué)術(shù)研討會(huì)，提倡各科高年資醫(yī)師在示教室為規(guī)培學(xué)生開展專題講座或病案探討，提高教學(xué)質(zhì)量。

3.課程總體時(shí)效性不夠

目前，由于研究生教師團(tuán)隊(duì)大都是在學(xué)術(shù)性教育背景下培養(yǎng)出來(lái)的，且長(zhǎng)年從事學(xué)術(shù)研究和學(xué)術(shù)型研究生教學(xué)工作，部分教師脫離臨床工作的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，無(wú)法掌握各臨床學(xué)科的最新發(fā)展動(dòng)態(tài)，教學(xué)過(guò)程中提供的病案過(guò)于陳舊，不能緊跟時(shí)下專業(yè)發(fā)展的步伐[7]。這就容易出現(xiàn)學(xué)生所學(xué)與實(shí)際運(yùn)用不匹配的情況，在一定程度上會(huì)影響對(duì)學(xué)生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。

我校從各大附屬醫(yī)院聘請(qǐng)具備教學(xué)能力的臨床醫(yī)生擔(dān)任授課教師，為學(xué)生講授源于臨床的理論知識(shí)，讓學(xué)生能立足學(xué)術(shù)、接觸臨床、關(guān)注臨床，以期將中醫(yī)骨傷科學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)成學(xué)術(shù)與臨床能力兼?zhèn)涞娜嫘腿瞬拧?/p>

4.科研能力鍛煉不足

不同于過(guò)去的培養(yǎng)模式，如今中醫(yī)骨傷科學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的三年學(xué)習(xí)時(shí)間全部安排用于臨床輪轉(zhuǎn)，原則上不安排學(xué)生進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行基礎(chǔ)研究訓(xùn)練，這不利于學(xué)生科研意識(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)科研態(tài)度的培養(yǎng)以及科研思維的鍛煉。一方面，科研為臨床提供理論依據(jù)；另一方面，臨床又為科研提供實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)?？蒲信c臨床是相輔相成、不可分割且相互促進(jìn)的。如今的培養(yǎng)模式也許能夠使中醫(yī)骨傷科學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生更早地掌握牽引、復(fù)位手法和手術(shù)的基本操作等臨床技能，但在一定程度上忽視了對(duì)未來(lái)臨床醫(yī)師科研能力的訓(xùn)練，不利于中醫(yī)骨傷科學(xué)的發(fā)展。

我校積極鼓勵(lì)中醫(yī)骨傷科學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生從事科研工作，同時(shí)設(shè)立了校級(jí)研究生創(chuàng)新計(jì)劃項(xiàng)目，鼓勵(lì)學(xué)生利用假期和平時(shí)的休息時(shí)間走進(jìn)實(shí)驗(yàn)室，從最基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)操作做起，循序漸進(jìn)地培養(yǎng)學(xué)生的科研思維，為其將來(lái)申報(bào)臨床科研課題奠定重要基礎(chǔ)。

（二）臨床輪轉(zhuǎn)體系不夠完善

臨床輪轉(zhuǎn)體系是專業(yè)型研究生培養(yǎng)工作的重要組成部分，是專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)計(jì)劃中的靈魂，在一定程度上影響著中醫(yī)骨傷科學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)質(zhì)量。當(dāng)前的臨床輪轉(zhuǎn)體系仍存在一些問(wèn)題。

1.?？戚嗈D(zhuǎn)時(shí)間不足

中醫(yī)骨傷科學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生有9個(gè)月的時(shí)間在骨科開展臨床輪訓(xùn)，但是實(shí)際上有7個(gè)月的時(shí)間是在研究生三年級(jí)畢業(yè)前，由于臨近畢業(yè)，部分學(xué)生的心思和精力難免更多地放在畢業(yè)論文撰寫、答辯，畢業(yè)考試以及應(yīng)聘工作等方面，這可能導(dǎo)致學(xué)生處在“人在曹營(yíng)心在漢”的輪訓(xùn)狀態(tài)，在一定程度上影響了學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)骨傷科的相關(guān)知識(shí)和實(shí)踐技能，這對(duì)學(xué)生將來(lái)踏上工作崗位是不利的。此外，輪訓(xùn)科室中存在一些與骨傷科相關(guān)性較弱的科室，例如眼科、耳鼻喉科、肛腸科等，雖然學(xué)生在每個(gè)科室都能夠?qū)W習(xí)到相應(yīng)的知識(shí)，但是骨傷科輪訓(xùn)時(shí)間減少了，因此不如將這些時(shí)間安排到骨傷科的輪訓(xùn)中，以達(dá)到“術(shù)業(yè)有專攻”的目的。

2.臨床輪訓(xùn)落實(shí)不到位

由于目前骨傷科研究生所在的規(guī)培基地均為各地的三甲或三乙大型公立醫(yī)院，門診量及床位數(shù)眾多，在各大規(guī)培基地缺乏醫(yī)護(hù)人員的情況下，中醫(yī)骨傷科學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生備受各個(gè)科室的歡迎，部分學(xué)生會(huì)承擔(dān)各個(gè)科室中最為繁重的病歷書寫、運(yùn)送重癥病患、手術(shù)輔助、科室值班等任務(wù)，導(dǎo)致沒(méi)有充足的時(shí)間學(xué)習(xí)實(shí)踐技能。

三、對(duì)策與建議

中醫(yī)骨傷科學(xué)專業(yè)相較于內(nèi)科體系的專業(yè)而言需要掌握更多的骨傷手法和手術(shù)操作，相較于外科體系中的其他專業(yè)而言又具有濃厚的中醫(yī)特色。中醫(yī)骨傷科學(xué)專業(yè)偏重外治，注重中西合璧[8]，因而對(duì)中醫(yī)骨傷科學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的要求也就更高。為了更好地培養(yǎng)學(xué)生，項(xiàng)目組就目前培養(yǎng)模式中存在的不足提出一些建議。

（一）課程方面

為了保證中醫(yī)骨傷科學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生對(duì)專業(yè)知識(shí)和技能的掌握，可在各大規(guī)培基地開設(shè)小班化教學(xué)。任課教師由骨傷科中具有任教資質(zhì)的臨床醫(yī)師擔(dān)任，每周在基地安排的時(shí)間和地點(diǎn)給研究生進(jìn)行集中授課，授課內(nèi)容為中醫(yī)骨傷科的各種知識(shí)和技能。同時(shí)，可充分利用醫(yī)院的資源，征得患者同意后在病房進(jìn)行教學(xué)和演練，真正做到理論與實(shí)踐緊密結(jié)合。

（二）臨床方面

臨床輪訓(xùn)科室的安排應(yīng)該更具有靈活性和針對(duì)性，適當(dāng)壓縮相關(guān)性較弱的科室輪訓(xùn)時(shí)間，讓中醫(yī)骨傷科學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生花更多時(shí)間到與中醫(yī)骨傷科相關(guān)性更強(qiáng)的科室進(jìn)行輪訓(xùn)，諸如影像科、推拿科、康復(fù)科等。此外，各大規(guī)培基地要優(yōu)化中醫(yī)骨傷科學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的輪訓(xùn)計(jì)劃，兼顧對(duì)學(xué)生臨床思維、實(shí)踐技能、人文精神、醫(yī)學(xué)道德、科研潛能的培養(yǎng)，將臨床訓(xùn)練落到實(shí)處。

（三）學(xué)生心理方面

目前，大部分中醫(yī)骨傷科學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生為“90后、00后”，他們思想獨(dú)立，追求自由，自尊心較強(qiáng)，渴望被公平對(duì)待[9]。規(guī)培基地可適當(dāng)給予學(xué)生勞動(dòng)報(bào)酬，各科室醫(yī)護(hù)人員可給予學(xué)生更多的肯定、信任和耐心，讓學(xué)生獲得一定的歸屬感，這將有利于臨床輪訓(xùn)工作的開展。

四、小結(jié)

綜上所述，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式確有其利好的一面，但是也存在一些問(wèn)題。骨傷科研究生的培養(yǎng)模式必須以系統(tǒng)掌握中醫(yī)骨傷科學(xué)相關(guān)理論和現(xiàn)代骨傷科必備技能為基礎(chǔ)，確保中醫(yī)骨傷科學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生在學(xué)習(xí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)的同時(shí)，兼顧對(duì)骨傷科學(xué)特色技能的學(xué)習(xí)和推廣，本著中醫(yī)為主、西醫(yī)為用的指導(dǎo)思想將理論體系和經(jīng)驗(yàn)傳承發(fā)展下去[10]。

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［責(zé)任編輯：林志恒］