連續(xù)髂筋膜間隙阻滯對(duì)老年髖部骨折患者心血管應(yīng)激反應(yīng)的影響

鄭新牡 上官明化 李舒雯 吳桂壽

髖部骨折為常見(jiàn)骨科疾病，常發(fā)生在老年人群中，是目前臨床常見(jiàn)的骨折類型。主要考慮到與老年骨退行性病變及骨質(zhì)疏松癥，且老年人運(yùn)動(dòng)能力較差，運(yùn)動(dòng)靈活性較差等有關(guān)。而考慮到我國(guó)目前的國(guó)民情況逐步老齡化發(fā)展，老年人數(shù)量較早期有著顯著的提高，空巢老人數(shù)量增加[1]。由此，髖部骨折發(fā)生率也是不斷上升，且數(shù)據(jù)呈持續(xù)上漲；因此，患者越來(lái)越多，保守性治療并不能獲得理想的效果，部分患者可能發(fā)生墜積性肺炎等并發(fā)癥，由此在臨床中，手術(shù)顯示出優(yōu)勢(shì)[2]。而由于老年患者的身體機(jī)能退化，術(shù)后麻醉藥物藥效消退后出現(xiàn)的切口疼痛癥狀，加之老年患者因?yàn)槭中g(shù)所產(chǎn)生的疼痛感將影響到患者的術(shù)后康復(fù)，嚴(yán)重影響患者機(jī)體的應(yīng)激指標(biāo)水平，進(jìn)而可能誘發(fā)心血管應(yīng)激事件的發(fā)生，對(duì)康復(fù)產(chǎn)生較大的影響[3]。相關(guān)研究認(rèn)為，在圍手術(shù)期行髂筋膜間隙阻滯可有效改善圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量和不良反應(yīng)[4]?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，本研究選取三明市第二醫(yī)院2021 年6 月—2023年1 月收治的100 例髖部骨折老年患者，以連續(xù)髂筋膜間隙阻滯獲得理想效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前X 線與多層螺旋CT 檢查，髖部年齡在70 周歲及以上；均有明確外傷史，在X 線片中可見(jiàn)清晰骨折線；患者均在骨折后72 h 內(nèi)于三明市第二醫(yī)院就診；符合手術(shù)指征，知情同意[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：粉碎性骨折；病理性骨折；術(shù)前卒中或其他疾病而影響上下肢功能疾病；精神障礙；嚴(yán)重認(rèn)知溝通障礙[6]。回顧性分析三明市第二醫(yī)院2021 年6 月—2023 年1 月收治的100 例老年髖部骨折患者，根據(jù)鎮(zhèn)痛方式的不同分為兩組，各50 例。對(duì)照組男性17 例，女性33 例，年齡70～83 歲，平均（76.83±1.44）歲。研究組男性18 例，女性32 例，年齡70～84 歲，平均（76.73±1.94）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，舒芬太尼[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL：50 μg（以舒芬太尼計(jì)）]3 μg/kg+托烷司瓊[江蘇聯(lián)環(huán)藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050075，規(guī)格：5 mL：5 mg（以C17H20N2O2·HCL計(jì)）]10 mg+曲馬多（Hexal AG 公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20070150，進(jìn)口準(zhǔn)許證號(hào)TPI20100101，規(guī)格：2 mL：100 mg）500 mg+生理鹽水100 mL 連接鎮(zhèn)痛泵[廣州金導(dǎo)醫(yī)療科技有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2017第3660016號(hào)]。對(duì)照組術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，2 mL/h背景輸注速度，鎖定15 min。研究組連續(xù)髂筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛，在術(shù)前超聲引導(dǎo)下，髂筋膜間隙穿刺置管[廣州金導(dǎo)醫(yī)療科技有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2017 第3660014 號(hào)]，探針沿腹股溝皺褶部位放置，明確解剖位置后，穿刺以45°角進(jìn)入，感覺(jué)兩次突破后注入5 mL 生理鹽水觀察擴(kuò)散情況，確認(rèn)準(zhǔn)確定位后置入留置硬膜外導(dǎo)管[廣州金導(dǎo)醫(yī)療科技有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2014 第3660003 號(hào)]，術(shù)前30 min 連接鎮(zhèn)痛泵，經(jīng)超聲引導(dǎo)穿刺置管，穿刺置管后，羅哌卡因（Ropivacaine Hydrochloride Injection，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100083，規(guī)格：100 mL：0.2 g）500 mg 與250 mL 生理鹽水混合均勻，靜注第一劑20 mL，背景輸注速度5 mL/h，鎖定時(shí)間15 min。兩組患者均給予48 h 的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者在術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間靜息、運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分，術(shù)前、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況。疼痛評(píng)分判定以視覺(jué)模擬評(píng)分法判定，分值0～10 分，分?jǐn)?shù)越高疼痛感越強(qiáng)烈[7]。應(yīng)激反應(yīng)包括血糖、皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ水平。圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況包括惡心嘔吐、眩暈、嗜睡、心血管不良事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間靜息、運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分比較

術(shù)前，兩組靜息、運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6、24、48 h 時(shí)，兩組較術(shù)前靜息、運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分均下降，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 研究組與對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間靜息、運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分比較（分，）

表1 研究組與對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間靜息、運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分比較（分，）

注：研究組靜息時(shí)疼痛評(píng)分術(shù)后6、24、48 h 分別與術(shù)前比較，t＝6.280、10.417、20.304，P＜0.05；運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分術(shù)后6、24、48 h 分別與術(shù)前比較，t＝11.950、12.742、29.781，P＜0.05。對(duì)照組靜息時(shí)疼痛評(píng)分術(shù)后6、24、48 h 分別與術(shù)前比較，t＝4.407、5.115、17.063，P＜0.05；運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分術(shù)后6、24、48 h 分別與術(shù)前比較，t＝9.473、14.027、31.690，P＜0.05。

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后血糖、皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ水平較術(shù)前下降，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 研究組與對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

表2 研究組與對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

注：t1，P1：組間術(shù)前比較；t2，P2：組間術(shù)后比較。

2.3 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組圍手術(shù)期并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 研究組與對(duì)照組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

伴隨中國(guó)步入老齡化社會(huì)的進(jìn)程不斷加快，中老年群體中手術(shù)患者日益增多。老年人由于個(gè)體骨骼密度降低，由此將導(dǎo)致跌倒后骨折發(fā)生概率較高，尤其是在老年女性中，主要是考慮與激素水平分泌的變化有關(guān)[8]。而保守治療需要長(zhǎng)期的臥床制動(dòng)，雖然骨折部位可以恢復(fù)，但是無(wú)形當(dāng)中增加了其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如壓力性損傷、應(yīng)激性潰瘍、墜積性肺炎等[9-10]。目前治療的主要辦法就是進(jìn)行手術(shù)治療。髖部骨折后患者的血清指標(biāo)分泌出現(xiàn)異常，主要考慮到與髖部損傷后疼痛感、麻醉藥物刺激、手術(shù)所產(chǎn)生的機(jī)械性創(chuàng)傷、術(shù)后由于創(chuàng)口所產(chǎn)生的機(jī)械性疼痛等多因素綜合的作用下，誘發(fā)機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重的應(yīng)激性反應(yīng)，使多系統(tǒng)發(fā)生一定的活化反應(yīng)，從而可以從某些方面引起患者髖部發(fā)生疾病[11]；導(dǎo)致各激素能力增加，機(jī)體分泌量增加，由此產(chǎn)生的一種刺激性反應(yīng)[12]。而目前對(duì)于應(yīng)激反應(yīng)的臨床定義是一種機(jī)體所產(chǎn)生的自我保護(hù)機(jī)制，主要是非特異性防御反應(yīng)，屬臨床中手術(shù)患者較為常見(jiàn)的生理現(xiàn)象，但是在長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)激狀態(tài)刺激下，將發(fā)生嚴(yán)重紊亂。尤其是針對(duì)老年患者，若存在過(guò)度應(yīng)激，則可促使體內(nèi)的內(nèi)分泌激素異常釋放，從而導(dǎo)致下肢深靜脈血栓發(fā)作[13]。異常的應(yīng)激反應(yīng)使應(yīng)激激素合成及釋放增加，心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)性增加。因此，良好的鎮(zhèn)痛效果可以更好地控制運(yùn)動(dòng)疼痛，患者術(shù)后出現(xiàn)的疼痛感將影響到患者的術(shù)后早期活動(dòng)及功能鍛煉，由此控制機(jī)體創(chuàng)傷所產(chǎn)生的疼痛對(duì)患者具有一定的積極性，可達(dá)到促進(jìn)局部血液循環(huán)的目的。因此在臨床上，越來(lái)越重視如何選擇合理的麻醉方式，有效緩解術(shù)后疼痛，減輕創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)獲得最佳的治療效果[14]。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛采用靜脈給藥方式，術(shù)后高疼痛率也是臨床面臨難題，在臨床麻醉領(lǐng)域，超聲等技術(shù)的應(yīng)用使麻醉方式的選擇更加多樣化。隨著這種趨勢(shì)的發(fā)展，神經(jīng)阻滯在麻醉鎮(zhèn)痛過(guò)程中的運(yùn)用越來(lái)越廣泛。在手術(shù)方案的選擇上，對(duì)于髖部骨折術(shù)后的鎮(zhèn)痛處理，采用連續(xù)髂筋膜間隙阻滯的方式具有操作簡(jiǎn)單、效果顯著的優(yōu)點(diǎn)[15]。通過(guò)進(jìn)行局麻藥物處置，在髂筋膜間隙達(dá)到擴(kuò)散的目的，可以同時(shí)阻滯同側(cè)腰部從神經(jīng)向頭端擴(kuò)散，從而使股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)得到有效的阻隔。本研究中，術(shù)后6、24、48 h 時(shí)，兩組較術(shù)前靜息、運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分均下降，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組術(shù)后血糖、皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ水平較前下降，研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。研究組圍手術(shù)期并發(fā)癥總發(fā)生率更低（P＜0.05）。由此認(rèn)為，患者手術(shù)中給予的神經(jīng)阻滯方式，對(duì)于減輕患者的術(shù)后疼痛感、降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的嚴(yán)重程度將獲得理想的效果。而此文的研究結(jié)果為老年髖部骨折患者神經(jīng)阻滯麻醉的后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。

綜上所述，在老年髖部骨折患者中給予連續(xù)髂筋膜間隙阻滯，可顯著減輕患者術(shù)后靜息、運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛程度，降低術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)，進(jìn)而減少由于術(shù)后疼痛或由藥物所產(chǎn)生的并發(fā)癥，保障患者術(shù)后安全性。