肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤的影像學表現(xiàn)

方燕紅 劉向一 倪云燕 馮妹妹

肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤（hepatic epithelioid hemangioendothelioma，HEHE）是指以上皮樣細胞為特征的罕見的一種血管源性惡性腫瘤，其生物學行為介于血管瘤和血管肉瘤之間[1]。該病好發(fā)于軟組織、腦、肺、骨、小腸、脾臟、四肢等處，肝臟原發(fā)的HEHE 少見，在影像學上常被誤診為膽管細胞癌或轉(zhuǎn)移瘤，術(shù)前診斷需要有創(chuàng)穿刺，這可能會導(dǎo)致出血和膽瘺等并發(fā)癥。因此，可靠和無創(chuàng)的術(shù)前影像檢查是必要的。目前，隨著CT 和MRI 技術(shù)的發(fā)展和普及，已經(jīng)從CT 和MRI 圖像中提取了越來越多與HEHE 相關(guān)的影像特征，許多研究探索了HEHE 的成像特征，并證明了幾個特征，如早期外周環(huán)形增強（靶征）、包膜下病灶、包膜牽拉征和“棒棒糖”征[2-3]。然而，還需要進一步的研究來改進診斷和治療。因此，提高對HEHE 影像學特征的認識是非常重要的。本研究回顧性分析10 例福建省腫瘤醫(yī)院經(jīng)組織病理學證實的HEHE 的CT 和MRI 表現(xiàn)，總結(jié)HEHE 的影像學特征，以實現(xiàn)更準確的診斷及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年1 月—2022 年12 月在福建省腫瘤醫(yī)院就診并經(jīng)穿刺后病理確診的10 例HEHE 病例進行回顧性分析其影像學特征。其中男性6 例，女性4 例；年齡41～60 歲，平均（52.2±5.9）歲。其中右上腹疼痛2 例，惡心納差1 例，黃疸1 例，發(fā)熱1 例，排黑便1 例，體檢發(fā)現(xiàn)4 例。2 例病例為乙肝陽性患者，1 例病例實驗室檢查糖類抗原CA199（carbohydrate antigen199，CA199）水平輕度升高（49.62 U/mL；正常范圍：0～30 U/mL）。7 例查甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）均正常。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。通過穿刺活檢證實8 例，采用手術(shù)病理驗證2 例。

1.2 方法

CT 檢查：使用荷蘭飛利浦Brilliant 128 排螺旋iCT，患者取仰臥位，掃描范圍包括上至膈頂，下至腎下極。先平掃，然后行增強掃描，增強掃描包括動脈期30 s、靜脈期70 s及延遲期4 min 掃描。

MRI 檢查：使用美國GE Signa HDxt 1.5T，采用12 通道線圈。層厚5 mm，層間距1 mm。掃描序列包括平掃橫斷位T2加權(quán)成像脂肪抑制T2WIfs、橫斷位T1加權(quán)成像T1WI 雙回波、橫斷位彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）（b＝0，800 s/mm2），增強后行橫斷位動脈期30 s、靜脈期70 s、延遲期4 min T1WI 掃描及冠狀位和矢狀位T1WI 增強掃描。

1.3 觀察指標

由2 名放射科醫(yī)師對圖像進行分析。可從以下幾個方面對所有圖像進行分析：病變的數(shù)量、位置和大小、類型、形態(tài)學特征以及動態(tài)增強掃描的特點，是否存在包膜牽拉征、“靶征”和“棒棒糖征”。通過對圖像的回顧性分析，所有病例被分為3 種類型：（1）多灶型，可彼此分離的多灶性病變。（2）彌漫性病變，彼此之間沒有明確的界限。（3）多個病灶融合成一個腫塊。

2 結(jié)果

2.1 HEHE 的類型

本研究共有10 例病例，其中6 例為CT 平掃+增強檢查，1 例MRI 平掃+增強檢查，3 例同時CT 和MRI 平掃+增強檢查，3 例正電子發(fā)射斷層顯像/X 線計算機體層成像儀（positron emission tomography/computedtomography，PET/CT）檢查。PET/CT 肝臟病變標準攝取值（standard uptake value，SUV）3.6～7.0。6 例為肝臟多灶型，2 例為彌漫型病變，2 例為肝右葉數(shù)個病灶融合成一個大腫塊。6 例患者出現(xiàn)雙肺轉(zhuǎn)移，1 例出現(xiàn)肝門區(qū)及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1 例合并門靜脈右支癌栓。

2.2 HEHE 的CT、MRI 表現(xiàn)分析

6 例肝臟多灶型病灶，共130 個病灶，其中右肝病灶91 個，左肝病灶39 個。包膜下病灶共90 個，包膜牽拉征共48 個。6 例影像診斷均考慮為肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。其中CT檢查5 例，圖像平掃呈低密度，未見鈣化，外周CT 值為30～40 HU，病灶中心CT 值為20～30 HU，增強后動脈期及靜脈期病灶呈輕度環(huán)形強化，延遲期4 min 呈漸進性強化，靜脈期顯示靶征最清楚。1 例MRI 檢查T1WI 上呈低信號，T2WI 上呈不均質(zhì)稍高信號，周邊呈稍高信號，中心呈高信號（圖1A），DWI（b＝800）病灶周邊呈高號，中心呈稍低信號，表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coeffecient，ADC）圖病灶周邊均呈低信號，中心呈稍高信號，增強后動脈期及靜脈期病灶呈輕度環(huán)形強化（圖1B、1C），延遲掃描呈漸進性強化（圖1D），T2WI、DWI、靜脈期可見“靶征”，T2WI、靜脈期可見“棒棒糖征”。

圖1 多灶型HEHE的MRI表現(xiàn)。圖1A-D：男，60歲，多灶型HEHE，大多數(shù)病灶位于包膜下。圖1A T2WIfs 顯示病灶中心呈高信號，周邊呈稍高信號，形成“靶征”，包膜下病灶可見包膜牽拉征。圖1B-D 顯示動脈期及靜脈期病灶邊緣呈輕度環(huán)形強化，延遲期4 min 呈漸進性強化。

2 例為全肝彌漫性病變。影像診斷均考慮為肝臟膽管細胞癌。其中1 例為CT 檢查，表現(xiàn)為彌漫性低密度病變，伴少量正常肝實質(zhì)殘余，腹膜增厚伴腹水，增強動脈期肝臟病灶呈不規(guī)則輕度強化，靜脈期及延遲期4 min 呈輕度漸進式強化，靜脈期可見門靜脈右支癌栓。1 例為MRI 檢查，乙肝陽性，肝硬化，脾腫大，少量腹水，表現(xiàn)為T1WI 呈低信號，T2WI 呈稍高信號，DWI（b＝800）呈不均勻高信號，增強動脈期表現(xiàn)為不均勻強化，門靜脈期和延遲期表現(xiàn)為逐漸強化。

2 例為肝右葉數(shù)個結(jié)節(jié)融合成一個腫塊，均有CT 和MRI 檢查，影像診斷均考慮為肝臟膽管細胞癌。腫塊均位于肝右葉，1 例MRI 平掃腫塊呈T2WI 高信號（圖2A），增強表現(xiàn)為動脈病灶邊緣不規(guī)則強化（圖2B、2C），靜脈期及延遲期呈漸進性強化（圖2D），肝門區(qū)及腹膜后見多發(fā)腫大淋巴結(jié)。1 例CT 平掃病灶內(nèi)見數(shù)個點狀鈣化，增強動脈期未見明顯強化，靜脈期呈輕度強化，延遲期進一步強化，強化信號高于正常肝實質(zhì)。

圖2 多灶融合型HEHE 的MRI 表現(xiàn)。圖2A-D：男，56 歲，多灶融合型HEHE。圖2A T2WIfs 顯示腫瘤由多個結(jié)節(jié)融合而成，呈T2WI 高信號。圖2B-D 顯示動脈期、靜脈期、延遲期4 min 腫瘤呈漸進性強化。

3 討論

HEHE 是以上皮樣細胞為特征的比較罕見的一種血管源性低度惡性腫瘤。WEISS 等[4]于1982 年首次提出，并將其命名為上皮樣血管內(nèi)皮瘤。該病好發(fā)于軟組織、腦、肺、骨、小腸、脾臟、四肢等處，肝臟原發(fā)的HEHE 少見，其發(fā)病率約為1/10 萬。由于其罕見性，HEHE 在臨床上經(jīng)常被誤診，影像常誤診為轉(zhuǎn)移瘤、膽管細胞癌等，術(shù)前診斷符合率很低。本組HEHE 病例中，男女比例為3∶2，平均年齡（52.2±5.9）歲，無單發(fā)病例。

HEHE 的病因目前尚不清楚，部分文獻認為該病的發(fā)生可能與口服避孕藥的使用、接觸聚乙烯、創(chuàng)傷或病毒性肝炎有關(guān)[5]。HEHE 的臨床癥狀差異很大，可能是無癥狀，也可能是非特異性癥狀。多以右上腹悶痛、黃疸等就診，部分為體檢發(fā)現(xiàn)。實驗室檢測目前未發(fā)現(xiàn)存在特異性腫瘤標志物，HEHE AFP 多為陰性，本研究中7 例病例查AFP均正常，1 例CA199 水平輕度升高。因此，臨床上最常用的腫瘤標志物對HEHE 的診斷無顯著價值。

HEHE 可分為孤立結(jié)節(jié)型、多灶型和彌漫型。本研究無孤立結(jié)節(jié)型病例，可能與本研究病例數(shù)較少有關(guān)。本研究多灶型最多見，10 例中有6 例為多灶型，6 例多灶型共有130 個結(jié)節(jié)，多數(shù)病灶位于肝臟包膜下，53.3%的包膜下結(jié)節(jié)出現(xiàn)包膜牽拉征，與文獻報道相符[6]。分析包膜牽拉征的形成原因可能是病灶常位于肝包膜下，腫瘤細胞增生的纖維組織牽拉鄰近的肝包膜所形成的，還由于腫瘤中心的結(jié)締組織和黏液基質(zhì)發(fā)生透明樣變性后導(dǎo)致細胞塌陷所形成的[6]。某些研究表明，包膜下結(jié)節(jié)可能是HEHE 的早期形式，隨著病程的進展可逐漸融合為彌漫型[7]。

本組病例，可能中心的結(jié)締組織和黏液基質(zhì)發(fā)生透明樣變性在MRI 上呈高信號，而周邊腫瘤細胞增生的纖維組織呈等高信號，“靶征”在MRI 上體現(xiàn)明顯優(yōu)于CT，因此在選擇影像檢查方式時首選MRI[7-8]。盡管在不同的MRI 序列圖像上可以發(fā)現(xiàn)靶征，但T2WI 和靜脈期的靶征顯示率較高。靶征的發(fā)生也與病變的大小相關(guān)，中等大小的腫瘤發(fā)生率較高。小病變（＜1 cm）可能缺乏硬化纖維中心，大的病變（＞5 cm）可表現(xiàn)為不規(guī)則形狀或融合呈團。DWI（b＝800）顯示腫瘤周邊呈高信號環(huán)，表現(xiàn)類似“靶征”改變，原因可能為病灶邊緣為腫瘤細胞增生活躍區(qū)，水分子彌散運動受限。棒棒糖征被描述為兩種結(jié)構(gòu)的組合：對比增強圖像上明確的腫瘤（作為“糖果”）和閉塞的靜脈（作為“棍子”）[9-10]。在本研究中，發(fā)現(xiàn)部分病變出現(xiàn)“棒棒糖征”。

CT 和MRI 增強，結(jié)節(jié)型表現(xiàn)為輕度環(huán)形強化和持續(xù)環(huán)形強化。輕度環(huán)形強化是結(jié)節(jié)在動脈期及靜脈期的表現(xiàn)，延遲期呈漸進性強化；當多個結(jié)節(jié)融合成一個較大的腫塊時，多表現(xiàn)為漸進性強化，延遲期強化程度可高于或低于正常肝實質(zhì)。ONISHI 等[11]報道HEHE 病灶中可出現(xiàn)鈣化，本組10 例HEHE 病例中有1 例病灶內(nèi)見數(shù)個點狀鈣化，與文獻相符。

PET/CT 顯像氟代脫氧葡萄糖（fludeoxyglucose，F(xiàn)DG）代謝可以輕度增高，也可以明顯增高，本研究有3 例病例行PET/CT 檢查，SUV 值為3.6～7.0，與文獻相符[12-13]。

影像上，HEHE 還需要以下幾種疾病鑒別診斷[14-15]：（1）肝轉(zhuǎn)移瘤：常表現(xiàn)為有原發(fā)惡性腫瘤病史，并伴有如AFP、癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）等腫瘤標志物指標升高，較少侵犯血管，典型強化可見“牛眼征”。（2）膽管細胞癌：臨床癥狀常表現(xiàn)為黃疸，多見肝內(nèi)膽管結(jié)石，常伴肝內(nèi)膽管擴張，常伴有CEA、CA199 等腫瘤標志物升高，位于包膜下可出現(xiàn)包膜牽拉征，但無“靶征”“棒棒糖征”等影像學特征。（3）肝多發(fā)血管瘤：一般無癥狀，腫瘤標志物大多正常，密度/信號均勻，在T2WI 上常顯示為明顯高信號，稱之為“燈泡征”，增強動脈期腫瘤邊緣呈結(jié)節(jié)樣強化，靜脈期強化向中心填充，延遲期病灶明顯強化呈相對高密度/信號。（4）肝血管肉瘤：罕見惡性腫瘤，惡性程度高，侵襲性強，易出現(xiàn)壞死、出血，密度/信號不均勻，增強強化不均勻，易發(fā)生轉(zhuǎn)移。

HEHE 臨床上有4 種治療方案，肝部分切除、肝移植、經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞和姑息治療都是HEHE 的方法之一[16]。對于無法切除的HEHE，肝移植是最好的選擇。

綜上所述，HEHE 影像表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)型時，常出現(xiàn)典型的靶征、包膜下病變、包膜牽拉征、棒棒糖征，對診斷具有一定的提示作用，表現(xiàn)為彌漫型或多個結(jié)節(jié)融合成一個腫塊時，較難與膽管細胞癌相鑒別。此文的研究結(jié)果為HEHE 后期的標準制定提供了借鑒內(nèi)容。本研究的局限性為回顧性分析，在單一中心進行，樣本量小，需要進一步的大樣本多中心研究來確定更多與HEHE 相關(guān)的影像表現(xiàn)。此外，先前報道肝膽期的MRI 特征對HEHE 有價值。由于本研究中HEHE 患者未進行肝膽期，因此未分析肝膽期的特征。