規(guī)范營養(yǎng)診療流程在神經危重癥患者腸內營養(yǎng)中的應用價值

郭煥鋼 廖敏珍 陳純純 鄒秀華 姚思勝 王善淼 王汝鵬 李雙雙

神經危重癥患者常存在意識障礙、吞咽障礙及運動功能障礙、內分泌及代謝紊亂、應激性胃腸道功能障礙，導致營養(yǎng)不良和免疫功能下降，繼而使患者病情加重、臟器功能障礙、病死風險增加，影響臨床結局。因此，在神經危重患者中推行相關性營養(yǎng)支持對于提高患者的預后有正面的作用[1-2]。NEED 研究提示，使用喂養(yǎng)流程可以縮短啟動腸內營養(yǎng)（intestinal nutrition，EN）的時間，減少腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）的使用，但是這些營養(yǎng)實踐改善并沒有降低危重癥患者的病死率[3]。而筆者在臨床實踐中觀察到，由于沒有按照規(guī)范診療流程來供給營養(yǎng)[如無胃腸功能評估（acute gastrointestinal injury assessment，AGI）、延遲營養(yǎng)治療或過早干預，使用自然食物勻漿分次推入、喂養(yǎng)不足或過度喂養(yǎng)、未進行胃潴留監(jiān)測等]，神經危重癥患者極易產生喂養(yǎng)不耐受、誤吸、營養(yǎng)不良等情況，不利于患者的預后[4]。本研究選取2020 年1 月—2022 年12 月石獅市醫(yī)院重癥醫(yī)學科接收的160 例神經危重癥患者作為觀察對象，觀察規(guī)范營養(yǎng)診療流程在腸內營養(yǎng)中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2022 年12 月石獅市醫(yī)院重癥醫(yī)學科接收的160 例神經危重癥患者作為觀察對象，對照組男性47 例，女性33 例；年齡48～80 歲，平均（58.46±3.72）歲；身體質量指數（body mass index，BMI）19.52～26.48 kg/m2，平均（21.63±0.34）kg/m2；試驗組男性46 例，女性34 例；年齡49～78 歲，平均（57.36±3.88）歲；BMI 19.82～26.38 kg/m2，平均（21.55±0.33）kg/m2；兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準

（1）未發(fā)生消化道吸收異常的患者。（2）出現高風險和低營養(yǎng)狀態(tài)的患者。（3）均為神經危重患者。

1.2.2 排除標準

（1）機械性腸梗阻者。（2）消化道活動性出血及休克者。（3）嚴重腹瀉者。（4）頑固性嘔吐和嚴重吸收不良綜合征者。

1.3 方法

1.3.1 對照組

對照組未參照規(guī)范營養(yǎng)診療流程，未進行營養(yǎng)風險篩查、評估、診斷，經管醫(yī)師未接受規(guī)范營養(yǎng)診療培訓，未請臨床營養(yǎng)科會診，僅憑經驗給予患者營養(yǎng)治療，未詳細計算每日目標熱卡與蛋白質，部分患者家屬使用自制食物勻漿分次推入，未對患者進行喂養(yǎng)不耐受和營養(yǎng)狀況進行密切監(jiān)測。

1.3.2 試驗組

實行規(guī)范營養(yǎng)診療流程，由營養(yǎng)醫(yī)師協(xié)助，分別為營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)評估、營養(yǎng)診斷、制定與實施營養(yǎng)方案、營養(yǎng)監(jiān)測及處理等。

（1）神經危重癥患者早期營養(yǎng)風險篩查與評估：采用歐洲臨床腸外腸內營養(yǎng)學會推薦使用的營養(yǎng)風險篩查工具（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）評定為≥3分和改良危重病營養(yǎng)風險評分（modified nutrition risk in the criticallyill，mNUTRIC）≥5 分，存在營養(yǎng)風險的神經危重癥患者實行早期營養(yǎng)治療（24～48 h），應用全球營養(yǎng)領導層倡議的營養(yǎng)不良的全球領導層倡議（global leadership initiative on malnutrition，GLIM）進行營養(yǎng)診斷[5]。（2）胃腸功能評估：對存在營養(yǎng)風險的神經危重癥患者進行AGI，識別患者的胃腸功能障礙嚴重程度，指導營養(yǎng)治療時機與營養(yǎng)制劑選擇。（3）制定神經危重癥患者營養(yǎng)方案：進一步制定神經危重癥患者血流動力學穩(wěn)定的情況下在48 h 內實行早期腸內營養(yǎng)計劃。根據患者病情選擇合理營養(yǎng)治療途徑和營養(yǎng)制劑，有反流誤吸風險的給予幽門后喂養(yǎng)，AGI Ⅱ～Ⅲ級給予預消化腸內營養(yǎng)制劑緩慢開始，Ⅳ級有高營養(yǎng)風險者僅給予腸外營養(yǎng)[5]。（4）營養(yǎng)治療的執(zhí)行：腸內營養(yǎng)時應注意速度、濃度、溫度的控制。第1 天管飼速度25 mL/h，2～5 d 根據病情調整到80～100 mL/h，5～7 d 達到目標劑量。在此基礎上，可采用特殊的消化道營養(yǎng)液泵給食，保證輸液速率和溫度的平穩(wěn)。（5）喂養(yǎng)不耐受處理：每日多次監(jiān)測患者腹脹、胃潴留、反流誤吸和排便情況，當患者出現喂養(yǎng)不耐受狀況時，及時進行干預[6]。（6）注意事項：①體位管理：為降低因誤吸而引起的吸入性肺炎，若無禁忌，將床頭抬高30°～45°，同時要做好預防因身體滑動而引起的剪切效應及壓瘡的準備工作。②置管管理：在放置管道時，以及在每一次喂食之前，都要對管道的放置進行一次確認，并且要定期確認導管有無移動，這樣可以避免腸內營養(yǎng)制劑誤入肺部。為了預防空腸營養(yǎng)管的阻塞，推薦4 h 用30 mL 的溫水清洗一次。并遵循消毒滅菌進行處理，避免因護理作業(yè)而造成的感染，喂食用具24 h 內要進行一次替換。③血糖管理：當患者的血糖＞10 mmoL/L 時，需要給予胰島素進行控制，一般是在7.8～10.0 mmoL/L，注意避免出現低血糖的情況[7]。

兩組患者均進行營養(yǎng)診療4 周。

1.4 觀察指標

（1）統(tǒng)計對比兩組患者嘔吐/誤吸、腹脹/胃潴留、腹瀉的發(fā)生率情況。（2）統(tǒng)計對比兩組患者實行診療期間生存率情況。（3）統(tǒng)計對比兩組的營養(yǎng)狀況改善指標：前白蛋白、白蛋白、肱三頭肌皮褶厚度等，前白蛋白、白蛋白采取投射比濁法檢驗，采用成都斯馬特生化檢測儀器及其配套試劑盒檢驗，肱三頭肌皮褶厚度采取手法測量。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 27.0 統(tǒng)計學軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者營養(yǎng)治療并發(fā)癥發(fā)生率情況比較

試驗組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 試驗組與對照組患者營養(yǎng)治療并發(fā)癥發(fā)生率情況比較[例（%）]

2.2 兩組患者生存率比較

試驗組患者的生存率（80/80，100%）高于對照組（71/80，88.75%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝5.289，P＝0.002）。

2.3 兩組患者營養(yǎng)狀況改善指標比較

治療前，兩組各項營養(yǎng)狀況指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，試驗組前白蛋白、白蛋白、肱三頭肌皮褶厚度等營養(yǎng)狀況指標均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 試驗組與對照組患者營養(yǎng)狀況改善指標比較（）

表2 試驗組與對照組患者營養(yǎng)狀況改善指標比較（）

注：t1，P1：組間治療前比較；t2，P2：組間治療后比較。

3 討論

神經危重癥患者多數存在不同程度意識、吞咽以及器官功能障礙，又由于其大腦的受損后如肌張力高會逐漸消耗較多的軀體能量呈現出高分解的狀態(tài)，導致營養(yǎng)不良、病情加重等情況，重則危及患者生命安全[8-9]。對于神經危重癥患者而言，營養(yǎng)缺乏會導致身體多器官的功能障礙，而過度喂養(yǎng)會導致電解質失衡、耗氧量增大、二氧化碳蓄積，從而導致腦血管擴張、顱內壓增高，對患者的預后十分不利[10]。

早期腸內營養(yǎng)治療是神經危重癥患者機體康復的重要環(huán)節(jié)與方法之一[11]。其具有調節(jié)負氮平衡、修復組織器官功能，進而提高患者免疫力、降低并發(fā)癥發(fā)生率的作用。腸內營養(yǎng)制劑是一種不需要經過化學消化就可以被身體吸收的營養(yǎng)素，用于各種疾病需要管飼患者的治療，減少腸道菌群移位，維持腸道微生態(tài)平衡，對神經危重癥患者有很好的恢復作用[12]。然而，喂養(yǎng)不耐受是患者腸內營養(yǎng)暫?；蛑袛嗟闹饕?。由于神經危重癥患者的疾病特點和治療藥物的副作用，患者經常出現意識及吞咽功能障礙、胃腸道受損，在腸內營養(yǎng)過程中很容易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，其發(fā)生率高達30.5%～65.7%[13-14]；因此，全程規(guī)范營養(yǎng)管理，對減少喂養(yǎng)不耐受發(fā)生、改善患者營養(yǎng)狀況尤為重要[15]。LI 等[16]在收集的392 例研究神經重癥患者其腹瀉發(fā)生影響因素中，分析得出有125 例發(fā)生腹瀉的患者營養(yǎng)劑類型以及喂養(yǎng)速度（OR＝0.964）等方面因素在腸胃相關喂養(yǎng)診療過程中有較大關聯，而本研究中試驗組的嘔吐/誤吸、腹脹/胃潴留、腹瀉等總發(fā)生率與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），則與本研究一致。本研究試驗組中，醫(yī)生、護士、營養(yǎng)醫(yī)師分工合作，按照規(guī)范營養(yǎng)診療流程，對神經危重癥患者進行動態(tài)營養(yǎng)風險篩查，評估患者營養(yǎng)狀態(tài)并密切監(jiān)測營養(yǎng)治療過程中的喂養(yǎng)不耐受及營養(yǎng)指標，根據病情選擇合理營養(yǎng)治療途徑和營養(yǎng)制劑，在出現惡心、嘔吐/誤吸或腹脹等喂養(yǎng)不耐受的情況下，減少輸液的速度或喂養(yǎng)量，查明病因并采取相應的措施；胃潴留超過250 mL，出現胃腸動力不全的情況時，給予促胃動力的藥物，如甲氧氯普胺、紅霉素等，或暫停喂食，高營養(yǎng)風險者及時給予補充腸外營養(yǎng)[17]。在有較高的胃液潴留和較高的反流誤吸率的患者中，優(yōu)先考慮幽門后喂養(yǎng)；在出現腹瀉的時候，放慢輸入的速度及喂養(yǎng)量，要特別關注營養(yǎng)制劑的滲透壓、溫度及與抗菌藥物有關的腹瀉，如果有需要，對使用的抗生素進行調整及補充益生菌[18]。通過兩組營養(yǎng)治療過程中及結局比較，均提示對神經危重癥患者實行規(guī)范營養(yǎng)診療流程能有效改善患者營養(yǎng)狀況，減少相關并發(fā)癥，提高患者臨床生存率。

綜上所述，神經危重癥患者的營養(yǎng)管理與其他類型疾病相比具有特殊性，臨床醫(yī)師通過加強營養(yǎng)診療知識學習，或與營養(yǎng)醫(yī)師、護士配合，規(guī)范營養(yǎng)診療流程，能減少喂養(yǎng)不耐受及誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生率，提高神經危重癥患者的生存概率，應用價值高。需要注意的是，神經危重癥患者由于昏迷、顱高壓，運動減少、胃腸功能減弱、胃排空差且對腸內營養(yǎng)耐受度較低，早期腸內營養(yǎng)優(yōu)選幽門后喂養(yǎng)，建議選擇預消化配方營養(yǎng)制劑。