中西醫(yī)結(jié)合治療典型Takotsubo心肌病1例*

郭校汕 王崇旭 姜紅菊 朱 靖△

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250013；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 濟南 250001）

Takotsubo 心肌?。═TC）是一種罕見的急性心臟病，由1991 年首次報道［1］，其臨床表現(xiàn)與急性心肌梗死（AMI）類似，主要表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難或暈厥。TTC 主要發(fā)生在女性，絕經(jīng)后女性發(fā)病率較高［2］，這可能與雌激素保護作用的喪失有關(guān)［3］。由于TTC 與情緒和外界刺激密切相關(guān)，因此也稱為“心碎綜合征”。目前，TTC 發(fā)病率不斷升高，但缺乏Takotsubo 綜合征指南指導(dǎo)治療。中醫(yī)藥在調(diào)暢氣機、調(diào)理情志等方面具有獨特優(yōu)勢，柴胡加龍骨牡蠣湯［4］出自《傷寒論》，臨床常用于治療情志性疾病，通過抗抑郁、鎮(zhèn)靜等作用阻止TTC 的進展。目前文獻中很少有關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合治療應(yīng)激性心肌病的報道。在此，筆者報道1 例典型TTC的中西醫(yī)結(jié)合診斷及治療。

1 病例資料

患某，女性，58 歲，因“持續(xù)性胸悶、胸痛伴左肩部放射痛4 h”于2023 年2 月23 日凌晨由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)入我院，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診科行心電圖檢查：前間壁ST 段抬高。實驗室檢查肌鈣蛋白I（cTnI）0.78 ng/mL，腦鈉肽（BNP）155 pg/mL，考慮“急性冠脈綜合征”，建議轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院行PCI 治療，由救護車轉(zhuǎn)入我院?；颊呒韧眢w狀況良好，否認(rèn)糖尿病、高血壓病、腦梗死等病史。已絕經(jīng)2 年，絕經(jīng)后無陰道不規(guī)則出血。體格檢查：體溫（T）36.5 ℃，呼吸（R）20 次/min，心率（P）89次/min，血壓（BP）148/101 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），末梢血氧（SpO2）95%（未吸氧），雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音。心腹無陽性體征，雙下肢無水腫。轉(zhuǎn)入我院后開通綠色通道急送導(dǎo)管室行冠狀動脈造影及主動脈造影，結(jié)果未見明顯異常，繼行左心室造影可見“章魚壺”樣病變，考慮“應(yīng)激性心肌病”，返回病房行系統(tǒng)治療。治療上給予低分子肝素抗凝，阿托伐他汀降低血脂，琥珀酸美托洛爾降低心室率，沙庫巴曲纈沙坦鈉降低血壓。

2 月23 日晨間患者仍訴胸悶、胸痛、心悸，并反復(fù)詢問自身病情，擔(dān)憂不良預(yù)后，食欲差，進食后感惡心，睡眠差，大小便未見明顯異常。復(fù)查心電圖無明顯ST 段改變，急查B 型鈉尿肽前體測定（NT-proBNP）5 433 pg/mL，cTnI 1.260 ng/mL，肌酸激酶同工酶（CKMB）8.297 ng/mL；血細(xì)胞分析：白細(xì)胞總數(shù)7.62×109/L，中性粒細(xì)胞百分比83.8%，淋巴細(xì)胞比率10.5%，嗜酸細(xì)胞0.0%，中性粒細(xì)胞6.38×109/L，淋巴細(xì)胞0.80×109/L，嗜酸細(xì)胞0.00×109/L。電解質(zhì)：鉀3.20 mmol/L，鈉130.7 mmol/L，氯98.0 mmol/L。凝血系列、D-二聚體無明顯異常。心臟彩超檢查結(jié)果：主動脈瓣鈣化，二尖瓣反流（輕度），三尖瓣反流（輕度），肺動脈高壓（輕度），左室收縮功能正常。胸部+上腹部CT 平掃：符合雙肺炎性病變、雙側(cè)胸腔積液、左側(cè)葉間積液CT 表現(xiàn)；膽囊底部壁增厚，膽囊結(jié)石。補充診斷：心力衰竭（NYHAⅡ級），肺部感染。立即給予呋塞米注射液靜推減輕心臟后負(fù)荷、哌拉西林靜點抗感染治療并積極糾正電解質(zhì)紊亂?；颊咝赝从忻黠@壓痛點，呈焦躁不安狀態(tài)，予患者胸前區(qū)壓痛點處行挑絡(luò)治療。結(jié)合患者情緒應(yīng)激病史及胸悶之少陽小柴胡湯見癥，六經(jīng)辨證為少陽病。方以柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡12 g，生龍骨9 g，黃芩9 g，清半夏15 g，人參9 g，陳皮30 g，茯苓15 g，蒼術(shù)15 g，川芎9 g，桂枝15 g，生牡蠣9 g，炙甘草6 g，生姜3 片，大棗6 枚。7 劑，水煎服，每日1劑，分2 次溫服。

2023 年2 月27 日患者未訴明顯胸悶、胸痛等不適，胃脘部癥狀明顯改善，精神轉(zhuǎn)好，飲食睡眠可。復(fù)查NT-proBNP 1 554 pg/mL，血常規(guī)、血生化未見明顯異常。心臟彩超結(jié)果示所有室壁運動正常，心電圖示ST 段無明顯異常，胸部CT 炎性病變消失?；颊甙Y狀明顯好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)予出院。出院后門診繼予柴胡加龍骨牡蠣湯加減維持治療，西醫(yī)方面僅予阿托伐他汀10 mg，每日1 次降脂治療。隨訪2 個月，患者無進一步心臟相關(guān)疾病且較發(fā)病前精神轉(zhuǎn)佳、心情愉悅，生活質(zhì)量提高。

圖1 冠狀動脈造影結(jié)果顯示冠狀動脈無明顯狹窄，主動脈無夾層，血流通暢。

圖2 左心室造影結(jié)果示左室收縮功能障礙

圖3 心電圖圖像。經(jīng)治療，ST段逐漸回落，T波倒置。

2 討 論

TTC 源于1991 年日本學(xué)者報道［1］，來源于日語單詞“章魚簍”。既往文獻中出現(xiàn)了許多命名，如“心碎綜合征”“應(yīng)激性心肌病”和“心尖球樣綜合征”等，為了紀(jì)念最初描述這種疾病的日本內(nèi)科醫(yī)生，“Takotsubo”這一術(shù)語被廣泛應(yīng)用。30多年來，國內(nèi)外對此病的報道不斷增加。在所有疑似ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中，TTC 約占1%～3%，而在疑似STEMI 的女性患者中，TTC 可占5%～6%［5］。其病理生理機制目前尚不完全清楚，然而，已有的研究［6-10］提出了許多不同的機制導(dǎo)致兒茶酚胺過量引起的直接和間接心肌損傷，但未有一項研究做出全面的解釋。綜合不同的假設(shè)我們認(rèn)為交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活，刺激腎上腺釋放腎上腺素，導(dǎo)致冠狀血管痙攣、微血管功能障礙、急性心肌功能障礙和炎癥是TTC 的病理生理機制。目前，已有的診斷標(biāo)準(zhǔn)為梅奧診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］和InterTAK 診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］。歐洲心臟病學(xué)會（ESC）發(fā)布的《2018 Takotsubo 綜合征國際專家共識》［13］中指出可以通過心電圖的改變或心臟標(biāo)志物的突然升高而診斷。對于ST 段抬高的疑診心肌梗死患者應(yīng)行急診冠狀動脈造影（CAG）和左心室造影以排除AMI。對于非ST 段抬高型心肌梗死患者，可以考慮行Inter TAK 評分。目前沒有臨床隨機對照研究支持TTC 的具體治療，所有發(fā)表的有關(guān)治療建議都是基于專家共識。因此，住院治療的主要目標(biāo)應(yīng)該是支持性治療，以維持生命，并盡量減少康復(fù)期間的并發(fā)癥。初始治療包括吸氧、靜脈注射肝素、阿司匹林和β受體阻滯劑［14］。排除CAD，進一步確認(rèn)TTC 后，可以停用阿司匹林。在TTC 中，由于可能存在高兒茶酚胺狀態(tài)，使用β受體阻滯劑是合理的。然而，當(dāng)首次出現(xiàn)疑似冠狀動脈痙攣時，應(yīng)避免使用本品［14］。此外，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻滯劑（ARB）也可作為局部室壁運動異常（RWMA）管理的一部分。即使在確診TTC 后，抗凝治療仍應(yīng)繼續(xù)。這種療法有助于預(yù)防左心室心尖血栓形成和可能的栓塞事件［14］。值得一提的是，盡管TTC 的治療指南尚未確定，但在該主題的一項最新研究中，大多數(shù)患者接受了長達12 個月的抗血栓和心力衰竭藥物治療。左心室功能和心肌水腫在前兩個月內(nèi)迅速恢復(fù)，結(jié)果分析顯示出血率低，短期存活率高。因此，抗血栓和心力衰竭治療可能給TTC 管理帶來顯著益處［15］。根據(jù)該患者的臨床表現(xiàn)及誘發(fā)因素，本病可歸屬中醫(yī)學(xué)“卒心痛”“胸痹心痛”“郁證”［16］等范疇。TTC 發(fā)病的誘發(fā)因素為情緒刺激，致樞機不利，邪毒留內(nèi)，致患者出現(xiàn)胸痛、胸悶、心悸、焦慮不眠、不思飲食等表現(xiàn)?；赥TC目前治療的主要原則是解除病因，遂本文提出“寧心解郁，和解少陽”，選用經(jīng)方柴胡加龍骨牡蠣湯加減獲得良好效果。該方出自《傷寒論》，是中醫(yī)治療情志病的有效方劑?！敖裥貪M而煩……故煩且驚；濕郁于外，則身盡重而不可轉(zhuǎn)側(cè)，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”［17］。由此可見，本方重在疏泄少陽郁熱、調(diào)暢氣機，有寧心安神之效。在應(yīng)激性心肌病的研究中，有研究者將柴胡加龍骨牡蠣湯聯(lián)合凍干重組人腦利鈉肽作為實驗組，結(jié)果顯示該組患者心功能指標(biāo)及焦慮狀態(tài)得到明顯改善［18］。方中柴胡善達少陽之木氣，和解少陽氣郁，黃芩苦寒，清少陽膽腑郁火，二藥相合火郁得發(fā)，氣郁得解，樞機調(diào)達通利；龍骨、牡蠣寧心安神；桂枝通陽達邪以利三焦，川芎行氣活血化瘀，二者合用，氣血通調(diào)；半夏、蒼術(shù)燥濕化痰又可助柴胡疏通氣郁；惡心欲吐，胃脘不適重用陳皮理氣；人參、大棗補益中焦，強健脾胃樞紐，茯苓健脾利水滲濕，兼有寧心安神之功。柴胡加龍骨牡蠣湯加減在原方基礎(chǔ)上去鉛丹減毒。病因得去病自愈。挑絡(luò)療法［19］是我院陳守強教授在挑刺療法的基礎(chǔ)上研發(fā)的一種中醫(yī)外治特色療法，是指在一定穴位或部位，用特制針具挑斷疾病體表反應(yīng)點皮下白色纖維組織以治療疾病的一種方法，基于“絡(luò)病學(xué)說、經(jīng)絡(luò)辨證”等理論，可以快速緩解疼痛。臨床上對于疼痛類疾病廣泛運用并取得顯著效果［20-22］。

綜上所述，TTC 是一種短暫可逆的心肌病，預(yù)后良好。由于其與急性心肌梗死有類似的特點，所以臨床上需要仔細(xì)的診斷和嚴(yán)格的管理。TC 的危險因素包括雌激素缺乏、情緒應(yīng)激和身體壓力以及遺傳因素。中醫(yī)藥在改善這些危險因素方面具有獨特的優(yōu)勢，柴胡加龍骨牡蠣湯為醫(yī)圣張仲景所創(chuàng)，被現(xiàn)代醫(yī)家在治療神經(jīng)精神疾病時廣泛使用，收效顯著。中西醫(yī)結(jié)合治療可以為患者帶來更多的獲益，希望未來能開發(fā)出新的中醫(yī)藥臨床證據(jù)來指導(dǎo)臨床決策，改善TS 患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。