“玄府-膜原-門戶”認(rèn)識對濕熱性疫病辨治的啟發(fā)*

陳宣妤 侯雪雍 趙一霖 劉紹媛 趙巖松

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 102488）

新型冠狀病毒肺炎流行以來，其毒株不斷變化，自2022 年起，奧密克戎（Omicron）毒株已取代德爾塔（Delta）毒株成為主要流行株，因奧密克戎具有高傳染性和抗體逃逸性的特點(diǎn)［1］，在國內(nèi)造成了多次暴發(fā)性疫情。為應(yīng)對這一變化，國家衛(wèi)健委于2022 年3 月15日頒布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》（以下簡稱“九版診療方案”），各地方衛(wèi)健委基于當(dāng)?shù)匾咔榱餍屑芭R床特點(diǎn)，在第九版診療方案基礎(chǔ)上制定了地方診療方案。本研究以華北及東北地區(qū)為例，通過對其診療方案中輕型普通型肺炎的方藥進(jìn)行方劑與理論溯源，探究新型冠狀病毒肺炎的病邪特點(diǎn)與治療思路，以小見大，以期為更多濕熱性質(zhì)疫病提供臨床辨治思路。

1 華北、東北地區(qū)新冠輕型普通型用藥比較

本文選擇華北及東北地區(qū)2022 年11 月至2023 年3 月這一范圍內(nèi)的診療方案，選取治療輕型、普通型新型冠狀病毒肺炎方劑，將代茶飲、外用方、少數(shù)民族方藥、中成藥均排除。在此標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的診療方案分別為《吉林省新冠病毒肺炎中醫(yī)預(yù)防及治療方案》［2］、《黑龍江省新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥防治方案（2022年版）》［3］、《內(nèi)蒙古自治區(qū)新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥防治方案（試行第5 版）》［4］、《山西省新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥防治方案》［5］、《北京市新型冠狀病毒感染中醫(yī)藥診療方案（試行第七版）》［6］、《天津市治療新型冠狀病毒感染中藥協(xié)定方推薦方案》［7］、《河北省新型冠狀病毒感染中醫(yī)藥診療方案（試行第七版）》［8］。

將符合標(biāo)準(zhǔn)的處方錄入到Excel 2016 表格中，建立數(shù)據(jù)文件。根據(jù)《中藥大辭典》對中藥名稱進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，利用已建立的數(shù)據(jù)庫，對所納藥物分地區(qū)繪制數(shù)據(jù)透視表，后進(jìn)行頻次統(tǒng)計與藥物矩陣?yán)L制。將處理好的數(shù)據(jù)導(dǎo)入IBM SPSS Modeler 18軟件進(jìn)行藥物關(guān)聯(lián)分析，以得出高頻關(guān)聯(lián)藥物。

華北地區(qū)、東北地區(qū)黃芩用藥頻次均為最高，黃芩苦寒，歸肺、膽、脾、大腸、小腸經(jīng)，有清熱燥濕、瀉火解毒、止血、安胎之功，可用于治療濕溫、暑溫、肺熱咳嗽等。華北地區(qū)藿香使用頻次與黃芩并重。

表1 華北地區(qū)輕型及普通型新冠治療藥物及藥對頻次

表2 東北地區(qū)輕型及普通型新冠治療藥物及藥對頻次

東北地區(qū)除黃芩外，麻黃用藥頻次與黃芩相同，兩者同為最高。麻黃辛微苦溫，歸肺、膀胱經(jīng)，有發(fā)汗散寒、宣肺平喘、利水消腫之功，多用于治療風(fēng)寒感冒、胸悶喘咳等。二者均歸肺經(jīng)，黃芩清肺熱之力彰，而麻黃宣肺之力強(qiáng)，前者可清肺中之熱，后者有助于恢復(fù)肺的宣發(fā)肅降之功效。

華北地區(qū)“黃芩-藿香”“藿香-薏苡仁”為頻率最高的藥對。藿香辛微溫，歸肺、脾、胃經(jīng)，有祛暑解表、化濕和胃之功，與黃芩一苦一辛，一寒一溫，可助黃芩燥濕化濁，二者同歸肺、脾兩經(jīng)，可清上中二焦之濕熱，可助恢復(fù)肺的生理功能，調(diào)整全身氣機(jī)升降出入。薏苡仁性甘淡涼，歸脾胃肺經(jīng)，有利水滲濕、健脾止瀉、解毒散結(jié)等功效，藿香可解表化濕，薏苡仁健脾滲濕，二者配伍可增強(qiáng)利水滲濕之功。東北地區(qū)“柴胡-黃芩”“麻黃-石膏”為頻率最高的藥對，柴胡苦辛微溫，歸肝、膽經(jīng)，有解表退熱、疏肝解郁、升舉陽氣之功效，其與黃芩均入少陽經(jīng)，柴胡辛溫，有透邪之效，可透泄半表之邪；黃芩苦寒清熱，可清半里之郁熱。另外，柴胡入肝膽經(jīng)，疏肝解郁可助肝的疏泄功能，肝郁一解，肺的肅降功能亦可恢復(fù)。石膏辛甘寒，歸胃、肺經(jīng)，有清熱瀉火、除煩止渴之功，可用于治療熱病高熱，煩渴，神昏譫語，肺熱喘咳等。麻黃與石膏相配，一熱一寒，宣散與清熱相合，清肺宣肺之力強(qiáng)。

2 方劑溯源

2.1 甘露消毒丹

黃芩與藿香的配伍思路可以甘露消毒丹為代表方劑，其組成為飛滑石、淡黃芩、綿茵陳、石菖蒲、川貝母、木通、藿香、連翹、白蔻仁、薄荷、射干，黃芩與藿香相合，起到清熱祛濕之效，一苦一辛，表里濕熱皆去。在清代魏之琇編著，經(jīng)王孟英新增重編的《續(xù)名醫(yī)類案·卷五·疫》中提到“病從濕化者，發(fā)熱目黃，胸滿，丹疹泄瀉，當(dāng)察其舌色，或淡白，或舌心干焦者，濕邪猶在氣分，甘露消毒丹治之”?？芍朔接靡灾委熡蓾窕療?、邪在氣分之證，病機(jī)主要為濕熱并重于氣分。葉天士在《醫(yī)效秘傳》中也有類似的描述?！锻跏厢t(yī)案續(xù)編》王孟英曰“余不敢?guī)熜淖杂茫脊盼┤~天士甘露消毒丹、神犀丹二方，為濕溫、暑疫最妥之藥，一治氣分，一治營分”，可知甘露消毒丹用以治療濕溫在氣分之證。王士雄在《溫?zé)峤?jīng)緯》中提到“此治濕溫時疫之主方也……溫濕蒸騰，更加烈日之暑，爍石流金，人在氣交之中，口鼻吸受其氣，留而不運(yùn)，乃成濕溫疫病之病……是暑濕熱疫之邪，尚在氣分，悉以此丹治之立效，并主水土不服諸病”。《重訂通俗傷寒論》曰“處方撮要疫邪初發(fā)，宜藿香正氣散；兼濕熱者，宜甘露消毒丹”，可知甘露消毒丹可治療濕熱疫病初起。種種論述均可體現(xiàn)此方為“治濕溫時疫之主方”，具有利濕化濁、清熱解毒之功效，主治濕溫時疫，邪在氣分，濕熱并重證?？梢姖駸嵝再|(zhì)的疫邪治以清熱化濕并重兼以解毒為歷代醫(yī)家所共識。

2.2 藿樸夏苓湯

藿香與薏苡仁配伍的代表方劑為藿樸夏苓湯，從三焦治療濕熱，使得表里之濕從內(nèi)外分解。此方出自《感證輯要》引《醫(yī)原·濕氣論》，書中將此方列入和解之劑中，由藿香、厚樸、半夏、赤苓、杏仁、生薏苡仁、白蔻仁、豬苓、淡豆豉、澤瀉、通草組成。石壽堂在《醫(yī)原·濕氣論》中并沒有提及藿樸夏苓湯的方名，其在論述治濕治法時講到“治法總以輕開肺氣為主，肺主一身之氣，氣化則濕自化，即有兼邪，亦與之俱化。濕氣彌漫，本無形質(zhì)，宜用體輕而味辛淡者治之，辛如杏仁、白蔻仁、半夏、厚樸、藿梗，淡如薏苡仁、通草、茯苓、豬苓、澤瀉之類。啟上閘，開支河，導(dǎo)濕下行以為出路，濕去氣通，布津于外，自然汗解”?？梢娛瘔厶迷诮M方之時用藥味辛淡，辛味則開宣肺氣，淡味則利濕，使?jié)駨男”闳?，濕去則氣機(jī)通暢，津液輸布全身，邪自從汗而解。在《重訂廣瘟疫論》中，藿樸夏苓湯出現(xiàn)多次，在發(fā)表法、和解法、開透法、清涼法、溫燥法中均有提及。在發(fā)表法中提到“其芳淡輕劑如……藿樸夏苓湯（石芾楠醫(yī)原方）……此皆芳香辟穢，辛淡化濕，為治濕溫濕熱，濕重挾穢之初方”。此處提出藿樸夏苓湯是用以治療濕溫濕熱、濕重挾穢初起。和解法中強(qiáng)調(diào)“若但病濕溫濕熱，當(dāng)從三焦分治，上焦宜芳淡開泄，如五葉蘆根湯、加味二陳湯、加味五苓散、藿樸二陳湯、藿樸夏苓湯之類”。開透法中曰“治以芳香辟穢，辛淡開閉，藿樸夏苓湯去蔻、樸，加細(xì)辛三分，白芥子八分，蘆根一兩，滑石五錢，煎湯代水，乘熱即飲，蒙閉即開，屢驗(yàn)不爽”，清涼法中講到“挾濕者，滲濕于熱下，五葉蘆根湯、藿樸夏苓湯二方亦輕而靈。俾風(fēng)濕不與熱相搏，從或汗或?而外解，則伏熱勢孤，自易整肅”。溫燥法“此皆熱深陽郁之象，當(dāng)以溫燥通郁為主，佐以辛涼透熱，如新定達(dá)原飲、加減藿樸夏苓湯之類，使里氣通而郁陽發(fā)，反大熱而煩渴，即轉(zhuǎn)機(jī)而用清用下，以收全功者甚多”?？梢娹綐阆能邷嗫捎靡酝〞硽鈾C(jī)、宣發(fā)郁陽。

2.3 小柴胡湯

柴胡與黃芩配伍的經(jīng)典方劑為《傷寒論》中的小柴胡湯。其在疫病治療中經(jīng)常運(yùn)用。小柴胡湯的組成為柴胡、黃芩、人參、半夏、炙甘草、生姜、大棗，用以治療邪在半表半里的少陽病證。主癥見往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔、脈弦等?！度数S直指方論（附補(bǔ)遺）·卷之三》曰“小柴胡湯，治瘟疫內(nèi)虛，發(fā)熱，胸脅痞悶”。本條強(qiáng)調(diào)“內(nèi)虛”，瘟疫內(nèi)虛而邪氣內(nèi)陷導(dǎo)致發(fā)熱、胸脅痞滿，小柴胡湯在此處用以截斷病情傳變，透表邪、補(bǔ)內(nèi)虛，起到扶正祛邪、鼓邪外出的作用?！稖匾哒摗ど暇怼吩弧氨碛锌托罢撸欧饺鐓⑻K飲、小柴胡湯、敗毒散是也”?！稄V瘟疫論》曰“半表半里發(fā)熱，脈多弦，胸脅滿，或熱或止，或口苦咽干，目眩耳聾，或目赤，或喜嘔心煩，或兼見表里證，達(dá)原飲、柴葛解肌湯、小柴胡湯選用”?？梢妳怯挚膳c戴天章認(rèn)為小柴胡湯可用以治療邪在表或半表半里之疫病?！额愖C普濟(jì)本事方釋義·卷第八》曰“外邪已入血分，更恐其深入至陰之處，故用小柴胡湯加生地以涼其血分，則熱緩而神安矣”。此處外邪入血分，病情較危，運(yùn)用小柴胡湯加生地黃亦望其截病勢進(jìn)一步內(nèi)傳，小柴胡湯原治邪在半表半里之病，加生地黃涼血之物，既可引涼血藥入血分，又可清半表半里之邪，黃芩清里熱，柴胡助透邪，人參、甘草、大棗以扶正氣、鼓邪而出。此方可使入血分之邪通過多條路徑而散，防其進(jìn)一步深入?！吨赜喭ㄋ讉摗分刑岬健耙咝俺醢l(fā)……先寒后熱者，宜小柴胡湯；寒熱便秘者，宜大柴胡湯”，此處論疫病初起，有先寒后熱表現(xiàn)者用小柴胡湯，有寒熱表現(xiàn)兼便秘者用大柴胡湯，可見外邪入里化熱可用小柴胡湯以清熱透邪，里熱已甚則便秘，用大柴胡湯以解表攻里?！夺t(yī)學(xué)指要》提到“若夫疫病，乃時行不正之氣，從口鼻而入，老幼相染，緣人正氣既虛，邪得乘機(jī)而入，表癥見者，人參敗毒散，半表半里者，小柴胡湯，里癥具者，大柴胡湯下之”?？梢娞撊烁腥緯r行不正之氣后，亦有半表半里之表現(xiàn)，則可用小柴胡湯以治療半表半里之疫病?！秱畬ぴ础分^“小柴胡湯可以通治溫疫時證”。更強(qiáng)調(diào)了小柴胡湯在溫疫治療中的重要地位。

2.4 麻杏甘石湯

麻黃與石膏配伍的經(jīng)典方劑為《傷寒論》中的麻黃杏仁甘草石膏湯。本方由麻黃、杏仁、炙甘草、石膏組成，多適用于邪熱壅肺之喘證，“汗出而喘”為此方運(yùn)用的主要癥狀，可見其多治肺熱顯著而外寒內(nèi)熱、寒包熱證等肺病。麻杏甘石湯在疫病治療當(dāng)中也有所運(yùn)用?！度珖t(yī)驗(yàn)案類編》中治療溫疫發(fā)斑案提到“斑宜外達(dá)，必汗先泄而斑隨之出，故用麻杏甘石湯鼓其外出，仍慮力薄，復(fù)加防風(fēng)、獨(dú)活，助其發(fā)汗排泄之力也……廉按：麻杏甘石湯開表清里，卻為透發(fā)斑疹之良劑”。其用麻杏甘石湯發(fā)汗解表以發(fā)斑并清里熱，在此處更看重此方發(fā)表透邪之力。而在本書第九卷時疫白喉病案中用麻杏甘石湯治療燥疫白喉案“凡時疫白喉起于秋冬之間，遇有新寒外束者，放膽用麻杏甘石湯，頗有捷效”。白喉病因?yàn)樵餆嵋叨局?，此邪氣搏結(jié)于咽喉而耗傷陰液，若燥熱疫邪復(fù)感新寒外束，可用此方內(nèi)清燥熱、外解寒邪。在《丁甘仁醫(yī)案·卷二》中，丁老則擬犀角地黃合麻杏石甘湯治療喉痧，氣血雙清以解疫毒，其中麻杏石甘湯用以清氣分之熱?？梢?，在疫病治療過程中，麻杏石甘湯多用以解表清里，可用以治療內(nèi)有郁熱復(fù)感寒邪之證，既可發(fā)汗解表透邪，又可內(nèi)清氣分之里熱。

3 理論溯源

對中醫(yī)藥處方用藥進(jìn)行理論溯源，可梳理清楚疾病的處方用藥規(guī)律、理論來源與思路，在理解與學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代理論、環(huán)境與疾病，與時俱進(jìn)，更好的傳承創(chuàng)新中醫(yī)藥。本文對華北與東北地區(qū)輕型普通型新型冠狀病毒肺炎用藥規(guī)律不同進(jìn)行理論溯源與梳理，探究新型冠狀病毒肺炎的病邪特點(diǎn)與治療思路，可為更多濕熱性質(zhì)疫病提供臨床辨治思路。

3.1 玄府-膜原-門戶

“玄府”“膜原”“三焦”三詞均出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，三者關(guān)系密切，共同作用以宣暢氣機(jī)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中“玄府”指汗孔，有排汗、泄越衛(wèi)氣之功［9］?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》“玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱”?！鹅`樞經(jīng)·小針解》“玄府者，汗孔也”。后劉完素將“玄府”的概念由汗孔擴(kuò)展到世界萬物皆有的細(xì)小空隙，為氣機(jī)升降出入之道路，可輸布津液、流通氣血［10］。而若熱郁玄府，氣血津液不能正常輸布流通，則易引起人體各臟腑官竅的疾病。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》對“膜原”的描述則為“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引故痛。按之則血?dú)馍ⅲ拾粗粗埂?，可推測“膜原”是指廣泛分布于胃腸周圍的筋膜狀組織［11］。明代溫病學(xué)家吳又可在《溫疫論》中提出邪伏膜原理論，將“膜原”作為一個病機(jī)概念應(yīng)用于臨床實(shí)踐中［12］?！稖匾哒摗ぴ　吩弧靶白钥诒嵌?，則其所客，內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于伏脊之內(nèi)，去表不遠(yuǎn)，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里，即《針經(jīng)》所謂橫連膜原是也”?！稘駸嵴摗贰稖?zé)峤?jīng)緯》等都對邪伏膜原理論進(jìn)行了更深一步的闡述。而至現(xiàn)代，《中醫(yī)大辭典》［13］將膜原這一名詞作出定義：1）胸膜與膈肌之間的部位；2）溫病辨證指邪在半表半里的位置。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出三焦的生理功能為通調(diào)水道、運(yùn)行水液?！叭拐?，決瀆之官，水道出焉”。《難經(jīng)·六十三難》曰“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑”。可見三焦不僅為水液之通道，亦為氣之通道，氣液通過三焦而布散全身。而吳瑭《溫病條辨》則將三焦作為溫病的辨證綱領(lǐng)，并提出“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉”。即明確提出了三焦的用藥特點(diǎn)及治療思路。

“玄府”“膜原”“三焦”之間關(guān)系十分密切。玄府可輸布津液、流通氣血，為氣機(jī)升降出入之道路，而三焦可運(yùn)行氣液，與肺脾腎三臟共同調(diào)節(jié)人體津液。玄府遍布機(jī)體各處，是氣機(jī)升降出入的微觀結(jié)構(gòu)，是三焦主持氣液代謝作用的基本載體［14］，為三焦氣化功能的微觀體現(xiàn)［15］。玄府與三焦均為氣液運(yùn)行的通路，二者在生理特點(diǎn)、病理變化上關(guān)系密切。薛生白在《濕熱病篇》中首次提出膜原三焦門戶說，“膜原者，外通肌肉，內(nèi)近胃腑，即三焦之門戶，實(shí)一身之半表半里也。邪由上受，直趨中道，故并病多歸膜原”，薛生白認(rèn)為膜原位于一身之半表半里，并提出膜原與三焦的關(guān)系，稱膜原為“三焦之門戶”。膜原位于半表半里，又“外通肌肉，內(nèi)近胃腑”，可知其位置近于中焦，為上中下三焦氣機(jī)升降出入開闔的必經(jīng)之所［16］。而三焦通調(diào)水道、運(yùn)行水液、通行三氣，其運(yùn)行氣液需經(jīng)過膜原，而濕熱之邪由口鼻而入，直走中道，伏于膜原，即會引起三焦氣機(jī)升降不利、氣液運(yùn)行不暢等問題。因膜原在半表半里，可通達(dá)表里上下，為全身之樞機(jī)，可作為一道生理屏障防止病邪深入［17］。可見膜原與三焦二者在生理與病理上關(guān)系十分密切，二者可作為一個整體來看待。

葉天士在《溫?zé)嵴摗分刑岬健叭羝湫笆冀K在氣分流連者，可冀其戰(zhàn)汗透邪，法宜益胃，令邪與汗并，熱達(dá)腠開，邪從汗出”，邪氣在氣分不解者，可用益胃之法滋養(yǎng)胃津，使玄府開，邪隨汗出，可見，葉天士亦重視開玄府腠理以祛邪氣。另外，《溫?zé)嵴摗分羞€提出“或透風(fēng)于熱外；或滲濕于熱下。不與熱相摶，勢必孤矣”，此條提出風(fēng)熱與濕熱之邪的治療思路，濕熱之邪應(yīng)重視滲濕之法。“邪留三焦，猶之傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半；此則分消上下之勢……猶有戰(zhàn)汗之門戶，轉(zhuǎn)瘧之機(jī)括也”，可看出葉氏對三焦?jié)駸嶂暗闹委煟粗胤窒咝古c戰(zhàn)汗透邪之法。玄府-膜原-門戶理論即強(qiáng)調(diào)了濕熱性疫病的祛邪途徑，是通過汗法宣通玄府、清利濕熱以調(diào)暢三焦而使氣機(jī)升降出入歸于正常，氣血津液正常流通布散，祛膜原邪氣的一種理論，可應(yīng)用于臨床各科。而在治療濕熱性質(zhì)的疾病中，亦應(yīng)重視玄府-膜原-門戶，使氣機(jī)宣暢，從而達(dá)到清熱利濕的目的。

3.1.1 玄府與邪氣出入 玄府為氣機(jī)出入升降之門戶，玄府暢通則氣機(jī)升降出入正常，若外邪侵襲，玄府郁閉，氣機(jī)不暢，氣血津液運(yùn)行失常，影響人體正常生命活動。而邪伏膜原、三焦氣化不利，開玄府亦可助三焦氣機(jī)正常運(yùn)行，伏于膜原之邪亦可由表或由三焦分利而出。新型冠狀病毒肺炎屬于中醫(yī)學(xué)“疫病”的范疇，從上述結(jié)論可知其疾病以濕熱為主要性質(zhì)，華北地區(qū)的用藥特點(diǎn)突出了分消走泄，從三焦治濕熱，而藿香的運(yùn)用亦體現(xiàn)了解表開玄府以通利三焦?jié)駸?，祛膜原邪氣之意。而東北地區(qū)緯度較高，冬季氣候較華北更為嚴(yán)寒，寒氣束表，腠理閉塞，戾氣入于膜原后不易外傳而迅速入里化熱，出現(xiàn)外寒內(nèi)熱、邪在半表半里或邪熱壅肺等表現(xiàn)。劉完素提出氣液玄府學(xué)說，提倡“開發(fā)郁結(jié)，而宣通氣液也”，玄府郁閉則肺的宣發(fā)肅降功能下降，邪熱內(nèi)郁更甚，因此解表以開玄府在治療中相當(dāng)重要，玄府開則氣液通，氣液通則三焦生理功能得以恢復(fù)。因此常用藥對體現(xiàn)的方劑為柴胡湯類與麻杏石甘湯，體現(xiàn)了發(fā)汗解表、清泄里熱的治療特點(diǎn)，另外還體現(xiàn)了截斷病勢繼續(xù)入里的特點(diǎn)。

3.1.2 膜原邪伏與傳變 邪伏膜原理論是吳又可對疫病病位及傳變的創(chuàng)新認(rèn)識。新型冠狀病毒肺炎作為一種新發(fā)的傳染病，其癥狀表現(xiàn)、傳變過程亦體現(xiàn)了吳又可這一觀點(diǎn)。吳又可認(rèn)為疫病的病因?yàn)椤疤斓亻g別有一種異氣”，即“戾氣”，而此氣從口鼻而入，直走中道，達(dá)半表半里之膜原，而溫疫表里九傳，由半表半里之膜原分九種傳變方式而表現(xiàn)不同癥狀，雖有九傳，總體為表里之別。若邪氣有傳表趨勢則為順傳，可由表而解；若入里傳胃則里證明顯，則多用下法。華北與東北地區(qū)夏季高溫多雨，冬季寒冷干燥，石壽棠在《醫(yī)原》中提到“蓋濕土郁蒸之氣，濕中有熱，熱中有濕，其穢濁粘膩之邪，由地而上，從口鼻傳入，直趨中道，流布三焦，故膜原為藏邪之淵藪，伏邪多發(fā)于此焉”。其認(rèn)為濕熱性質(zhì)黏膩，從口鼻而入，可伏藏于半表半里之膜原。而外感“戾氣”直走中道，達(dá)于膜原，與膜原所伏濕熱邪氣相遇，新感引動伏邪而體現(xiàn)出濕熱特點(diǎn)。而戾氣致病有其獨(dú)有的特點(diǎn)，即起病急驟、傳染性強(qiáng)、傳變迅速、變化多端、易發(fā)展成險惡之證［18］。因此在華北地區(qū)的治療中體現(xiàn)了濕熱病的治療特點(diǎn)，其常用藥對體現(xiàn)了甘露消毒丹、藿樸夏苓湯，即清熱利濕、從三焦分治，常用藥物黃芩清熱燥濕、藿香解表利濕，既可內(nèi)清濕熱，又可助戾氣從表而走。

3.2 三因制宜

通過對華北與東北地區(qū)輕型、普通型新型冠狀病毒肺炎的用藥頻次及藥對所在的經(jīng)典方劑進(jìn)行溯源，可知華北地區(qū)患者濕熱較重，清熱利濕藥選用相對較多。而東北地區(qū)多選用解表清熱之品，小柴胡湯與麻杏石甘湯均有發(fā)汗清里之用，其治療病證可有邪氣化熱入里、郁熱內(nèi)熾或外寒內(nèi)熱等特點(diǎn)。中醫(yī)講究“三因制宜”，需結(jié)合兩地區(qū)的氣候環(huán)境、當(dāng)?shù)厝梭w質(zhì)差異等以推斷新型冠狀病毒肺炎的病因及傳變規(guī)律。

4 討 論

筆者通過對華北與東北地區(qū)新冠診療方案的用藥特點(diǎn)進(jìn)行比較分析，提煉出甘露消毒丹、藿樸夏苓湯、小柴胡湯、麻黃杏仁甘草石膏湯4 個經(jīng)典方劑進(jìn)行溯源，認(rèn)為華北地區(qū)的治療體現(xiàn)出新型冠狀病毒肺炎具有濕熱性質(zhì)，從三焦分利濕熱；而東北地區(qū)氣候嚴(yán)寒，則多體現(xiàn)出外寒內(nèi)熱的特點(diǎn)，治療則要重視發(fā)汗解表與清熱并重，且要注意截斷病勢。兩地的治療特點(diǎn)體現(xiàn)了玄府-膜原-門戶理論，旨在通過宣通玄府、調(diào)暢三焦以治療濕熱性質(zhì)的疫病，使氣機(jī)升降出入歸于正常，氣血津液正常流通布散，以祛除膜原濕熱邪氣，強(qiáng)調(diào)了濕熱性疫病的祛邪路徑。