楊云芳 白 雪 楊思進(jìn) 唐紅梅 胡珊珊 黃 江
(西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院,四川 瀘州 646000)
中國(guó)是腦卒中發(fā)生的重災(zāi)區(qū),而腦出血(ICH)約占全部腦卒中的20%~30%,ICH 是腦卒中的第二大亞型[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),腦出血發(fā)病30 d 內(nèi)的死亡率為35%~52%,其中半數(shù)以上的死亡發(fā)生在2 d以內(nèi),6個(gè)月后僅有20%的存活患者能夠生活自理,而存活患者中約30%~40%的患者遺留嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙,給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[2-3]。腦出血后腦水腫是腦出血致死、致殘關(guān)鍵因素和病理基礎(chǔ)。因此,如何有效減輕腦出血后腦水腫,促進(jìn)血腫吸收,降低其致殘率和致死率是當(dāng)前研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本研究主要觀察在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上,運(yùn)用“腦玄府”理論指導(dǎo)麝香化瘀醒腦顆??诜委熤行×磕X出血患者,觀察麝香化瘀醒腦顆??诜委煂?duì)患者無(wú)創(chuàng)腦水腫監(jiān)測(cè)指數(shù)、中醫(yī)癥狀評(píng)分、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、并發(fā)癥的發(fā)生和平均住院日的影響,以期為“腦玄府”理論的指導(dǎo)下研制的麝香化瘀醒腦顆粒治療中小量腦出血提供循證依據(jù),讓更多中小量腦出血患者受益。現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 病例選擇 1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];首次發(fā)病,無(wú)既往腦卒中病史;40 歲≤年齡≤75歲;入院時(shí)發(fā)病時(shí)間≤72 h;有神經(jīng)功能缺損;出血量在30 mL 及以下;本研究通過(guò)西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào)YJKY2020016),患者或家屬簽署知情同意書(shū)。2)排除標(biāo)準(zhǔn):各種原因的繼發(fā)性腦出血(包括顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂、動(dòng)靜脈畸形或腫瘤出血、藥物相關(guān)性腦出血者等)者;入院時(shí)發(fā)病時(shí)間≥72 h者;年齡<40 歲或>75 歲者;既往患腦卒中患者或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病且伴有肢體功能障礙者;有消化道出血者;伴有嚴(yán)重的心臟或肝、腎功能衰竭患者、血液病及腦腫瘤、嚴(yán)重感染者;妊娠或哺乳期婦女;對(duì)本方案中藥物成分過(guò)敏者;拒絕治療或因患有精神疾患等無(wú)法配合治療者。
1.2 臨床資料 選取2020 年6 月至2022 年6 月期間西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的符合標(biāo)準(zhǔn)的中小量腦出血患者60 例,其中男性33 例,女性27例,年齡48~72 歲,平均(63.21±5.65)歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與治療組各30 例。治療組男性14例,女性16 例;平均年齡(64.70±5.10)歲;NIHSS 評(píng)分(11.63±3.25)分;出血量(17.54±3.17)mL;高血壓27例,糖尿病10 例,高脂血癥25 例。對(duì)照組男性19 例,女性11 例;平均年齡(62.20±4.30)歲;NIHSS 評(píng)分(11.61±3.32)分;出血量(15.53±2.52)mL;高血壓28例,糖尿病8 例,高脂血癥22 例。兩組性別、年齡、NIHSS評(píng)分、出血量及基礎(chǔ)疾病比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。
1.3 治療方法 兩組均給予健康宣教,禁煙、酒,低鹽、低脂飲食,保持正常作息。對(duì)照組給予一般治療、血壓、血糖和體溫管理、顱內(nèi)高壓的處理,采用無(wú)創(chuàng)腦水腫監(jiān)測(cè)儀,擾動(dòng)系數(shù)正常值范圍為6~9,>9時(shí)給予降顱內(nèi)壓治療(20%甘露醇125 mL靜注,每日2次);可配合使用甘油果糖250 mL 靜注,每12 小時(shí)1 次;必要時(shí)可聯(lián)合白蛋白、速尿等利尿劑使用,5~7 d 內(nèi)逐漸減量至停用。治療組在此基礎(chǔ)上口服麝香化瘀醒腦顆粒(成分為麝香、黃芪、桂枝、鹽澤瀉、三七、大黃、大血藤;由西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院制劑室生產(chǎn),批準(zhǔn)文號(hào):川藥制備字Z20220413000),每日3 次,每次1 袋。兩組療程均為7 d。
1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前后的中醫(yī)癥狀評(píng)分、NIHSS評(píng)分、無(wú)創(chuàng)腦水腫監(jiān)測(cè)指數(shù)、平均住院日及并發(fā)癥的發(fā)生情況。1)中醫(yī)癥狀評(píng)分:評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[5]。2)神經(jīng)功能障礙評(píng)估:采用NIHSS評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。3)腦水腫、顱內(nèi)壓的評(píng)估:采用床旁無(wú)創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者腦水腫、顱內(nèi)壓,記錄上述指標(biāo)在治療前后的具體值和變化情況。4)平均住院日的計(jì)算:各組平均住院日=該組出院者在科室住院總天數(shù)÷該組出院總?cè)藬?shù)。安全性:觀察患者治療期間惡心嘔吐、腹痛腹瀉、皮疹、肝腎功能異常等不良反應(yīng)發(fā)生情況。
1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)[5]痊愈:癥狀、陽(yáng)性體征消失或基本消失,積分減少≥95%。顯效:癥狀、體征明顯改善,積分減少≥70%,<95%。有效:癥狀、體征好轉(zhuǎn),積分減少≥30%,<70%。無(wú)效:癥狀、體征無(wú)明顯改善,甚或加重,積分減少<30%??傆行?痊愈+顯效+有效。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS29.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示,采用t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布,行秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以“n、%”表示,采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分、NIHSS 評(píng)分和無(wú)創(chuàng)腦水腫監(jiān)測(cè)指數(shù)比較 見(jiàn)表1。兩組治療后中醫(yī)癥狀評(píng)分、NIHSS 評(píng)分和無(wú)創(chuàng)腦水腫監(jiān)測(cè)指數(shù)均較治療前下降,且治療組中醫(yī)癥狀評(píng)分、NIHSS評(píng)分和無(wú)創(chuàng)腦水腫監(jiān)測(cè)指數(shù)下降較對(duì)照組更明顯(均P<0.05)。
表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分、NIHSS評(píng)分和無(wú)創(chuàng)腦水腫監(jiān)測(cè)指數(shù)比較(±s)
表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分、NIHSS評(píng)分和無(wú)創(chuàng)腦水腫監(jiān)測(cè)指數(shù)比較(±s)
注:與本組治療前比較,*P <0.05;與對(duì)照組治療后比較,△P <0.05。
組 別治療組(n=30)對(duì)照組(n=30)時(shí)間治療前治療后治療前治療后中醫(yī)癥狀評(píng)分22.65±3.42 8.23±4.56*△22.58±3.51 11.75±5.13*NIHSS評(píng)分11.63±3.25 6.01±3.21*△11.61±3.32 8.49±4.76*無(wú)創(chuàng)腦水腫監(jiān)測(cè)指數(shù)10.78±3.02 7.53±1.48*△10.73±3.11 8.96±2.89*
2.2 兩組中醫(yī)證候療效比較 見(jiàn)表2。治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。
表2 兩組中醫(yī)證候療效比較(n)
2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況與平均住院時(shí)間比較 見(jiàn)表3、表4。治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,平均住院日短于對(duì)照組(均P<0.05)。
表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)
表4 兩組平均住院時(shí)間比較(d,±s)
表4 兩組平均住院時(shí)間比較(d,±s)
組 別治療組對(duì)照組n 30 30平均住院時(shí)間9.87±1.37△12.67±2.50
2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察期間,兩組均未發(fā)生藥物相關(guān)不良反應(yīng)。
腦出血后由于血腫占位效應(yīng),常常繼發(fā)腦水腫、顱內(nèi)壓增高、腦疝等,其中腦水腫是腦出血致死、致殘關(guān)鍵因素和病理基礎(chǔ)[6]。血管破壞是腦出血后腦水腫的直接原因,而血腦屏障功能障礙是其關(guān)鍵環(huán)節(jié)[7]。目前尚無(wú)直接針對(duì)血腦屏障破壞進(jìn)行干預(yù)的藥物或方法。西醫(yī)多采取滲透性脫水以減輕腦水腫,但滲透性利尿藥物存在增加腎臟負(fù)擔(dān)、擴(kuò)大血腫、電解質(zhì)紊亂或經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重等缺點(diǎn),因此在腦出血中的應(yīng)用尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范,而目前研究尚未表明脫水治療與改善血腦屏障的功能間具有明確關(guān)系[1,8]。
腦出血屬于中醫(yī)學(xué)“出血性中風(fēng)病”范疇[9],中醫(yī)藥在治療腦出血方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腦出血發(fā)病與“風(fēng)、火、痰、瘀、虛”有關(guān),清熱解毒、通腑泄熱、活血化瘀等對(duì)促進(jìn)血腫吸收、降低病殘率、改善患者神經(jīng)功能缺損程度、改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量具有一定作用,但針對(duì)腦出血后血腦屏障的調(diào)控研究尚缺乏[8,10]。研究發(fā)現(xiàn)芳香類藥物如麝香、石菖蒲等對(duì)血腦屏障通透性具有一定調(diào)控作用,但研究主要局限在單藥研究層面,對(duì)復(fù)方制劑缺乏深入研究[11-14]。
基于長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐與理論探索,筆者所在醫(yī)院楊思進(jìn)教授團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新提出“腦玄府”理論,引入微觀病機(jī)(“腦玄府-血腦屏障”郁閉,“氣血不暢-瘀血”,“神機(jī)-突觸”失用),創(chuàng)立了獨(dú)具特色的“腦玄府理論”體系,并發(fā)現(xiàn)腦之玄府在結(jié)構(gòu)與功能上均與血腦屏障在分布廣泛性、結(jié)構(gòu)細(xì)微性和功能開(kāi)闔性有著明顯的相關(guān)性[15-16]。玄府理論認(rèn)為“氣機(jī)逆亂,玄府失司,開(kāi)闔失?!笔浅鲅灾酗L(fēng)病的基本病機(jī),“水瘀內(nèi)停,清竅郁閉”是腦水腫的重要因素[17]。治療的根本在于開(kāi)通玄府,暢達(dá)神機(jī)。前期研究顯示[18-20],開(kāi)通玄府可顯著改善腦出血大鼠神經(jīng)功能缺失評(píng)分,降低血腦屏障病理性的高通透性,減輕腦水腫及血腫周圍神經(jīng)元變性壞死及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),其機(jī)制可能與減輕氧化應(yīng)激、改善微循環(huán)等相關(guān)。在“腦玄府”理論的指導(dǎo)下筆者所在醫(yī)院腦病科研制出中醫(yī)藥復(fù)方制劑麝香化瘀醒腦顆粒,由麝香、黃芪、桂枝、澤瀉、三七、大黃等藥物組成,方中麝香為君,重在開(kāi)通腦之玄府,開(kāi)竅醒神;黃芪大補(bǔ)元?dú)鉃槌妓帲粷蔀a、三七為佐藥,利水滲濕,活血化瘀;桂枝、大血藤為使藥,通絡(luò)活血。諸藥配伍共奏風(fēng)藥開(kāi)竅、活血利水之功。
本研究臨床觀察發(fā)現(xiàn)麝香化瘀醒腦顆??捎行p輕患者腦水腫,降低神經(jīng)功能缺損和中醫(yī)癥狀評(píng)分,減少肺部感染、再出血等并發(fā)癥的發(fā)生,縮短平均住院時(shí)間,對(duì)中小量腦出血急性期患者具有較好的療效。