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      超聲可視化針刀聯(lián)合火針治療旁中央型腰椎間盤突出癥的臨床研究*

      2024-01-11 08:33:00朱文婷郭長青
      中國中醫(yī)急癥 2023年12期
      關(guān)鍵詞:裂肌火針針刀

      朱文婷 郭長青 趙 莉

      (1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;2.北京市朝陽區(qū)將臺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 100016)

      腰椎間盤突出癥(LDH)是造成腰痛和坐骨神經(jīng)痛的主要原因,其中旁中央型LDH 最終需手術(shù)治療的概率比中央型LDH 高出5.46 倍[1],但手術(shù)治療又因創(chuàng)傷大、費用昂貴,很難被患者接受。非手術(shù)治療已被證明可以有效緩解LDH 的癥狀,并被認為是大多數(shù)患者的第一選擇[2]。改善不良生活方式、物理治療、補充替代醫(yī)學(xué)治療、中醫(yī)治療、藥物治療等[3]是目前常見的非手術(shù)治療方法。針刀與火針治療LDH 療效肯定[4-5],為進一步優(yōu)化臨床診療方案。本研究將2 種方法結(jié)合,集其所長,旨在評估其療效及安全性,為臨床提供參考?,F(xiàn)報告如下。

      1 資料與方法

      1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標準參照中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會《腰椎間盤突出癥中國疼痛專家共識》(2020 年版)[6]制定。納入標準:符合診斷標準;年齡40~85 歲;CT 或MRI 圖像顯示為單側(cè)L3~4、L4~5、L5~S1節(jié)段旁中央型椎間盤突出;X 線后位片清晰可見椎間隙;自愿簽署知情同意書。排除標準:經(jīng)嚴格保守治療后效果不理想,或病情嚴重需接受手術(shù)治療者;入組前1 個月接受過LDH 相關(guān)其他治療方式,比如非甾體消炎藥或相關(guān)中西藥貼劑治療、手法牽引等者;合并其他腰椎疾病者,如腰椎結(jié)核、腰椎腫瘤或骨折等;合并其他嚴重內(nèi)科疾病、軀體外傷或妊娠期婦女等不能配合或不宜參與研究者。脫落與剔除標準:因客觀原因依從性差,或因出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)無法繼續(xù)試驗者。

      1.2 臨床資料 選取2021 年10 月至2023 年2 月于將臺社區(qū)服務(wù)中心中醫(yī)科門診LDH患者86例,按隨機數(shù)字表法將其分為治療組與對照組各43 例。施行治療操作者、療效評估員和統(tǒng)計分析師間信息不互通,除治療操作者外,其余研究人員不知情患者分組情況。治療組脫落3例、剔除1例,對照組脫落2例、剔除1例,其中5 例患者因工作城市變動、其他家庭成員需陪護的原因脫落,2 例患者分別因急性心絞痛、急性腦梗死剔除。最終完成治療79 例。兩組患者臨床資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

      表1 兩組患者臨床資料比較(n)

      1.3 治療方法 兩者均予以健康教育:囑患者避免疼痛加重的運動及生活方式,糾正不正當姿態(tài),避免反復(fù)旋轉(zhuǎn)和彎腰,適當增加步行、游泳等低沖擊性的有氧運動。疼痛極為劇烈者,囑其嚴格臥床休息。對照組在健康教育的基礎(chǔ)上,參照《中醫(yī)康復(fù)臨床實踐指南·腰痛(腰椎間盤突出癥)》[7]制定針刺治療方案:選取賀氏火針(型號:中粗0.8),根據(jù)患者下肢感覺、疼痛、腫脹情況選取局部夾脊穴、阿是穴;下肢阿是穴、委中穴、承山穴。醫(yī)者左手持點燃的酒精燈,從針體到針尖燒至發(fā)紅發(fā)亮,垂直于皮膚進針,根據(jù)患者體型及病灶深度不同,刺入10~40 mm,速進即出,待淤血流凈后用無菌棉球按壓針孔3 min。每周1 次,共治療4 周。治療組在健康教育的基礎(chǔ)上,參照《脊柱區(qū)肌骨高頻超聲檢查》[8]和《針刀醫(yī)學(xué)》[9]制定治療方案,予以超聲可視化針刀聯(lián)合火針治療。試驗選用GE LOGIQ e NextGen超聲。超聲可視化針刀操作,具體如下。1)隱窩部位:患者俯臥位,腹部墊一薄枕,雙臂伸直置于身體兩側(cè),下肢自然平伸。將凸陣探頭(1~5 MHz)分別置于后正中線第3、4、5 腰椎棘突下半部橫切掃查,顯示對應(yīng)棘突、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、黃韌帶、背側(cè)硬脊膜,并測量記錄黃韌帶至皮膚的距離。超聲掃查部位及針刀路徑示意見圖1。定位關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處內(nèi)側(cè)作為進針刀點,常規(guī)消毒、鋪洞巾,探頭涂以耦合劑,外用無菌橡膠膜包裹,0.5%利多卡因注射液局部浸潤麻醉,每個治療點注入2 mL,采用平面外技術(shù),用老宗醫(yī)針刀(贛械注準20172270270)Ⅰ型針刀,規(guī)格0.80 mm×80 mm,針尖向外傾斜5°進針,觸到骨質(zhì)即為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),縱梳橫撥2~3 次,緊貼關(guān)節(jié)內(nèi)緣刺入并觸及黃韌帶,以5 mm左右幅度提插松解3~4 次,再向深部探刺1 次,以患者下肢躥麻為度,出針刀后按壓3 min。所有治療點貼無菌敷料24 h。2)其他治療點:醫(yī)生以手指按壓腰部督脈、膀胱經(jīng)及阿是穴,確定痛點后標記,采用超聲進一步探查此處肌肉、肌腱、韌帶、筋膜等病變點,并對先前的標記點加以修正,選取3~6 個治療點,進一步使用彩色多普勒功能觀察附近血流情況,確定針刀入路。術(shù)前準備、麻醉、選用針刀型號及規(guī)格同上,刀口線與肌肉、肌腱纖維方向平行,針體垂直于定位點皮膚進針,根據(jù)針刀路徑及病灶位置動態(tài)調(diào)整探頭。肌肉、肌腱及筋膜處施以縱疏橫撥法2~3 次為宜,切開病灶處結(jié)節(jié);神經(jīng)走行部位行橫撥法,以患者有觸電、躥麻感為度,出針刀按壓3 min。所有治療點貼無菌敷料24 h。火針操作同前,每周1 次,共治療4 周。

      圖1 超聲掃查部位及針刀路徑示意圖(以第4腰椎棘突下為例)

      1.4 觀察指標 觀察兩組患者治療前后視覺模擬量表(VAS)評分、Oswesry 功能障礙指數(shù)問卷(ODI)評分及兩組超聲下多裂肌、腹橫肌厚度,C 反應(yīng)蛋白(CRP)含量;觀察兩組治療后臨床療效及安全性進行評價。所有指標均于治療前及治療結(jié)束1 周后各評定1 次。1)ODI評分:采用10項對疼痛、單項功能以及個人綜合功能進行評定。由于國內(nèi)人群性格較為內(nèi)斂,本次研究默認性功能相關(guān)問題未填,符合本量表總分計算規(guī)范。2)超聲檢測多裂肌及腹橫肌厚度:超聲型號、體位、探頭規(guī)格同上,探查棘突兩側(cè)、對應(yīng)病變節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后外側(cè)的多裂肌厚度,多個病變節(jié)段則取平均值。切換線陣探頭(4~12 Hz),置于后正中線第3~4 腰椎棘突間隙橫切,均勻滑動至左側(cè)腋后線,于腰髂肋肌外側(cè)肌層深層測量腹橫肌厚度。3)血清CRP 含量:治療前及治療結(jié)束后1 周采集各組患者上午空腹靜脈血,離心10 min,分離血清,應(yīng)用Goldsite Nephstar Plus特定蛋白分析儀測定CRP含量。

      1.5 療效標準 采用VAS評分作為療效判定標準:減分率<25%為治療無效;減分率≥25%,<50%為治療有效;減分率≥50%,<75%為顯著進步;減分率≥75%為基本痊愈。

      1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以(±s)表示,組間比較采用方差分析,計數(shù)資料采用χ2檢驗進行比較,等級資料采用秩和檢驗進行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

      2 結(jié) 果

      2.1 兩組治療前后VAS、ODI 評分比較 見表2。治療后,兩組VAS、ODI 評分均較治療前下降(P<0.05);兩組比較,治療組下降更加明顯(P<0.05)。

      表2 兩組治療前后VAS評分比較(分,±s)

      表2 兩組治療前后VAS評分比較(分,±s)

      注:與本組治療前比較,*P <0.05;與對照組治療后比較,△P <0.05。下同。

      ODI 40.62±7.29 16.75±4.75*△41.22±7.03 23.27±7.03*組 別治療組(n=39)對照組(n=40)時間治療前治療后治療前治療后VAS 6.54±1.43 2.74±1.37*△6.20±1.27 3.68±1.42*

      2.2 兩組治療前后血清CRP 含量比較 治療后治療組與對照組的CRP 含量分別為(4.92±1.63)mg/L、(6.06±1.17)mg/L,分別低于治療前的(8.73±1.54)mg/L、(8.56±1.38)mg/L(P<0.05);兩組比較,治療組降低更加明顯(P<0.05)。

      2.3 兩組治療前后超聲下多裂肌、腹橫肌厚度比較見表3。治療后,兩組患者組內(nèi)多裂肌厚度、腹橫肌厚度均較治療前增厚(P<0.05),且治療組增厚更明顯(P<0.05)。

      表3 兩組治療前后多裂肌、腹橫肌厚度比較(cm,±s)

      表3 兩組治療前后多裂肌、腹橫肌厚度比較(cm,±s)

      組 別治療組(n=39)對照組(n=40)時間治療前治療后治療前治療后多裂肌厚度1.53±0.11 1.98±0.18*△1.50±0.11 1.65±0.14*腹橫肌厚度0.26±0.04 0.34±0.05*△0.25±0.04 0.29±0.04*

      2.4 兩組臨床療效比較 見表4。治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。

      表4 兩組臨床療效比較(n)

      2.5 不良反應(yīng)比較 本研究共有6例患者出現(xiàn)不良反應(yīng),患者局部皮膚可見小于2 cm×2 cm 青紫,5 例出現(xiàn)在治療組,1例出現(xiàn)在對照組,兩組均未出現(xiàn)麻醉暈厥、創(chuàng)口感染等嚴重副反應(yīng)及麻醉后不良反應(yīng),未出現(xiàn)皮下血腫疼痛,患者生命體征未見明顯異常,安全性良好。

      3 討 論

      3.1 對照組的選擇 臨床對照組的設(shè)計中,常見的有陽性對照組和安慰劑對照組。針刀目前尚無國際統(tǒng)一公認的假針刀器具,治療時受到針刺深度和范圍的影響,患者往往針感明顯,貿(mào)然使用其他器具容易造成盲法失敗,從而失去陰性對照的意義,火針更是如此;另外,二者屬于侵入性治療,刺入非病灶點不但會導(dǎo)致治療無效,還會對人體造成額外損傷,不符合臨床倫理規(guī)范;從陽性對照的角度,北美脊柱協(xié)會發(fā)布的LDH 合并神經(jīng)根病變的指南中提及,藥物(如雙氯芬酸鈉、塞來昔布等)是推薦的首選治療,但針刀和火針均為技術(shù)性操作,與藥物的化學(xué)性質(zhì)不同,故不考慮此對照方法?!夺樉木塾ⅰ吩啤吧w火針大開其孔穴,不塞其門,風(fēng)邪從此而出”。火針較毫針而言,更兼具引氣和發(fā)散之功,故可祛風(fēng)行氣、祛瘀生新。因此本研究選用火針作為對照組。

      3.2 針刀在隱窩松解的生物力學(xué)效應(yīng) 側(cè)隱窩上部的后方包含關(guān)節(jié)囊、黃韌帶、上下關(guān)節(jié)突等組織。本研究使用超聲輔助定位,發(fā)現(xiàn)進針點大多位于中心線旁開約1 cm 處,此處即為中醫(yī)“夾脊穴”。研究表明[10],夾脊穴居于病灶局部,能疏通經(jīng)脈、緩解腰痛、調(diào)理腰部氣血。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊前壁的部分纖維被黃韌帶的最外側(cè)纖維所替代,在椎體相對運動時輔助關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)起到鎖定作用。當腰椎生物力學(xué)過度改變時,關(guān)節(jié)囊纖維波紋消失,抵抗作用力的能力降低,甚至失效,進一步則會引發(fā)纖維重組[11],導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊增厚、出現(xiàn)瘢痕。本研究通過針刀松解關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),可減少關(guān)節(jié)囊局部張力,解除因關(guān)節(jié)囊增厚向椎管內(nèi)擠壓出現(xiàn)的神經(jīng)壓迫,改善LDH癥狀。

      黃韌帶參與維持脊柱穩(wěn)定性,在運動中其彈性纖維可彈回短縮而并不彎曲,使得神經(jīng)組織毗鄰的表面相對平滑。但當腰椎間盤突出,纖維交聯(lián)時,黃韌帶產(chǎn)生力學(xué)退變,不再短縮,便會突向椎管內(nèi),加大神經(jīng)受壓的風(fēng)險。隨著病理改變加劇,彈性纖維逐漸纖維化、被膠原纖維替代,使黃韌帶更趨于鈣化。針刀切割黃韌帶可以減小其原有張力、擴充椎管內(nèi)容量,從而減少對硬膜囊或神經(jīng)根的壓迫。

      此外,腰痛患者通常會發(fā)生椎旁肌脂肪浸潤和萎縮等變化[12],而多裂肌是最內(nèi)側(cè)的椎旁肌,在脊柱穩(wěn)定中發(fā)揮重要作用[13],黃韌帶的下外側(cè)與之相連。腹橫肌是脊柱局部穩(wěn)定肌之一,對不同軀干姿勢進行維系。針刀的刺激作用可通過切開關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊、切割肥厚的黃韌帶、改善腰部局部的粘連、瘢痕,間接地改善脊柱周圍深層肌肉的生物力學(xué)關(guān)系。

      3.3 針刀施以神經(jīng)觸激的治療作用 LDH患者往往伴有下肢疼痛和感覺異常,這是由于突出的椎間盤壓縮了椎管內(nèi)容量,使神經(jīng)根處于壓迫、牽拉狀態(tài)而產(chǎn)生的癥狀,而旁中央型椎間盤突出使神經(jīng)根更容易遭受壓力。據(jù)中醫(yī)“飛經(jīng)走氣”的概念,本研究借助超聲定位棘突間隙,確定針刀刺入點并測量該點至黃韌帶的距離,不僅能準確松解黃韌帶,還可經(jīng)椎間隙深刺至隱窩部位,行神經(jīng)觸激術(shù)。通過針尖銳性觸激使神經(jīng)產(chǎn)生“逃避”反應(yīng)脫離卡壓,亦通過神經(jīng)調(diào)節(jié)抑制痛覺上傳,“通關(guān)過節(jié)、催運氣”,加速神經(jīng)水腫和炎癥的消退[14]。

      3.4 火針的治療作用 從經(jīng)筋理論的角度,腰椎間盤突出導(dǎo)致腿部疼痛、感覺障礙及肌力下降等癥狀,導(dǎo)致下肢生物力學(xué)失常,有形之“筋結(jié)”的形成,必然會痹阻經(jīng)脈,導(dǎo)致氣血失運,日久則致使筋骨失養(yǎng),肢體麻木,萎廢不用[15]。火針中“針”的作用可直接將局部軟組織損傷后因粘連、攣縮形成的筋結(jié)病變組織松解,使肌肉僵硬程度減輕、經(jīng)筋痙攣改善、疼痛得以消除[16]。“火”的作用則是借助“火熱之力”能激發(fā)經(jīng)氣,達到活血通絡(luò)、祛瘀止痛[5]的目的,正如《格致余論》中提到,“氣行脈外,血行脈內(nèi)……得熱則行速”?;疳橖c刺后等待滲液排出再行按壓,可使病變部位淤血排出,迅速緩解局部肌肉痙攣,減輕下肢癥狀?,F(xiàn)代研究表明[17-18],火針可抑制促炎因子表達,從而減輕病理性水腫、增生等,改善血液循環(huán),刺激神經(jīng)干細胞增殖分化,為神經(jīng)元再生提供條件;還可以通過調(diào)節(jié)去甲腎上腺素、5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)的質(zhì)量濃度,起到鎮(zhèn)痛作用。

      近年來超聲技術(shù)發(fā)展迅速,高頻超聲可以清晰顯示腰椎病變節(jié)段的鄰近組織。傳統(tǒng)針刀是通過醫(yī)生手指探尋壓痛點,再結(jié)合體表解剖確定治療點。操作時,針刀刺入椎間隙,需要深入椎管內(nèi)部,僅依靠醫(yī)生針感和患者反應(yīng)判斷針下所處組織和深度,要求醫(yī)生有一定的臨床經(jīng)驗,否則容易造成損傷,而可視化針刀可以借助超聲,實時、動態(tài)地觀察進針深度以及松解的范圍和程度[19],使操作更為精準,避免額外破壞血管和神經(jīng),提高治療安全性。

      從研究結(jié)果來看,VAS 評分、ODI 評分和血清CRP含量在兩組患者治療后較治療前有所下降,表明兩種治療方法使患者疼痛和活動功能改善的同時,可使炎性因子水平降低;兩組患者治療后突出節(jié)段的多裂肌和腹橫肌的厚度均較治療前有所增加,說明兩組治療均可增加患者腰腹部深層肌肉肌力,增強脊柱穩(wěn)定性,而可視化針刀療效更優(yōu)。綜合而言,超聲可視化針刀聯(lián)合火針組療效更優(yōu),安全性良好。

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