中風(fēng)一體化診療模式構(gòu)建與療效評價(jià)研究*

楊雄杰 周守貴 曲玉強(qiáng) 汪劉根 吳洪雷 左扁頭 黃 露 董瑤琪 韓志強(qiáng)

（安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000）

中風(fēng)病又名腦卒中，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率和醫(yī)療費(fèi)用高等“五高”特點(diǎn)［1］，尤其是缺血性中風(fēng)，由于腦血管閉塞，中風(fēng)發(fā)生后每延遲治療1 min，會(huì)增加190 萬個(gè)腦細(xì)胞死亡［2］。2006 年5 月蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院承擔(dān)國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)診療模式創(chuàng)新試點(diǎn)項(xiàng)目，歷經(jīng)2 年，在多學(xué)科聯(lián)合診療基礎(chǔ)上，建立以“融合中西醫(yī)、診療一體化、防治一體化”為特色的中風(fēng)一體化診療醫(yī)療服務(wù)模式，在中風(fēng)病臨床診療中應(yīng)用。該模式構(gòu)建特點(diǎn)：1）設(shè)立中風(fēng)病急診獨(dú)立診療區(qū)，實(shí)行“120 院前急救-中風(fēng)病急救獨(dú)立診療區(qū)-腦血管病區(qū)”一站式快速救治通道，實(shí)行“免掛號、先診療、后付費(fèi)”機(jī)制，破解種種原因?qū)е禄颊呖床‰y和院內(nèi)延遲救治。2）著重發(fā)揮中醫(yī)藥救治中風(fēng)病的特色，創(chuàng)建醫(yī)藥、針灸（醒腦開竅針法）、早康復(fù)（床旁康復(fù)）一體化模式，實(shí)行路徑化、標(biāo)準(zhǔn)化方案，定期優(yōu)化方案。3）融合中西醫(yī)分期治療，將中風(fēng)病分為超急性期、急性期和恢復(fù)期，針對不同時(shí)期采用中西醫(yī)不同組合方案。4）建立中風(fēng)病長期跟蹤隨訪機(jī)制，全程管理，指導(dǎo)家庭康復(fù)、藥物干預(yù)，提高患者依從性，降低復(fù)發(fā)率。本研究通過中國卒中中心聯(lián)盟我院數(shù)據(jù)庫收集大量真實(shí)樣本數(shù)據(jù)，從一般指標(biāo)、療效性指標(biāo)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)及預(yù)后指標(biāo)多個(gè)方面，探討中風(fēng)病一體化診療模式在急性腦梗死中的應(yīng)用效果及優(yōu)缺點(diǎn)，旨在優(yōu)化該診療模式流程和豐富該診療模式內(nèi)涵?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014》［4］制定；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》［3］。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)急性缺血性腦卒中和中醫(yī)中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病1周內(nèi)入院。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：腦出血者；精神障礙者；年齡18 歲以下，80歲以上者；心、肝、腎功能嚴(yán)重不全者。

1.2 臨床資料

選擇中國卒中中心聯(lián)盟蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院數(shù)據(jù)庫2016年10月至2022年3月的住院患者399例。以2019年1 月蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院中風(fēng)病一體化診療模式建成應(yīng)用為起點(diǎn)，2019年1月以后患者采用中風(fēng)一體化診療模式診療方案，故納入觀察組。2016年10月至2018年12月的患者接受傳統(tǒng)腦卒中診療方案，故納入對照組。觀察組200 例，男性142 例，女性58 例；年齡38～79 歲，平均（64.86±16.67）歲；主要合并癥腦梗死66例，糖尿病60例，高血壓病139 例，心房顫動(dòng)8 例。對照組199 例，男性143例，女性56例；年齡35～79歲，平均（65.38±17.84）歲；主要合并癥腦梗死57 例，糖尿病61 例，高血壓病130例，心房顫動(dòng)10例。兩組性別、年齡、主要合并癥等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方案

1）對照組：執(zhí)行腦卒中診療規(guī)范，包括溶栓、抗栓、予他汀類藥、腦保護(hù)、脫水降顱壓等常規(guī)診療措施。2）觀察組；接受中風(fēng)一體化診療醫(yī)療模式。（1）啟動(dòng)急性中風(fēng)病一站式快速救治通道，實(shí)行“免掛號、先診療、后付費(fèi)”，縮短了院內(nèi)就診時(shí)間，使中風(fēng)患者得到及時(shí)診療。（2）實(shí)行分期診療模式：中風(fēng)超急性期（發(fā)病8 h內(nèi)）依據(jù)病情評估，予以阿替普酶（rt-PA）溶栓或（和）介入取栓治療，中醫(yī)藥早干預(yù)，減少溶栓或取栓后再梗死。急性期、恢復(fù)期執(zhí)行中風(fēng)病一體化診療模式中、西診療規(guī)范化方案，急性期48 h 內(nèi)啟動(dòng)床旁早康復(fù)治療。（3）實(shí)行醫(yī)藥、針灸、早期康復(fù)（床旁康復(fù)）一體化治療，針對病情不同，采用藥物治療、非藥物治療、針灸（醒腦開竅針法）、早起期康復(fù)等綜合治療。（4）診療一體化：中風(fēng)患者從入院、病情評估、治療、早康復(fù)、出院后管理、中風(fēng)預(yù)防等全程實(shí)施干預(yù)，提高患者依從性，減少患者自行停藥而復(fù)發(fā)中風(fēng)。

1.4 觀察項(xiàng)目

1.4.1 療效性指標(biāo)觀察 兩組治療前后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、改良Rankin量表（mRS）評分、洼田飲水試驗(yàn)分級的變化、治療后NIHSS評分≤1分病例數(shù)等療效指標(biāo)。。

1.4.2 并發(fā)癥指標(biāo)觀察 兩組肺部感染例數(shù)、病情惡化例數(shù)、癥狀性顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化及死亡例數(shù)等指標(biāo)（病情惡化標(biāo)準(zhǔn)：NIHSS評分較入院時(shí)增加≥4分為病情惡化）。

1.4.3 質(zhì)控關(guān)鍵指標(biāo)觀察 靜脈溶栓、康復(fù)訓(xùn)練、≤48 h抗栓、卒中后抑郁干預(yù)、卒中教育等病例數(shù)和平均住院日等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后NIHSS 評分、mRS 評分和洼田飲水試驗(yàn)評分比較

見表1。與治療前比較，觀察組治療后NIHSS 評分、mRS 評分和洼田飲水試驗(yàn)評分改善明顯（P＜0.01）。對照組治療后NIHSS 評分、mRS 評分和洼田飲水試驗(yàn)評分有改善，mRS 評分降低明顯（P＜0.01）。治療后兩組NIHSS 評分、mRS 評分和洼田飲水試驗(yàn)評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 兩組治療前后NIHSS評分、mRS評分、洼田飲水試驗(yàn)評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后NIHSS評分、mRS評分、洼田飲水試驗(yàn)評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.01；與對照組治療后比較，△P ＜0.05，△△P ＜0.01。下同。

組 別觀察組（n=200）對照組（n=199）時(shí)間治療前治療后治療前治療后NIHSS 4.33±3.37 2.30±2.49*△△4.31±4.42 3.50±4.52 mRS 2.47±1.12 1.75±1.12*△△2.61±1.18 2.12±1.25*洼田飲水試驗(yàn)1.31±0.60 1.20±0.52*△1.52±0.94 1.45±0.87

2.2 兩組治療后神經(jīng)功能恢復(fù)正常（NIHSS≤1）病例比較

見表2。觀察組治療后有70 例（35.00%），恢復(fù)至NIHSS≤1 分，對照組有34 例（17.09%）恢復(fù)至NIHSS≤1分，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 兩組治療后神經(jīng)功能復(fù)常（NIHSS≤1分）病例比較（n）

2.3 兩組主要并發(fā)癥病例比較

見表3。觀察組病情惡化（NIHSS 較入院時(shí)增加≥4分）1例，對照組有9例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組肺部感染12 例，明顯少于對照組18 例，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組主要并發(fā)癥病例比較（n）

2.4 兩組質(zhì)控關(guān)鍵指標(biāo)比較

見表4。觀察組靜脈溶栓、康復(fù)訓(xùn)練和卒中后抑郁干預(yù)等指標(biāo)優(yōu)于對照組（P＜0.01 或P＜0.05）。觀察組平均住院日為12 d，明顯少于對照組的14 d（P＜0.01）。

表4 兩組質(zhì)控關(guān)鍵指標(biāo)比較

3 討 論

中風(fēng)是我國居民高死亡率疾病，約占我國居民死亡人數(shù)的23%［5］，其中82%為缺血性中風(fēng)［6］，第一年病死率15%，致死和致殘率高達(dá)33%，且逐年上升趨勢，中國已成為中風(fēng)終生風(fēng)險(xiǎn)較高和疾病負(fù)擔(dān)較重的國家［1，7，11］。中風(fēng)有效治療方式是靜脈溶栓和血管內(nèi)介入，但我國中風(fēng)患者接受溶栓僅有18%［9］，接受血管內(nèi)介入更低。主要原因與居民對中風(fēng)防治知曉率低、院內(nèi)救治延遲等有關(guān)［1，10］。中風(fēng)一體化診療模式可有效解決這一關(guān)鍵難點(diǎn)。

NIHSS是神經(jīng)功能損害程度量化指標(biāo)，NIHSS≤3為非致殘性中風(fēng)，患者日常生活能力不受影響，NIHSS≤1表示患者臨床痊愈，無殘疾［11］。本研究發(fā)現(xiàn)兩組治療前NIHSS 評分均在4.30 以上，提示大部分患者神經(jīng)功能損害嚴(yán)重，治療后兩組NIHSS均下降，觀察組降幅顯著，與對照組比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組治療后70例患者恢復(fù)至NIHSS≤1分，對照組治療后34例患者恢復(fù)至NIHSS≤1分；兩組比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示中風(fēng)一體化診療模式更能改善患者神經(jīng)功能，提高治愈率。mRS 可評估中風(fēng)功能殘疾程度，mRS 評分≥2 提示患者難以工作［12］。兩組基線mRS評分提示兩組大部分患者殘疾較為嚴(yán)重。兩組治療后與治療前比較均有改善，觀察組mRS評分改善更明顯，提示觀察組治療后非殘疾患者比例更高，更多患者能恢復(fù)工作能力。洼田飲水試驗(yàn)用于評價(jià)患者吞咽功能障礙程度［13］。兩組治療后洼田飲水試驗(yàn)評分均較治療前下降，觀察組更顯著，提示中風(fēng)一體化診療模式對患者吞咽功能恢復(fù)優(yōu)于傳統(tǒng)療法。吞咽障礙不僅影響患者正常飲水、攝食，也增加卒中后肺部感染、營養(yǎng)不良的發(fā)生率，對預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響，可延長住院日，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)［14-16］。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組肺部感染12 例，明顯少于對照組的18例，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與研究僅納入需要抗感染治療的病例，導(dǎo)致樣本量偏少有關(guān)。從病情惡化（NIHSS 評分較入院時(shí)增加≥4 分為病情惡化）分析，對照組199 例患者中有9 例病情惡化，觀察組200 例中僅有1 例，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示中風(fēng)一體化診療模式能減少肺部感染和患者病情惡化。研究認(rèn)為大血管粥樣硬化、后循環(huán)梗死和肺部感染是中風(fēng)病情惡化主要原因［17］。肺部感染會(huì)使中風(fēng)不良預(yù)后率上升10%，如果合并下肢靜脈血栓形成，則其不良預(yù)后率將增至70%。糖尿病、肢體癱瘓和侵入性醫(yī)療操作是肺部感染的誘因［18-19］。溶栓能減少殘疾和死亡，促進(jìn)患者恢復(fù)，良好預(yù)后率為94%［12，20］，但受限于時(shí)間窗、院前和院內(nèi)延遲等因素，故改善救治流程才能提高溶栓率［10］。本研究也驗(yàn)證了這點(diǎn)，觀察組200例患者中，有31例成功獲得溶栓，對照組199例中僅有8例獲得溶栓，兩組比較差異明顯，考慮與中風(fēng)病一體化診療模式構(gòu)建“院前急救-中風(fēng)病急救獨(dú)立診療區(qū)-腦血管病區(qū)”一站式服務(wù)模式，優(yōu)化流程和診療方案，縮短救治時(shí)間有關(guān)。有研究顯示溶栓后出血轉(zhuǎn)化明顯高于不溶栓患者，包括癥狀性顱內(nèi)出血，嚴(yán)重出血會(huì)導(dǎo)致患者死亡［21-22］，但本研究顯示兩組癥狀性顱內(nèi)出血和死亡無明顯差異。分析原因，一是中風(fēng)一體化診療模式可縮短入院至實(shí)施溶栓時(shí)間（DNT 時(shí)間），縮短DNT 時(shí)間能降低癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率和死亡率［23］。二是中風(fēng)一體化診療模式融合中醫(yī)、西醫(yī)技術(shù)，形成規(guī)范化、路徑化的診療方案，確保療效均質(zhì)化。兩組康復(fù)訓(xùn)練、48h內(nèi)給予抗栓藥物和卒中教育等使用率均在90%以上，且觀察組均高于對照組，但僅有康復(fù)訓(xùn)練兩組比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性。觀察組有17例患者予以卒中后抑郁干預(yù)，明顯高于對照組的4例，兩組比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組平均住院日12 d，與對照組平均住院日14 d比較減少2 d，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。卒中后抑郁會(huì)影響神經(jīng)功能恢復(fù)，增加肺部感染，延遲住院時(shí)間［24］。重視卒中后抑郁干預(yù)，有利于促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善預(yù)后［25］。

綜上所述，中風(fēng)一體化診療模式明顯縮短中風(fēng)救治時(shí)間，減少患者院內(nèi)延遲，降低并發(fā)癥，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少家庭或社會(huì)負(fù)擔(dān)，具有較好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，為中風(fēng)病診療提供一種新模式、新路徑。