OSAHS患者藥物誘導(dǎo)睡眠內(nèi)鏡檢查狀態(tài)下咽喉部評分情況及其影響因素探討

趙輝明,薛靜,劉彬,劉南仙

(石家莊市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科,河北 石家莊 050000)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是一種呼吸控制障礙,患者在睡眠期間上呼吸道反復(fù)塌陷,導(dǎo)致頻繁呼吸暫停或低通氣,并伴有周期性氧飽和度降低及覺醒[1]。資料顯示,OSAHS影響了全球近10億人,2%～5%的中年人受到影響,并有明確的心血管和神經(jīng)認(rèn)知后遺癥[2-3]。外科手術(shù)是治療OSAHS的重要方法,手術(shù)策略的制定需依據(jù)患者病因、解剖差異,通過藥物誘導(dǎo)睡眠內(nèi)鏡(drug-induced sleep endoscopy,DISE)檢查能明確患者病因、解剖差異,從而指導(dǎo)手術(shù)決策[4-5]。DISE檢查有多種評估及分類方法,其中腭咽、口咽、舌根和會厭(velum, oropharynx,tonguebase and epiglottis,VOTE)評分能全面、細(xì)致評估患者上呼吸道特征及阻塞情況,也是臨床應(yīng)用最廣泛的評估根據(jù)[6]。但DISE檢查狀態(tài)下VOTE評分的評估存在一定主觀性,可能會導(dǎo)致VOTE評分出現(xiàn)誤差,積極分析可能導(dǎo)致VOTE評分差異的因素對臨床準(zhǔn)確評估患者病情、制定合理治療方案具有重要意義[7]?；诖?本研究重點(diǎn)探究OSAHS患者DISE檢查狀態(tài)下VOTE評分情況,并分析其影響因素。報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

經(jīng)我院倫理委員會審批通過,選取2019年3月—2021年3我院95例OSAHS患者,開展橫斷面研究。其中男80例,女15例;年齡18～80歲,平均(39.02±8.74)歲,18～45歲45例,46～59歲31例,≥60歲19例;OSAHS病情程度[8]:輕度22例,中度38例,重度35例;體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI):過低(18.5 kg/m2)18例,正常(18.5～23.9 kg/m2)25例,超重(24.0～27.9 kg/m2)或肥胖(≥28 kg/m2)52例;飲酒21例;吸煙35例;慢性鼻炎32例;慢性咽炎24例;Fridman分型:Ⅰ型18例,Ⅱ型51例,Ⅲ型26例;扁桃體大小分度:Ⅰ度17例,Ⅱ度31例,Ⅲ度26例,Ⅳ度21例;Mallampatis分級:Ⅰ級17例,Ⅱ級25例,Ⅲ級41例,Ⅳ級12例;會厭分型:卷葉型60例,非卷葉型35例;最低血氧飽和度:0級46例,1級29例,2級20例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《成人阻塞性睡眠呼吸暫?；鶎釉\療指南(2018年)》[9]中OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～80歲;③無明顯顱頜面畸形;④無麻醉禁忌;⑤已簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①精神疾病或溝通交流障礙;②有頭頸部放療史或鼻咽部手術(shù)史;③急性上呼吸道感染;④妊娠或哺乳期女性;⑤帕金森或血糖控制較差的糖尿病患者;⑥嚴(yán)重心腦血管疾病、肝肺腎功能不全。慢性咽炎診斷需滿足以下標(biāo)準(zhǔn):①咽部異物感、發(fā)干、發(fā)癢,胸悶,反復(fù)發(fā)作,勞累、多語則加重;②咽部檢查示咽黏膜充血色暗,咽后壁淋巴濾泡增生融合成片。

1.2 方法

所有患者均于入院當(dāng)天行DISE檢查,檢查操作參考DISE檢查指南[10]。檢查前禁飲食6 h,檢查時(shí)患者去枕仰臥位,固定患者防止墜床。常規(guī)行鼻腔局部血管收縮、麻醉等處理,建立靜脈通路行麻醉誘導(dǎo)。本研究中麻醉誘導(dǎo)方法參考既往研究[11-12]設(shè)計(jì),包括氯胺酮(ketamine,Ket)聯(lián)合右美托咪定(dexmedetomidine,Dex)、丙泊酚(propofol,Pro)聯(lián)合Dex,Dex負(fù)荷劑量均為1 μg/kg,10 min泵入,維持劑量1 μg/(kg·h),Ket以0.5 mg/(kg·h)勻速靜脈輸注,Pro以3.0 mg/(kg·h)勻速靜脈輸注,直至患者打鼾。麻醉誘導(dǎo)方法:Ket聯(lián)合Dex 32例,Pro聯(lián)合Dex 63例。麻醉藥物給藥方法:同步給藥68例,先后給藥27例。經(jīng)一側(cè)鼻腔導(dǎo)入電子鼻咽喉鏡(杭州深訊醫(yī)療設(shè)備有限公司,型號奧林巴斯OTV-S7)進(jìn)行檢查,根據(jù)VOTE評分標(biāo)準(zhǔn)[13],由兩名醫(yī)師(DISE檢查工作經(jīng)驗(yàn)≥5年)觀察、評估VOTE平面的阻塞情況。阻塞方向包括前后阻塞、左右阻塞、環(huán)形阻塞。阻塞程度:阻塞度<50%為無阻塞,計(jì)0分;50%≤阻塞度<75%為部分阻塞,計(jì)1分;阻塞度≥75%為完全阻塞,計(jì)2分;每個(gè)阻塞平面0～2分,4個(gè)阻塞平面總VOTE評分0～8分,得分越高阻塞程度越嚴(yán)重。并通過睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea and hypopnea index,AHI)[8]評估OSAHS嚴(yán)重程度:AHI 5～15次/h為輕度,>15～30次/h為中度,>30次/h為重度。

1.3 觀察指標(biāo)

①95例OSAHS患者VOTE評分,包括4個(gè)阻塞平面評分,即腭咽平面評分、口咽平面評分、舌根平面評分、會厭平面評分,取兩名醫(yī)師評估的平均值。②不同臨床參數(shù)患者VOTE評分,臨床參數(shù)包括性別、年齡、BMI、飲酒、吸煙、麻醉誘導(dǎo)方法、麻醉藥物給藥方法、慢性鼻炎、慢性咽炎、Fridman分型、OSAHS嚴(yán)重程度、扁桃體大小分度、Mallampatis分級、會厭分型、最低血氧飽和度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 OSAHS患者VOTE評分

95例OSAHS患者4個(gè)阻塞平面總VOTE評分(4.07±0.81)分。

腭咽平面評分(1.49±0.13)分,腭咽平面阻塞情況:前后阻塞4例,均為完全阻塞;環(huán)形阻塞91例,其中完全阻塞73例,部分阻塞12例,無阻塞6例(圖1)。

口咽平面評分(1.38±0.15)分,口咽平面阻塞情況:均為左右阻塞,其中完全阻塞53例,部分阻塞20例,無阻塞22例(圖2)。

舌根平面評分(1.05±0.10)分,舌根平面阻塞情況:均為前后阻塞,其中完全阻塞16例,部分阻塞30例,無阻塞49例(圖3)。

會厭平面評分(0.15±0.02)分,會厭平面阻塞情況:均為左右阻塞,其中部分阻塞14例,無阻塞81例(圖4)。

2.2 兩名醫(yī)師評估OSAHS患者VOTE評分的評估情況

兩名醫(yī)師評估OSAHS患者的VOTE評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。兩名醫(yī)師評估OSAHS患者腭咽平面評分的一致性相關(guān)系數(shù)為0.912,95%CI為0.846～0.972(P<0.05);評估口咽平面評分的一致性相關(guān)系數(shù)為0.926,95%CI為0.871～0.984(P<0.05);評估舌根平面評分的一致性相關(guān)系數(shù)為0.975,95%CI為0.891～0.990(P<0.05);評估會厭平面評分的一致性相關(guān)系數(shù)為0.989,95%CI為0.912～0.998(P<0.05)。

表1 95例OSAHS患者VOTE評分 (分,

2.3 不同臨床參數(shù)患者VOTE評分比較

不同性別、年齡、飲酒、吸煙、麻醉藥物給藥方法、慢性鼻炎、慢性咽炎、扁桃體大小分度、Mallampatis分級、會厭分型OSAHS患者4個(gè)阻塞平面總VOTE評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);不同BMI、麻醉誘導(dǎo)方法、Fridman分型、OSAHS嚴(yán)重程度、最低血氧飽和度OSAHS患者4個(gè)阻塞平面總VOTE評分比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同臨床參數(shù)患者VOTE評分比較 (分,

2.4 VOTE評分的影響因素分析

以O(shè)SAHS患者4個(gè)阻塞平面總VOTE評分為因變量,BMI、麻醉誘導(dǎo)方法、Fridman分型、OSAHS嚴(yán)重程度、最低血氧飽和度為自變量,納入多元線性逐步回歸模型分析,結(jié)果顯示BMI、麻醉誘導(dǎo)方法、Fridman分型、OSAHS嚴(yán)重程度、最低血氧飽和度均為OSAHS患者總VOTE評分的影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響OSAHS患者總VOTE評分的多元線性逐步回歸模型分析

3 討論

OSAHS的直接發(fā)病機(jī)制是上呼吸道狹窄和阻塞,其病因多樣復(fù)雜,包括扁桃體肥大、軟腭過長、下頜弓狹窄等多方面,準(zhǔn)確判定病因?qū)εR床制定合理手術(shù)方法具有重要指導(dǎo)價(jià)值[14]。

臨床觀察OSAHS患者上呼吸道狹窄和阻塞的傳統(tǒng)方法為Müller’s檢查,其缺點(diǎn)在于患者在清醒狀態(tài)下進(jìn)行檢查,檢查結(jié)果易受神經(jīng)反射、肌肉代償作用的影響,舌根松弛后墜、口咽側(cè)壁塌陷較難觀察[15-16]。Croft和Pringl于1991年率先開展了DISE檢查,即通過靜脈麻醉誘導(dǎo)患者達(dá)到睡眠狀態(tài),采用鼻咽喉鏡觀察睡眠狀態(tài)下上呼吸道狹窄和阻塞情況。國內(nèi)外大量研究均指出,與傳統(tǒng)清醒狀態(tài)下Müller’s檢查相比,DISE檢查能發(fā)現(xiàn)更多平面阻塞,且能更準(zhǔn)確評估阻塞程度[17-19]。本研究通過DISE檢查評估OSAHS患者VOTE評分,結(jié)果顯示腭咽平面、口咽平面及舌根平面VOTE評分不盡相同。與國內(nèi)相關(guān)研究[20]結(jié)果基本一致。說明OSAHS患者的上呼吸道狹窄和阻塞情況復(fù)雜,而通過DISE檢查能對此進(jìn)行準(zhǔn)確評估,從而指導(dǎo)臨床制定針對性治療方法。本研究還發(fā)現(xiàn),兩名醫(yī)師評估OSAHS患者腭咽平面、口咽平面及舌根平面評分的一致性均較高。而陳懷宏等[7]研究指出,DISE檢查狀態(tài)下VOTE評分的評估有一定主觀性,相對的臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺可能會導(dǎo)致評分差異。本研究中兩名醫(yī)師的DISE檢查工作經(jīng)驗(yàn)均在5年以上,從而能保證VOTE評分的準(zhǔn)確性。

本研究進(jìn)一步分析了OSAHS患者DISE檢查狀態(tài)下VOTE評分的影響因素,結(jié)果顯示BMI、Fridman分型、OSAHS嚴(yán)重程度(AHI)、最低血氧飽和度均為OSAHS患者總VOTE評分的影響因素。說明VOTE評分易受BMI、Fridman分型、OSAHS嚴(yán)重程度、最低血氧飽和度的影響。既往報(bào)道顯示,DISE下VOTE評分與BMI、Fridman分型、AHI、最低血氧飽和度均存在關(guān)聯(lián)性[21]。張艷艷等[22]研究指出,OSAHS患者口咽側(cè)壁平面阻塞程度越重,其血氧飽和度越低、AHI值越高, 均支持本研究結(jié)果結(jié)論。本研究還發(fā)現(xiàn),麻醉誘導(dǎo)方法也是影響DISE檢查狀態(tài)下VOTE評分的影響因素。這是因?yàn)镈ISE只能模擬睡眠狀態(tài),并不能達(dá)到自然睡眠的狀態(tài),合理選擇麻醉可使患者更接近自然睡眠的狀態(tài),而與Pro聯(lián)合Dex相比,采用Ket聯(lián)合Dex麻醉對患者呼吸抑制更輕,對血流動力學(xué)影響更小[11],有助于促進(jìn)患者達(dá)到更接近自然睡眠的狀態(tài),從而獲得更準(zhǔn)確的DISE檢查結(jié)果。此外,張劍蔚等[12]研究指出,與Ket聯(lián)合Dex先后給藥比較,Ket聯(lián)合Dex同步給藥對OSAS患兒缺氧和血流動力學(xué)影響更輕?；诖?本研究嘗試分析麻醉藥物給藥方法對OSAHS患者DISE檢查狀態(tài)下VOTE評分的影響,結(jié)果顯示麻醉藥物同步給藥、先后給藥的總VOTE評分無明顯差異。說明麻醉藥物給藥方法并不會對OSAHS患者DISE檢查狀態(tài)下VOTE評分帶來明顯影響。國外一項(xiàng)針對不同性別OSAHS患者的臨床研究發(fā)現(xiàn),與男性相比女性癥狀更明顯,并有更長時(shí)間的部分上呼吸道阻塞[23]。本研究對比分析了男性和女性O(shè)SAHS患者的DISE檢查狀態(tài)下VOTE評分,結(jié)果顯示不同性別患者的總VOTE評分接近,說明性別并不影響OSAHS患者DISE檢查狀態(tài)下VOTE評分。

綜上可知,通過DISE檢查對OSAHS患者VOTE評分進(jìn)行評估,能全面貫徹腭咽平面、口咽平面及舌根平面阻塞情況,BMI、麻醉誘導(dǎo)方法、Fridman分型、OSAHS嚴(yán)重程度、最低血氧飽和度均為VOTE評分的相關(guān)因素,臨床應(yīng)給予足夠重視。但本研究仍存在一定局限性,僅分析了影響DISE檢查狀態(tài)下VOTE評分的相關(guān)因素,尚未明確如何控制相關(guān)因素對VOTE評分的影響,未來工作中仍需進(jìn)一步深入探討。