兒童活動(dòng)性狼瘡性腎炎標(biāo)準(zhǔn)治療早期和晚期應(yīng)用貝利尤單抗對比觀察

彭倩倩，楊煥丹，邱閃，陸倩

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州兒童醫(yī)院腎內(nèi)風(fēng)濕免疫科，江蘇徐州 221000

兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡（cSLE）是一種侵犯多臟器、多系統(tǒng)的慢性自身免疫性疾病，狼瘡性腎炎（LN）是cSLE 最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，與成人比受累程度更嚴(yán)重、病情進(jìn)展更迅速，患兒預(yù)后更差［1-2］。經(jīng)過積極的糖皮質(zhì)激素（GC）、免疫抑制劑標(biāo)準(zhǔn)治療，或者多靶點(diǎn)治療，可改善LN 患兒預(yù)后，但仍有高達(dá)30%的患兒進(jìn)展為終末期腎臟?。?］。維持期多出現(xiàn)病情反復(fù)，長期使用大劑量糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，會(huì)增加股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)、機(jī)會(huì)感染幾率、不孕不育風(fēng)險(xiǎn)等［4］。近幾年針對SLE 新型生物靶向藥物的應(yīng)運(yùn)而生，極大改善預(yù)后。貝利尤單抗（BLM）是一種重組人IgG1λ 單克隆抗體，可與可溶性B 細(xì)胞活化因子（BAFF）結(jié)合，抑制B 細(xì)胞的存活和分化，促進(jìn)自身反應(yīng)性細(xì)胞凋亡，減少自身抗體數(shù)量，從而達(dá)到治療SLE 的目的［5-6］。近年來，生物靶向治療結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)治療，已經(jīng)在成人LN 中取得一定的療效，但BLM 在活動(dòng)性LN 患兒中的應(yīng)用，以及何時(shí)應(yīng)用可取得更為有效的效果鮮有報(bào)道。本研究分別于標(biāo)準(zhǔn)治療0.65（0.50～1.00）個(gè)月以及標(biāo)準(zhǔn)治療6（6.00～7.25）個(gè)月后靜滴BLM 治療兒童活動(dòng)性LN，比較兩時(shí)間點(diǎn)靜滴BLM 治療的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年5 月—2022 年12 月徐州市兒童醫(yī)院收治的活動(dòng)性LN 患兒22 例，男5例，女17 例；年齡7～16（11.83 ± 2.54）歲；腎臟病理類型：Ⅲ + Ⅴ型1 例、Ⅳ型11 例、Ⅳ + Ⅴ型6 例、Ⅴ型3 例、膜增生性腎小球腎炎1 例。兒童SLE 診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用1997 年ACR 修訂的SLE 診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］或2019 年EULAR/ACR 對SLE 的分類標(biāo)準(zhǔn)［8］。兒童LN 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用2016 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)狼瘡性腎炎診治指南標(biāo)準(zhǔn)［9］。LN 完全緩解：尿蛋白/肌酐比值<0.2 mg/mg，或24 h 尿蛋白定量<150 mg，鏡檢尿紅細(xì)胞不明顯，腎功能正常或接近正常（腎小球?yàn)V過率達(dá)到正常值 ± 10%）；部分緩解：尿蛋白降低>50%，非腎病范圍，血肌酐（ ± 25%）或改善，但未達(dá)正常水平。納入標(biāo)準(zhǔn)：①6～18 歲符合兒童LN 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腎臟病理類型為Ⅲ型及以上；③初始治療的患兒及標(biāo)準(zhǔn)治療6月后仍未緩解的患兒；④完成32 w 以上的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①目前有活動(dòng)性肝炎、結(jié)核、EB 病毒感染；②合并感染尚未控制；③腎功能異常正在接受血漿置換等腎臟替代治療；④合并其他因素導(dǎo)致腎臟損害，如合并TMA；⑤對BLM 及其輔料中的任何成分過敏、不耐受或禁忌者；⑥療效不可評估或療效不詳；⑦隨訪<32 w 患兒。22 例兒童活動(dòng)性LN 患兒按照BLM 治療時(shí)間不同分為早期組（12例）和晚期組（10 例）。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。本研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2023-05-07-H07），且患者知情同意。

1.2 BLM 靜滴方法 兩組均采用標(biāo)準(zhǔn)治療，早期組于標(biāo)準(zhǔn)治療0.65（0.50～1.00）個(gè)月后應(yīng)用BLM治療，晚期組于標(biāo)準(zhǔn)治療6（6.00～7.25）個(gè)月后應(yīng)用BLM 治療。①硫酸羥氯喹、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑應(yīng)用及標(biāo)準(zhǔn)治療方法：兩組患者均予口服硫酸羥氯喹（4～5 mg/d，最大量0.4 g/d，晨起頓服）及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑［0.25～0.3 mg/（kg·d），最大量10 mg/d，晨起頓服］和標(biāo)準(zhǔn)治療［10］。標(biāo)準(zhǔn)治療為誘導(dǎo)期和維持期治療，根據(jù)不同病理類型選擇不同的誘導(dǎo)方案，誘導(dǎo)期治療療程6 個(gè)月。a. Ⅲ型、Ⅳ型和非單純Ⅴ型（Ⅲ + Ⅴ或Ⅳ + Ⅴ型）：甲強(qiáng)龍沖擊［20 mg/（kg·d），3 d，最大量1 g/d］，沖擊后GC 維持［1～2 mg/（kg·d），最大量60 mg/d，晨起頓服，10 d～2 周減5 mg］，聯(lián)合靜脈環(huán)磷酰胺（CTX）沖擊治療［10 mg/（kg·d），2 d，每2 周1 次，累及量150～168 mg/kg］或嗎替麥考酚酯分散片［MMF，20～30 mg/（kg·d），每12 小時(shí)口服，最大量2 g/d］；b. 單純Ⅴ型：醋酸潑尼松［1～2 mg/（kg·d），最大量60 mg/d，晨起頓服，10 d～2 周減5 mg］聯(lián)合他克莫司膠囊［FK506，0.05～1 mg/（kg·d），每12小時(shí)口服1 次，最大量3 mg/d，血藥濃度維持5～10 ng/mL］或MMF（劑量及次數(shù)同上）。誘導(dǎo)緩解后給予維持治療，維持期治療：GC（2.5～5 mg/d，晨起頓服）聯(lián)合MMF［10～20 mg/（kg·d），最大量2 g，每12 小時(shí)口服］，維持治療最少3 a。誘導(dǎo)期早期組采用MMF 治療7 例（58.3%）、CTX 沖擊治療5例（41.67%），晚期組采用MMF 治療5 例（50%）、CTX 沖擊治療3 例（30%）、FK506 治療2 例（20%）。②BLM 靜滴方法：每次10 mg/kg，最大量600 mg，每2 周1 次連續(xù)3 次后每4 周1 次連續(xù)7次，共用10 次。

1.3 觀察指標(biāo)及觀察方法 分別收集兩組患兒BLM 靶向治療0、4、8、12、24、32 w 的晨尿及24 h 尿液，分別取5 mL 進(jìn)行離心操作（3 000 r/min），離心5 min 后，分別取上清液，采用免疫比濁法檢測尿微量白蛋白，鄰苯三酚紅鉬法檢測24 h尿蛋白定量，檢測設(shè)備選用美國貝克曼IMMAGE800 全自動(dòng)免疫分析儀。收集兩組患兒治療0、4、8、12、24、32 w 的空腹外周靜脈血2 mL，以3 000 r/min 速度離心，離心5 min 后，取血清，采用散射免疫法檢測血清Alb、C3、C4、Cr、IgG［11-12］。另收集兩組患兒治療0、4、8、12、24、32 w 外周靜脈血2 mL，采用流式細(xì)胞儀測算CD19+B 細(xì)胞計(jì)數(shù)［13］。記錄觀察兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)SLE疾病活動(dòng)度計(jì)數(shù)（SLEDAI）2000評分［無活動(dòng)（0～4 分），輕度活動(dòng)（5～9 分）、中度活動(dòng)（10～14分）、重度活動(dòng)（≥15分）［14］］及糖皮質(zhì)激素用量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，比較采用t檢驗(yàn)或多因素方差分析；計(jì)數(shù)資料比較Fisher's確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療不同時(shí)點(diǎn)尿微量白蛋白、24 h尿蛋白定量比較 治療不同時(shí)點(diǎn)尿微量白蛋白、24 h 尿蛋白定量比較見表1。

表1 兩組治療不同時(shí)點(diǎn)尿微量白蛋白、24 h尿蛋白定量比較（± s）

表1 兩組治療不同時(shí)點(diǎn)尿微量白蛋白、24 h尿蛋白定量比較（± s）

注：與晚期組比較，*P<0.05；與同組治療0 w比較，#P<0.05。

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2.2 兩組治療不同時(shí)點(diǎn)血清學(xué)指標(biāo)、CD19+B 細(xì)胞計(jì)數(shù)、SLEDAI-2K 活動(dòng)評分比較 治療不同時(shí)點(diǎn)血清學(xué)指標(biāo)、CD19+B 細(xì)胞計(jì)數(shù)、SLEDAI-2K 活動(dòng)評分比較見表2。

表2 兩組治療不同時(shí)點(diǎn)血清學(xué)指標(biāo)、CD19 + B細(xì)胞計(jì)數(shù)、SLEDAI-2K活動(dòng)評分比較（± s）

表2 兩組治療不同時(shí)點(diǎn)血清學(xué)指標(biāo)、CD19 + B細(xì)胞計(jì)數(shù)、SLEDAI-2K活動(dòng)評分比較（± s）

注：與晚期組比較，*P<0.05；與同組治療0 w比較，#P<0.05。

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2.3 兩組GC 劑量比較 早期組治療0 w 使用GC 1～2 mg/（kg·d） 12 例、0.5～1 mg/（kg·d） 0 例、0.25～0.5 mg/（kg·d） 0 例、7.5～5 mg/（d） 0 例、2.5～5 mg/（d） 0 例，治療4 w 分別為12、0、0、0、0例，治療8 w 分別為0、8、4、0、0 例，治療12 w 分別為0、2、10、0、0例，治療24 w分別為0、0、0、8、4例，治療32 w 分別為0、0、0、0、12例；晚期組治療0 w 使用GC 1～2 mg/（kg·d） 0 例、0.5～1 mg/（kg·d） 6 例、0.25～0.5 mg/（kg·d） 4例、7.5～5 mg/（kg·d） 0例、2.5～5 mg/（kg·d） 0 例，治療4 w 分別為0、6、4、0、0例，治療8 w 分別為0、5、5、0、0 例，治療12 w 分別為0、4、6、0、0 例，治療24 w 分別為0、0、3、7、0 例，治療32 w 分別為0、0、0、0、10 例；同組治療4、8、12、24、32 w 與治療0 w 比較，兩組間治療0、4、24、32 w 比較，P均<0.05。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 兩組患兒治療期間均無過敏反應(yīng)，腎功能均無惡化，均未繼發(fā)機(jī)會(huì)感染。

3 討論

SLE 是一種多系統(tǒng)受累的自身免疫病，cSLE病情更重，臨床表現(xiàn)高度異質(zhì)性、復(fù)雜多樣，臨床診斷及治療相較于成人更為復(fù)雜，且容易出現(xiàn)最重要臟器損害，累及腎臟時(shí)成為LN，腎臟損傷的程度可影響SLE 的預(yù)后［15］。兒童LN 臨床表現(xiàn)多樣化，可從無癥狀性蛋白尿到急進(jìn)性腎炎的各種臨床表現(xiàn)。早期及時(shí)診斷及積極治療可避免腎臟早期炎癥反應(yīng)進(jìn)展為硬化性病變，減少腎臟不可逆的損傷。而活動(dòng)期增殖性LN 作為兒童LN 中最常見且較嚴(yán)重的類型，雖然近幾年糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑標(biāo)準(zhǔn)治療可改善LN的預(yù)后［16］，但現(xiàn)今臨床診療中發(fā)現(xiàn)長期大劑量使用有較顯著的藥物毒性，如性腺損害、股骨壞死、代謝及繼發(fā)感染等不良反應(yīng)，同時(shí)兒童LN存在高度異質(zhì)性，以腎臟病理類型為依據(jù)制定的標(biāo)準(zhǔn)治療中患兒對藥物臨床反應(yīng)存在差異性，復(fù)發(fā)率較高，導(dǎo)致SLE 患兒病死率增加［17-19］，治療上存在棘手。在兒童LN 治療中更好的保護(hù)腎功能和減少標(biāo)準(zhǔn)治療藥物毒性的方法尚未得到滿足。

隨著對LN 發(fā)病機(jī)制的深入研究［20］，B 細(xì)胞的刺激成熟在腎臟損傷中發(fā)揮重要作用，BLM特異性抑制BAFF 減少成熟B 細(xì)胞的生成，達(dá)到治療LN 的目的。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究（BLISS-LN）［21］證明，標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用BLM聯(lián)合治療成人活動(dòng)性LN，可減少尿蛋白及增加腎臟緩解率，可快速減少糖皮質(zhì)激素劑量。因此，對于提高LN 患兒治療效果及減少藥物劑量的聯(lián)合策略提供機(jī)會(huì)。目前大多數(shù)研究證實(shí)，BLM 在治療LN 的有效性和安全性，但在兒童LN不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)用鮮有報(bào)道。本研究顯示，初始組治療8 w 后尿微量白蛋白及24 h 尿蛋白定量降低至輕度蛋白尿；晚期組在治療24 w 后24 h尿蛋白定量0.5 g 左右。與曾萍等［22］報(bào)道的BLM 在治療中國兒童SLE 療效分析中對于BLM在治療LN 中比傳統(tǒng)治療有優(yōu)勢相一致?？赡芘cLN 患兒早期腎臟病理炎癥反應(yīng)重，早期標(biāo)準(zhǔn)治療聯(lián)合BLM 積極治療可快速控制炎癥反應(yīng)，縮短緩解時(shí)間，而病程長未達(dá)標(biāo)患兒腎臟病理可能發(fā)生改變，出現(xiàn)腎小球硬化和或腎小管間質(zhì)纖維化等慢性表現(xiàn)［23-24］，但加用BLM 治療后尿蛋白也有不同程度下降，增加腎臟緩解率［25］。本研究顯示，LN 患兒誘導(dǎo)期早期加用BLM 積極治療尿蛋白可盡快達(dá)標(biāo)，而對于誘導(dǎo)治療后未達(dá)標(biāo)患兒加用BLM 強(qiáng)化治療后可改善蛋白尿。但本研究中未達(dá)標(biāo)患兒未重復(fù)腎活檢，樣本少，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本探討B(tài)LM 對不同腎臟病理類型的療效。研究［26］證實(shí)，自身免疫功能紊亂，B細(xì)胞過度增生，產(chǎn)生大量抗體導(dǎo)致SLE 的發(fā)生，大量免疫復(fù)合物沉積腎臟激活補(bǔ)體導(dǎo)致LN 的發(fā)生，因此對于LN 治療反應(yīng)還需評估患兒的免疫功能及SLE 整體活動(dòng)度。本研究同時(shí)觀察BLM在治療LN 的血清學(xué)指標(biāo)，早期組治療8 w 后血清Alb、C3、C4 及IgG 均在正常范圍內(nèi)，SLEDAI-2K 評分由重度活動(dòng)［（18.50 ± 4.89）分］降至輕度活動(dòng)［（8.17 ± 1.59）分］，提示標(biāo)準(zhǔn)治療聯(lián)合BLM 早期治療可明顯改善患兒的血清學(xué)指標(biāo)，在改善低蛋白血癥、低補(bǔ)體狀態(tài)、高免疫球蛋白血癥及降低疾病活動(dòng)度方面療效顯著。同時(shí)兩組患兒在BLM 治療12 w 后CD19+B 細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯下降，32 w 后IgG 有輕度下降，但期間患兒均無繼發(fā)機(jī)會(huì)感染表現(xiàn)?？赡蹷LM 降低自身免疫相關(guān)B 細(xì)胞，主要是早期發(fā)育階段的B 淋巴細(xì)胞，尤其對幼稚B 細(xì)胞具有快速抑制作用，而對漿細(xì)胞影響不大［27］。GC 巨大的抗炎及免疫抑制作用使其在SLE 及LN 的治療中始終處于一線藥物的地位，然而其長期應(yīng)用的不良反應(yīng)已經(jīng)超過疾病本身的損傷。本研究中早期組聯(lián)合BLM 治療24 w 后GC 順利減量至≤7.5 mg/d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示早期標(biāo)準(zhǔn)治療聯(lián)合BLM 治療可助減GC 早期達(dá)到最小劑量。晚期組中有6例GC 30 mg/d，4 例GC 15 mg/d，由于腎臟損害重，激素減量后病情反復(fù)，加用BLM 治療后病情逐漸緩解的情況下獲得了GC 逐漸減量至7.5 mg/d。提示對于標(biāo)準(zhǔn)治療誘導(dǎo)期未達(dá)標(biāo)盡快聯(lián)合BLM 的強(qiáng)化治療可助減GC 劑量。與文獻(xiàn)［28-29］研究結(jié)果一致。

總之，LN 患兒標(biāo)準(zhǔn)治療聯(lián)合早期靜滴BLM治療療效肯定，可明顯減輕蛋白尿及改善免疫學(xué)指標(biāo)，盡快達(dá)標(biāo)，同時(shí)可明顯減少GC 用量；晚期靜滴BLM 治療，雖不如早期應(yīng)用效果，但有助于穩(wěn)定患兒病情，延緩腎臟病變的進(jìn)展。