艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚在婦科短小手術(shù)麻醉中的應(yīng)用觀察

李銀英，程平瑞

廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院麻醉科，廣州 511400

臨床上婦科一些疾病如稽留流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜息肉、宮頸上皮內(nèi)瘤變等行手術(shù)治療，操作時(shí)間一般小于30 min，手術(shù)創(chuàng)傷小，為短小手術(shù)。手術(shù)過程中需擴(kuò)張宮頸管，牽拉盆底組織，令患者疼痛難忍，同時(shí)興奮副交感神經(jīng)引起惡心、心動(dòng)過緩、心臟驟停等，影響手術(shù)進(jìn)程，臨床上常采用靜脈全身麻醉方式以便手術(shù)順利進(jìn)行［1］。丙泊酚作為鎮(zhèn)靜藥，起效快、作用時(shí)間短、代謝快、無蓄積［2］，常作為靜脈全身麻醉的首選藥物，但無鎮(zhèn)痛作用，為抑制術(shù)中體動(dòng)，臨床上常需加大劑量或聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛藥，導(dǎo)致呼吸循環(huán)系統(tǒng)抑制發(fā)生率高，不利于患者術(shù)后康復(fù)。有研究指出，丙泊酚復(fù)合氯胺酮發(fā)揮良好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果同時(shí)，還可降低呼吸循環(huán)系統(tǒng)抑制等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但精神系統(tǒng)副反應(yīng)較多［3-4］。艾司氯胺酮是一種新型的具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥，為氯胺酮的右旋異構(gòu)體，親和力高，達(dá)到同樣效果所需劑量是氯胺酮的1/2，且起效快，清除速率快，蘇醒完全，呼吸抑制輕，精神系統(tǒng)等副反應(yīng)較少［5］。艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚，可能產(chǎn)生更好的麻醉效果，可減少丙泊酚用量，呼吸循環(huán)抑制發(fā)生率降低，且目前在婦科短小手術(shù)中的應(yīng)用研究不多，何種劑量合適也不夠明確。2021 年1 月—2022 年12 月，我們將艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于婦科短小手術(shù)麻醉中，取得良好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院收治的擇期于靜脈全身麻醉下行婦科短小手術(shù)的患者60 例，年齡（41.77 ± 7.36）歲，體質(zhì)量（23.43 ±3.50）kg/m2。子宮內(nèi)膜息肉20例，稽留流產(chǎn)7例，宮頸上皮內(nèi)瘤變9 例，取宮內(nèi)節(jié)育環(huán)3 例，子宮平滑肌瘤16 例，絕經(jīng)后出血5 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～65歲，ASA 分級Ⅰ或Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重高血壓、心臟病、甲亢、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神病病史，術(shù)前有長期服用抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥，對艾司氯胺酮、丙泊酚、阿片類藥物過敏。60 例患者隨機(jī)分為E1、E2、B組各20例。

1.2 艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚應(yīng)用方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁飲2 h、禁食8 h，到達(dá)手術(shù)室后建立外周靜脈通道，準(zhǔn)備好麻醉機(jī)和相關(guān)血管活性藥物如麻黃堿、阿托品，根據(jù)生理需要量靜脈滴注乳酸鈉林格注射液500 mL，常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）、血壓（BP），面罩吸氧3 L/min。3 組均于誘導(dǎo)前10 min 靜注長托寧0.2 mg；手術(shù)開始前3 min，E1 組靜注艾司氯胺酮0.1 mg/kg、E2 組靜注艾司氯胺酮0.2 mg/kg，B 組靜注舒芬太尼0.1 μg/kg，然后3 組都靜注丙泊酚1～2 mg/kg，待患者意識消失對疼痛刺激無體動(dòng)后開始手術(shù)。術(shù)中3 組均靜脈泵注丙泊酚4～6 mg/（kg·h）維持，如術(shù)中患者體動(dòng)，則單次追加丙泊酚0.5 mg/kg至患者無體動(dòng)出現(xiàn)；若出現(xiàn)SPO2進(jìn)行性下降并小于95%，予手動(dòng)托下頜、面罩加壓輔助通氣改善氧合；心動(dòng)過緩時(shí)，靜注阿托品0.5 mg；血壓升高或下降范圍大于基礎(chǔ)值20%，分別針對性予以烏拉地爾或麻黃堿處理。手術(shù)結(jié)束后3組均停止靜脈泵注丙泊酚，待患者清醒生命體征平穩(wěn)后，送至麻醉恢復(fù)室觀察。

1.3 觀察指標(biāo)及觀察方法 呼吸循環(huán)相關(guān)指標(biāo)：記錄入室后（T1）、麻醉誘導(dǎo)后1 min（T2）、手術(shù)開始后5 min（T3）、術(shù)畢即刻（T4）、蘇醒時(shí)（T5）時(shí)的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）、呼吸頻率（R）；麻醉相關(guān)指標(biāo)：記錄術(shù)中輔助呼吸、追加丙泊酚例數(shù)及丙泊酚總量、手術(shù)時(shí)間、患者蘇醒時(shí)間，應(yīng)用數(shù)字模擬評分法（NRS）評價(jià)患者蘇醒后10 min 的宮縮痛程度（無痛計(jì)0 分，輕度疼痛計(jì)1～3分，中度疼痛計(jì)4～6 分，重度疼痛計(jì)7～10 分）。不良反應(yīng)：記錄術(shù)中心律失常、嗆咳、反流誤吸、體動(dòng)，術(shù)后頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、分離癥狀、嗜睡等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析，組間比較采用單因素方差分析，兩兩間比較采用LSD 法；計(jì)數(shù)資料以例或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組呼吸循環(huán)指標(biāo)比較 各組不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SPO2、R比較見表1。

表1 各組不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SPO2、R比較（± s）

表1 各組不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SPO2、R比較（± s）

注：與同組T1時(shí)點(diǎn)比較，#P<0.05；與同組T2時(shí)點(diǎn)比較，△P<0.05；與同組T3時(shí)點(diǎn)比較，▲P<0.05；與B組比較，*P<0.05。

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2.2 各組麻醉指標(biāo)比較 各組手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、蘇醒后10 min NRS評分、丙泊酚總量比較見表2。E1、E2 組、B 組術(shù)中追加丙泊酚例數(shù)分別為9 例（45%）、3例（15%）、2例（10%），E1組與B組比較，P<0.05；E1、E2組、B組輔助呼吸例數(shù)分別為1例（5%）、1例（5%）、5例（25%），各組兩兩比較，P>0.05。

表2 各組手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、蘇醒后10 min NRS評分、丙泊酚總量比較（± s）

表2 各組手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、蘇醒后10 min NRS評分、丙泊酚總量比較（± s）

注：與E1組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05。

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2.3 各組不良反應(yīng)比較 E1 組發(fā)生體動(dòng)9 例（45%）、頭暈4 例（20%）、嗜睡5 例（25%）、惡心0 例，E2 組分別為2 例（10%）、6 例（30%）、5 例（25%）、0例，B組分別為2例（10%）、5例（25%）、4例（20%）、1 例（5%），E2、B 組分別與E1 組體動(dòng)發(fā)生率比較，P均<0.05。

3 討論

婦科短小手術(shù)包括宮腔鏡檢查、人工流產(chǎn)、診斷性刮宮、上環(huán)、取環(huán)等，手術(shù)操作相對簡單，創(chuàng)傷較小，手術(shù)時(shí)間相對較短（一般<30 min）。術(shù)中需要擴(kuò)張宮頸管，牽拉盆底組織，患者疼痛難忍；同時(shí)興奮迷走神經(jīng)引起惡心嘔吐、頭暈、心動(dòng)過緩、心律不齊，甚者出現(xiàn)血壓下降、暈厥、抽搐、心跳驟停等癥狀，影響手術(shù)進(jìn)程，為此臨床上常采用靜脈全身麻醉來完成手術(shù)。丙泊酚為鎮(zhèn)靜藥，具有起效快、作用時(shí)間短、恢復(fù)快、無蓄積等優(yōu)點(diǎn)［2］，常作為靜脈全身麻醉的首選藥物，但其無鎮(zhèn)痛作用，為順利完成手術(shù)，臨床上常需加大劑量或加用其他鎮(zhèn)痛藥如阿片類藥物來抑制術(shù)中體動(dòng)，導(dǎo)致呼吸循環(huán)系統(tǒng)抑制發(fā)生率高，特別是貧血、老年、衰弱患者發(fā)生率更高，不利于患者術(shù)后康復(fù)。

既往研究［6-7］提出，0.5～1 mg/kg 氯胺酮復(fù)合1～1.5 mg/kg 丙泊酚用于靜脈麻醉安全有效，值得推薦。艾司氯胺酮是一種新型的具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥，為氯胺酮的右旋異構(gòu)體，作用靶點(diǎn)為N-甲基-D 天冬氨酸受體，親和力及生物利用度高，效價(jià)為氯胺酮2 倍［4］。艾司氯胺酮靜注后起效時(shí)間為30 s，消除半衰期短，蘇醒快，呼吸抑制輕，不良反應(yīng)比氯胺酮少，特別是精神癥狀方面［8］。有研究［9］表明，快速靜注大劑量艾司氯胺酮，不良反應(yīng)如分離癥狀、眩暈、唾液分泌過多等發(fā)生率高，故臨床上急慢性疼痛治療是以靜注低劑量艾司氯胺酮作為輔助，且收到良好效果。錢夏麗等［10］學(xué)者研究提出，0.5 mg/kg 艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚可提高宮腔鏡檢查術(shù)中患者的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但術(shù)后頭暈發(fā)生率高，頭暈癥狀于術(shù)后3 h 左右自行緩解，給患者帶來不愉快的體驗(yàn)感；頭暈的原因是邊緣系統(tǒng)以及丘腦受到刺激，且癥狀嚴(yán)重程度與艾司氯胺酮的劑量呈正相關(guān)［11］。目前，艾司氯胺酮藥品說明書中尚無手術(shù)鎮(zhèn)痛的推薦用法用量，需要更多臨床數(shù)據(jù)；且在本次臨床研究預(yù)實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用艾司氯胺酮0.3 mg/kg 靜注的女性患者術(shù)后出現(xiàn)分離癥狀幾率較高?；谖墨I(xiàn)［10，12-13］并結(jié)合預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，本研究選擇較低劑量艾司氯胺酮進(jìn)行比較，因其可增加唾液分泌，故誘導(dǎo)前10 min 應(yīng)用抗膽堿能藥。丙泊酚是短效靜脈麻醉藥，常用于全身麻醉誘導(dǎo)及維持，起效快，無蓄積，蘇醒快，但對呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響較大，其與艾司氯胺酮聯(lián)合應(yīng)用，可產(chǎn)生更好麻醉效果，同時(shí)丙泊酚用量減少，呼吸循環(huán)抑制輕微，有利于患者術(shù)后康復(fù)。本研究顯示，T2、T3時(shí)，E1 和E2 組的HR、SPO2均高于B 組，E2 組的MAP 高于B 組；T2時(shí)，E1、E2 組R 高于B 組。在T2、T3時(shí)，E1、E2 組SPO2、R 低于T1，HR 高于T1；B 組在T2、T3時(shí)SPO2、R、HR 均低于T1，術(shù)中輔助呼吸例數(shù)5例，而E1、E2組均為1例，表明：①兩個(gè)低劑量的艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚，呼吸循環(huán)系統(tǒng)抑制輕微，同時(shí)艾司氯胺酮興奮交感神經(jīng)，多巴胺、去甲腎上腺素等兒茶酚胺類物質(zhì)釋放增加，使HR 加快、BP 升高，與劑量呈正相關(guān)［14］；艾司氯胺酮在發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用同時(shí)減輕了丙泊酚對呼吸循環(huán)系統(tǒng)抑制作用，降低呼吸暫停發(fā)生率［15］；②舒芬太尼復(fù)合丙泊酚對呼吸循環(huán)影響比艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚的相對較大。本研究還顯示，E2 組和B 組丙泊酚用量、術(shù)中追加異丙酚例數(shù)及蘇醒時(shí)間均低于E1組；蘇醒后10 min的NRS評分E2、B組均低于E1組，E2 組低于B 組；同時(shí)3 組患者在觀察時(shí)間內(nèi)均無發(fā)生心律失常、煩躁、嗆咳、嘔吐、分離癥狀；在術(shù)中體動(dòng)及術(shù)后頭暈、嗜睡方面，3 組都有發(fā)生，與E1 組比較，E2 和B 組體動(dòng)發(fā)生率更低，提示0.2 mg/kg 艾司氯胺酮有良好的術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛作用同時(shí)，不良反應(yīng)（特別是分離癥狀）少，這可能與艾司氯胺酮的作用機(jī)制有關(guān)：與NMDA 受體結(jié)合，降低中樞和外周的傷害性感受，增強(qiáng)疼痛抑制系統(tǒng)；艾司氯胺酮分離癥狀如幻覺、錯(cuò)覺、夢幻等精神類不良事件發(fā)生率較低，與所用的劑量大小相關(guān)；丙泊酚激活GABA 受體，可通過此途徑減弱艾司氯胺酮的分離癥狀等精神不良反應(yīng)。E1 組的蘇醒時(shí)間比E2 組長，這可能與E1組術(shù)中體動(dòng)，鎮(zhèn)痛不足，以此追加丙泊酚，丙泊酚用量增加導(dǎo)致。本次研究中兩組低劑量的艾司氯胺酮術(shù)后都出現(xiàn)頭暈癥狀，與劑量呈依賴性，但程度輕，術(shù)后可自行緩解；一些學(xué)者研究提出頭暈是因?yàn)檫吘壪到y(tǒng)和丘腦刺激引起的，可用茶苯海明進(jìn)行緩解［11］。術(shù)中E1、E2 組均無心律失常發(fā)生，可能是因?yàn)樗玫陌韭劝吠獎(jiǎng)┝坎桓撸浯伟韭劝吠闹袠袛M交感活性拮抗了手術(shù)操作中迷走神經(jīng)反射作用和丙泊酚循環(huán)抑制作用［16］。

總之，0.2 mg/kg艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚用于婦科短小手術(shù)，呼吸循環(huán)抑制輕，麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，丙泊酚用量減少，不良反應(yīng)輕，安全有效。