兒童Mowat-Wilson綜合征的臨床特點(diǎn)及基因變異和遺傳情況

季文雅，鄭必霞，張愛(ài)華

1 南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兒科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，南京 210008；2 南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院腎臟科

Mowat-Wilson綜合征（MWS）是一種罕見(jiàn)的常染色體顯性遺傳病，由ZEB2 基因突變引起，患兒主要表現(xiàn)為特殊面容、智力發(fā)育落后、癲癇及先天性畸形［1］。ZEB2 為轉(zhuǎn)錄調(diào)控因子，在胚胎發(fā)育過(guò)程中起著重要的作用，因此MWS 表型可累及全身多個(gè)系統(tǒng)，包括神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、眼部及泌尿生殖系統(tǒng)等，呈現(xiàn)高度異質(zhì)性［1-3］。MWS 最早于1998 報(bào)道［4］，目前世界范圍內(nèi)已有400 例左右的病例，但其臨床及遺傳特點(diǎn)、長(zhǎng)期預(yù)后尚未完全明確，給臨床診斷和提供咨詢?cè)斐闪死щy。本文回顧性分析了8 例MWS 患兒的臨床資料，總結(jié)其臨床特點(diǎn)，并了解本病的基因變異和遺傳情況。

1 資料收集及全外顯子基因組測(cè)序和分析

1.1 資料收集 回顧性分析2017 年1 月—2022 年12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院就診的8例MWS 患兒。通過(guò)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)獲得患兒的病例資料，包括臨床癥狀、體格檢查、輔助檢查等，隨訪患兒預(yù)后以及被臨床醫(yī)生忽略的表型。

1.2 全外顯子基因組測(cè)序和分析 DNA 提?。夯純杭捌涓改傅耐庵苎? mL，采用血液基因組柱式提取試劑盒（天根）提取外周血基因組DNA，操作步驟按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。全外顯子基因組測(cè)序及Sanger測(cè)序驗(yàn)證：對(duì)患兒進(jìn)行全外顯子測(cè)序（WGS），篩選可疑的變異位點(diǎn)，利用Sanger法驗(yàn)證，同時(shí)對(duì)先證者父母進(jìn)行共分離驗(yàn)證，測(cè)序及驗(yàn)證過(guò)程由北京全譜醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室完成。生物信息學(xué)分析：將得到的變異位點(diǎn)信息在各大數(shù)據(jù)庫(kù)（HGMD、gnomAD、Pubmed、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)）查詢。通過(guò)Mutation Taster 和PolyPhen-2 預(yù)測(cè)軟件對(duì)基因變異危害性進(jìn)行預(yù)測(cè)。借助Ensembl 數(shù)據(jù)庫(kù)及Clustal Omega對(duì)突變位點(diǎn)蛋白質(zhì)氨基酸的保守性進(jìn)行分析。最后，按照美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(huì)（ACMG）于2015年發(fā)布的序列變異解讀標(biāo)準(zhǔn)和指南［5-6］，對(duì)遺傳變異的致病性進(jìn)行評(píng)級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 8例患兒臨床資料 ①患兒1：女，8月齡，因“8月齡不能翻身”于2019 年5 月21 日就診，患兒不會(huì)翻身，系G2P3 足月產(chǎn)，為雙胎之小，有母孕期保胎史。有新生兒缺血缺氧性腦病史、黃疸史，有“先天性巨結(jié)腸、先天性心臟病”手術(shù)史。查體：身長(zhǎng)67 cm，眼距寬，外耳畸形，鼻梁低平，右側(cè)耳前瘺管，肌張力稍高，雙足外翻。診斷為“全面性發(fā)育遲緩”，建議定期體檢，康復(fù)科隨診。電話隨訪，現(xiàn)患兒4歲，只會(huì)叫“ba ba、ma ma”，可以走路跑步上下樓梯，不會(huì)穿衣穿鞋。②患兒2：女，3 歲8 月齡，因“3 歲8月齡僅會(huì)喊人”于2019 年12 月10 日就診，患兒走路穩(wěn)，只會(huì)叫“ba ba、ma ma”。查體：眼距寬，喜伸舌，微笑面容，肌張力正常。目光交流時(shí)間尚可，呼之有回應(yīng)，不會(huì)指物。有“先天性巨結(jié)腸”手術(shù)史。0～6歲小兒發(fā)育篩查量表示“DQ<59，MI<50，智齡12/9/9 月”。頭顱磁共振示“兩側(cè)側(cè)腦室旁終末帶T2WI及FLAIR 序列信號(hào)略偏高”，診斷為“全面性發(fā)育遲緩”，建議定期康復(fù)訓(xùn)練。電話隨訪，目前患兒7歲2月齡，未上學(xué)，只會(huì)叫“ba ba、ma ma、nai nai”，能聽(tīng)指令，會(huì)上下樓梯，可穿衣穿鞋。③患兒3：女，1歲，因“發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)認(rèn)知落后1 年”于2020 年9 月10 日就診，患兒豎頭穩(wěn)，獨(dú)坐不穩(wěn)，不能獨(dú)站，無(wú)意識(shí)發(fā)“ba ba、ma ma”。母親孕早期有先兆流產(chǎn)保胎3周病史。查體：眼距寬，鼻梁塌陷，鼻孔前傾，人中長(zhǎng)，外耳大，快樂(lè)舉止，有雙足外翻，肌張力正常。查心臟彩超示“卵圓孔未閉”，頭顱磁共振示“左側(cè)側(cè)腦室稍飽滿，左顳部腦外間隙稍寬”，診斷為“全面性發(fā)育遲緩”，建議定期康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)科隨診?；純憾ㄆ谟谖以嚎祻?fù)科評(píng)估發(fā)育情況并進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，卵圓孔未閉2 歲時(shí)自行閉合，病程中多次出現(xiàn)突發(fā)雙眼凝視、口周流涎、呼之不應(yīng)，每次持續(xù)1～2 min，請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，腦電圖示“彌散性2～4 Hz 慢波背景，額、頂、枕、中后顥區(qū)為主多灶棘波、尖波、尖慢波發(fā)放，睡眠期廣泛性2～4 Hz 尖慢波、（多）棘慢波發(fā)放，監(jiān)測(cè)到清醒期1 次和睡眠期1 次孤立性痙攣及睡眠期1 次強(qiáng)直痙攣發(fā)作”，診斷為癲癇，予左乙拉西坦口服治療。目前患兒3歲9月，可獨(dú)走10步左右，無(wú)意識(shí)喊“ba ba、ma ma、nai nai”，不會(huì)指認(rèn)五官，會(huì)歡迎再見(jiàn)動(dòng)作，會(huì)伸手拿玩具。④患兒4：男，3 歲8 月齡，因“語(yǔ)言發(fā)育落后”于2021 年6月11日就診，患兒不能說(shuō)短句子，能喊人，能冒話，發(fā)單字或疊音為主，“ba，ma，nai”，約3 個(gè)字，不說(shuō)短句，視聽(tīng)覺(jué)顏面反射欠靈敏。有新生兒敗血癥、新生兒肺炎，患兒母親的二叔智力差，母親第一胎16 周時(shí)流產(chǎn)，具體原因不詳。查體：頭前后徑長(zhǎng)，三角形尖下巴、眼距寬，耳垂隆起伴中心凹陷。心臟彩超示“房間隔缺損”，頭顱磁共振未見(jiàn)明顯異常。診斷為“言語(yǔ)和語(yǔ)言發(fā)育障礙，多動(dòng)性障礙”，建議定期康復(fù)訓(xùn)練，未按時(shí)復(fù)查。電話隨訪，現(xiàn)患兒5 歲7 月齡，會(huì)喊“ba ba、ma ma、nai nai、ge ge”，能聽(tīng)指令，未上幼兒園，自己會(huì)走會(huì)跑，會(huì)上下樓梯，可以自己穿鞋穿衣服。⑤患兒5：男，7 月齡，于2021 年12 月29 日就診，豎頭不穩(wěn)，不會(huì)翻身，拉坐一般，拇指內(nèi)收，無(wú)主動(dòng)抓握意識(shí)。有“先天性巨結(jié)腸手術(shù)”病史。查體：前額突，鼻根部凹，耳位低，俯臥抬頭90°，拉坐頭后仰，拇指內(nèi)收，豎頭不穩(wěn)，不會(huì)抓物。兒童發(fā)育商檢測(cè)量表示“發(fā)育商為52/50/43/65/62”，頭顱磁共振提示腦發(fā)育不良，泌尿系B 超提示”左腎盂擴(kuò)張”，心臟彩超示”動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、永存左上腔靜脈”。診斷為“全面性發(fā)育遲緩”，建議加強(qiáng)大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，康復(fù)科就診，定期康復(fù)訓(xùn)練，未按時(shí)隨診訓(xùn)練。⑥患兒6：男，2歲7月齡，因“反復(fù)抽搐6月余”于2022年9月22日就診，患兒有反復(fù)抽搐發(fā)作，表現(xiàn)為雙眼上翻、眨動(dòng)，口周抖動(dòng)，呼之不應(yīng)，每次持續(xù)2～3分鐘，每天2～3次，有摔倒2 次，發(fā)作時(shí)體溫正常，發(fā)作后患兒無(wú)相關(guān)記憶。2 歲可獨(dú)走，目前只會(huì)叫“ma ma”。查體：眼距寬、外耳畸形，高顎弓，喜笑，缺乏眼神對(duì)視，呼名不應(yīng)，聽(tīng)理解欠佳，無(wú)法按要求指物，只會(huì)叫“ma ma”?；純喝朐汉笸晟葡嚓P(guān)檢查，頭顱磁共振示“兩側(cè)腦室飽滿，左顳部腦外間隙增寬”。0～6 歲兒童發(fā)育量表示“DQ<50，MI<50”，孤獨(dú)癥ABC 量表測(cè)試示“CHAT 高度可疑，MCHAT 孤獨(dú)癥可疑組”。腦電圖示“彌散性2～4 Hz 慢波背景，額、頂、枕、中后顥區(qū)為主多灶棘波、尖波、尖慢波發(fā)放，睡眠期廣泛性2～4 Hz 尖慢波、（多）棘慢波發(fā)放，監(jiān)測(cè)到清醒期1 次和睡眠期1 次孤立性痙攣及睡眠期1 次強(qiáng)直痙攣發(fā)作”。診斷為癲癇、孤獨(dú)癥、全面性發(fā)育遲緩。予德巴金口服治療，康復(fù)科定期訓(xùn)練。電話隨訪，患兒目前3 歲3 月齡，只會(huì)叫“ma ma”，獨(dú)走穩(wěn)，癲癇控制不佳。⑦患兒7：女，1 歲，因“反復(fù)抽搐4 d”于2022 年5 月26 日就診。患兒有反復(fù)抽搐，抽搐時(shí)無(wú)熱，2～3 次每日，表現(xiàn)為雙手握拳，雙眼緊閉，肢體抽動(dòng)，口唇發(fā)紺，頭往后仰，持續(xù)3～4 s可自行緩解。既往因肛門狹窄行肛門成形術(shù)?；純荷L(zhǎng)發(fā)育落后于同齡兒，家長(zhǎng)訴患兒3月齡開(kāi)始翻身，10月齡開(kāi)始坐，現(xiàn)獨(dú)坐不穩(wěn)、不會(huì)爬，無(wú)意識(shí)發(fā)“nai nai”音。查頭顱磁共振示“WI 序列左側(cè)側(cè)腦室前角旁白質(zhì)異常信號(hào)、右側(cè)大腦前動(dòng)脈開(kāi)窗畸形、右側(cè)枕竇開(kāi)放，右側(cè)橫竇較細(xì)”，兒童智力發(fā)育篩查量表示“運(yùn)動(dòng)智齡6月，社會(huì)適應(yīng)智齡5月，智力智齡5月”，查心臟彩超示“卵圓孔未閉”。診斷為癲癇、全面性發(fā)育遲緩、卵圓孔未閉。予丙戊酸口服治療，康復(fù)科隨診復(fù)查。電話隨訪，患兒目前2歲，癲癇持續(xù)未發(fā)作5 個(gè)月，卵圓孔未閉自然閉合，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院康復(fù)訓(xùn)練，不能獨(dú)站，無(wú)意識(shí)喊“nai nai、ba ba、ma ma”。⑧患兒8：男，7 歲9 月，因“尿頻伴蛋白尿7 月余”于2018 年8 月22 日就診。病初患兒在“急性上呼吸道感染”后出現(xiàn)尿頻，約1 次/小時(shí)，尿中有泡沫，尿色黃，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿沉渣提示“尿蛋白 + + + ”，24小時(shí)尿蛋白“1.89 g”，予“黃葵、保腎康”口服6個(gè)月，尿頻癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，尿蛋白持續(xù) + + + ，2天前患兒尿頻加劇，晨起有眼瞼水腫。患兒生后即診斷為室間隔缺損，6 月齡時(shí)已行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，出生時(shí)有缺氧病史，3 歲會(huì)走路，目前僅會(huì)說(shuō)兩字詞語(yǔ)，不會(huì)成句，理解能力差，不能交流，否認(rèn)其他病史。查體：體溫36.8 ℃，脈搏92 次/分，呼吸25 次/分，血壓110/75 mmHg，體質(zhì)量27 kg，身高110 cm。雙眼瞼及雙下肢輕度水腫，招風(fēng)耳，左手通貫掌，雙側(cè)扁平足，陰莖短小，陰囊發(fā)育差，左側(cè)睪丸活動(dòng)度大。輔助檢查：尿沉渣示尿蛋白 + + ，尿微量蛋白示尿微量白蛋白1 400 mg/L、尿lgG 72.10 mg/L、尿α1微球蛋白29.0 mg/L，24 小時(shí)尿蛋白1.55 g/L，尿白蛋白肌酐比值22 mg/g，雙側(cè)泌尿系B 超未見(jiàn)明顯異常，腎靜脈未見(jiàn)明顯胡桃?jiàn)A征象，腎臟穿刺病理活檢示局灶節(jié)段性腎小球硬化（見(jiàn)圖1B），韋氏智力測(cè)試IQ58 分。綜合診斷：（1）慢性腎臟?。ň衷罟?jié)段性腎小球硬化）；（2）發(fā)育遲緩；（3）室間隔缺損術(shù)后。予口服環(huán)孢素、強(qiáng)的松及雙嘧達(dá)莫治療，居家檢測(cè)尿蛋白，門診隨診調(diào)藥，患兒尿蛋白控制在“- + ～ + ”，激素按序減量，目前未再?gòu)?fù)診。

圖1 患兒4、患兒8變異位點(diǎn)（p.C1060Y、p.D654A）保守性分析結(jié)果及患兒8（p.D654A）的腎臟活檢病理報(bào)告

2.2 8 例患兒基因變異和遺傳情況 ①患兒1：對(duì)患兒進(jìn)行全外顯子基因組測(cè)序，同時(shí)利用Sanger 測(cè)序?qū)純焊改富蚪M進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示患兒ZEB2基因上存在c. 2350_c. 2351insT（p. S784F*11）雜合移碼變異，其父母均無(wú)該基因變異，為新生變異。該突變?cè)谥拔墨I(xiàn)中有過(guò)報(bào)道，且病例臨床表型類似［7］。根據(jù)ACMG 指南，截?cái)嗤蛔儗?dǎo)致基因功能可能喪失，屬于超強(qiáng)致病證據(jù)（PVS1）；在千人基因組數(shù)據(jù)庫(kù)、EXAC 及ClinVar 等所有正常人群數(shù)據(jù)庫(kù)頻率<0.0005，為中等致病證據(jù)（PM2）；有可靠來(lái)源的數(shù)據(jù)庫(kù)（HGMD）認(rèn)為該變異為致病的，為可能致病證據(jù)（PP5）。綜上，該變異初步判定為致病性變異（PVS1 + PM2 + PP5）。②患兒2：對(duì)患兒進(jìn)行全外顯子基因組測(cè)序，同時(shí)利用Sanger 測(cè)序?qū)純焊改富蚪M進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示患兒ZEB2 基因上存在c.1150C>T（p.Q384*，831）雜合無(wú)義變異，其父母均無(wú)該基因變異，為新生變異。該變異在既往文獻(xiàn)中有過(guò)報(bào)道［8］。根據(jù)ACMG 指南，無(wú)義突變導(dǎo)致基因功能可能喪失，屬于超強(qiáng)致病證據(jù)（PVS1）；在所有正常人群數(shù)據(jù)庫(kù)頻率<0.000 5，為中等致病證據(jù)（PM2）；有可靠來(lái)源的數(shù)據(jù)庫(kù)（HGMD）認(rèn)為該變異為致病的，為可能致病證據(jù)（PP5）；兩種統(tǒng)計(jì)方法（Mutation Taster、GERP）預(yù)測(cè)出變異對(duì)基因（基因產(chǎn)物）有影響，為可能致病證據(jù)（PP3）。綜上，該變異初步判定為致病性變異（PVS1 + PM2 + PP5 + PP3）。③患兒3 和患兒6：對(duì)患兒進(jìn)行全外顯子基因組測(cè)序，同時(shí)利用Sanger 測(cè)序?qū)純焊改富蚪M進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示患兒3 和患兒6 在ZEB2 基因均存在c.2073G>A（p.W691*，524）雜合無(wú)義變異，2例患兒父母均無(wú)該基因變異，該變異為新生變異，該突變?cè)诩韧墨I(xiàn)中有過(guò)報(bào)道［9］。根據(jù)ACMG 指南，無(wú)義突變導(dǎo)致基因功能可能喪失，屬于超強(qiáng)致病證據(jù)（PVS1）；在所有正常人群數(shù)據(jù)庫(kù)頻率<0.000 5，為中等致病證據(jù)（PM2）；兩種統(tǒng)計(jì)方法（Mutation-Taster、GERP）預(yù)測(cè)出變異對(duì)基因（基因產(chǎn)物）有影響，為可能致病證據(jù)（PP3）。綜上，該變異初步判定為致病性變異（PVS1 + PM2 + PP3）。④患兒4：對(duì)患兒進(jìn)行全外顯子基因組測(cè)序，同時(shí)利用Sanger 測(cè)序?qū)純焊改富蚪M進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示ZEB2 基因上存在c.3179G>A（p.C1060Y）雜合錯(cuò)義變異，其父母均無(wú)該基因變異，故為新生變異。檢索Pubmed、HGMD 及萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道，為新發(fā)現(xiàn)的1 個(gè)錯(cuò)義突變。借助Ensembl 數(shù)據(jù)庫(kù)及Clustal Omega 對(duì)突變位點(diǎn)蛋白質(zhì)氨基酸的保守性進(jìn)行分析，顯示該位點(diǎn)在多物種中均為半胱氨酸，高度保守（圖1A）。根據(jù)ACMG 指南，錯(cuò)義變異位于非良性變異的關(guān)鍵功能域，為中等致病證據(jù)（PM1）；在所有正常人群數(shù)據(jù)庫(kù)頻率<0.000 5，為中等致病證據(jù)（PM2）；經(jīng)家系驗(yàn)證分析，該變異為新生突變，為中等致病證據(jù)（PM6）；GnomAD 數(shù)據(jù)庫(kù)中mis_Z score≥3.09 的基因上的突變，為支持致病證據(jù)（PP2）；經(jīng)多種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法（PolyPhen-2、Mutationtaster、PROVEAN、REVEL）預(yù)測(cè)出變異對(duì)基因（基因產(chǎn)物）有影響，為支持致病證據(jù)（PP3）。綜上，該變異初步判定為可能致病突變（PM1 + PM2 + PM6 + PP2 + PP3）。⑤患兒5：對(duì)患兒進(jìn)行全外顯子基因組測(cè)序，同時(shí)利用Sanger 測(cè)序?qū)純焊改富蚪M進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示ZEB2 基因上存在c. 904C>T（p. R302*，913）雜合無(wú)義變異，其父母均無(wú)該基因變異，故為新生變異。該變異在既往文獻(xiàn)中有過(guò)報(bào)道［10］。根據(jù)ACMG 指南，無(wú)義突變導(dǎo)致基因功能可能喪失，屬于超強(qiáng)致病證據(jù)（PVS1）；在所有正常人群數(shù)據(jù)庫(kù)頻率<0.000 5，為中等致病證據(jù)（PM2）；該變異在經(jīng)家系驗(yàn)證為新生變異（PM6）。綜上，該變異初步判定為致病性變異（PVS1 + PM2 + PM6）。⑥患兒7：對(duì)患兒進(jìn)行全外顯子基因組測(cè)序，同時(shí)利用Sanger 測(cè)序?qū)純焊改高M(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示ZEB2基因上存在c.2467（exon8）C>T（p.Q823*，392）雜合無(wú)義變異，其父母均無(wú)該基因變異，故為新生變異。檢索Pubmed、HGMD及萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道，為新發(fā)現(xiàn)的1 個(gè)無(wú)義突變。根據(jù)ACMG 指南，無(wú)義變異導(dǎo)致基因功能可能喪失，屬于超強(qiáng)致病證據(jù)（PVS1）；經(jīng)雙親驗(yàn)證的新生變異，為強(qiáng)致病證據(jù)（PS2）；所有正常人群數(shù)據(jù)庫(kù)頻率<0.000 5，為中等致病證據(jù)（PM2）。綜上，該變異初步判定為致病性變異（PVS1 + PS2 +PM2）。⑦患兒8：對(duì)患兒進(jìn)行全外顯子基因組測(cè)序，同時(shí)利用Sanger 測(cè)序?qū)純焊改富蚪M進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示ZEB2 基因上存在c. 1961A>C（p. D654A）雜合錯(cuò)義變異。借助Ensembl 數(shù)據(jù)庫(kù)及Clustal Omega 對(duì)突變位點(diǎn)蛋白質(zhì)氨基酸的保守性進(jìn)行分析，顯示該位點(diǎn)在多物種中均為天冬氨酸，高度保守（圖1B）。檢索Pubmed、HGMD 及萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道，為新發(fā)現(xiàn)的1 個(gè)錯(cuò)義突變。根據(jù)ACMG 指南，在所有正常人群數(shù)據(jù)庫(kù)頻率<0.005，屬于低頻變異，為中等致病證據(jù)（PM2）；GnomAD 數(shù)據(jù)庫(kù)中mis_Z score≥3.09 的基因上的突變，為支持致病證據(jù)（PP2）；經(jīng)多種統(tǒng)計(jì)方法（PolyPhen-2、Mutationtaster、PROVEAN、REVEL）預(yù)測(cè)出變異對(duì)基因（基因產(chǎn)物）有影響，為支持致病證據(jù)（PP3）。該變異初步判定為臨床意義未明變異（PM2 + PP2 + PP3）。

3 討論

目前已報(bào)道的MWS患兒表型呈現(xiàn)高度異質(zhì)性，但主要可以分為以下幾個(gè)方面：①智力發(fā)育遲緩，以語(yǔ)言表達(dá)能力落后為主；②特殊面容，如耳垂隆起，鼻尖圓潤(rùn)，寬鼻根，眼距寬、尖下巴、喜張口、小頭畸形；③癲癇；④矮小癥；⑤多系統(tǒng)先天性發(fā)育畸形，如心血管系統(tǒng)發(fā)育畸形引起的先天性心臟病、胃腸道系統(tǒng)發(fā)育畸形引起的先天性巨結(jié)腸幽門狹窄、泌尿生殖系統(tǒng)發(fā)育異常引起的尿道下裂隱睪、腎臟異常、眼結(jié)構(gòu)異常以及骨骼發(fā)育異常如唇腭裂等。本研究中的患兒6 慢性腎臟病表型之前無(wú)報(bào)道提及，MWS患兒腎臟異常以腎盂擴(kuò)張腎積水、膀胱輸尿管反流為主，除此之外還有盆腔腎、重復(fù)腎［1-2］。慢性腎臟病的單基因原因是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)，已證實(shí)有超過(guò)600 種基因突變與慢性腎臟病有關(guān)［11］，有文獻(xiàn)［12］提出通過(guò)恢復(fù)ZEB2 的表達(dá)改善高血壓患者腎臟預(yù)后的建議，指出了ZEB2 和腎臟病變的相關(guān)性，后有研究［13］進(jìn)一步在小鼠層面證實(shí)ZEB2 突變可引起腎小球囊性腎病，本次研究中患兒6有慢性腎臟病，病理結(jié)果為局灶節(jié)段性腎小球硬化，故推測(cè)ZEB2 突變可能解釋了患者的慢性腎臟病表型，但其明確相關(guān)性仍需進(jìn)一步的研究證實(shí)。我們對(duì)6位患兒進(jìn)行了隨訪，均仍處于發(fā)育遲緩狀態(tài)，主要表現(xiàn)為語(yǔ)言發(fā)育遲緩，而語(yǔ)言理解能力和運(yùn)動(dòng)能力發(fā)育遲緩相對(duì)不明顯，能聽(tīng)懂部分指令，穿衣穿鞋上下樓梯等生活自理能力可，均未能正常上學(xué)。這種發(fā)育遲緩的表現(xiàn)形式與之前報(bào)道的有關(guān)MWS 患兒發(fā)育遲緩表型特點(diǎn)相一致，目前已有研究隨訪到患兒可以通過(guò)上特殊學(xué)校獲得教育［14］，這為MWS患兒的后期照護(hù)提供了一個(gè)新的思路。MWS 患兒目前共有的臨床表型集中體現(xiàn)在智力發(fā)育遲緩和特殊面容，我們此次報(bào)道的8 例患兒均存在不同程度的智力發(fā)育落后和特殊面容，且5位患兒是因“智力發(fā)育落后”就診，因此可將這智力發(fā)育落后作為臨床診斷MWS 的重要突破口，但智力發(fā)育落后存在于多種基因病中，需要利用其特殊面容進(jìn)行鑒別，并送全外顯子基因測(cè)序以便早期明確診斷。

MWS 是一種罕見(jiàn)的常染色體顯性遺傳病，位于染色體2q22.3 上的ZEB2 基因是其致病基因，該基因編碼ZEB2 蛋白，ZEB2 蛋白［15］屬于鋅指結(jié)合蛋白家族中的一種，功能域包括6 個(gè)：NIM（核小體質(zhì)量構(gòu)和去乙?；赶嗷プ饔没颍?、N-ZF（n 端鋅指簇）、SBD（smad 結(jié)合域）、HD（同源域）、CID（ctbp 相互作用域）和C-ZF（c 端鋅指簇），發(fā)揮轉(zhuǎn)錄調(diào)控作用，表達(dá)廣泛，參與調(diào)控細(xì)胞增殖分化和神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生發(fā)育等重要生理過(guò)程［16-18］。已有研究［1］證實(shí)，ZEB2突變的致病機(jī)制是由單倍體劑量不足引起的，而無(wú)義突變以及移碼突變可導(dǎo)致基因表達(dá)和功能的喪失。本研究中發(fā)現(xiàn)6 個(gè)無(wú)義突變和移碼突變，根據(jù)ACMG 指南突變均使翻譯提前終止，導(dǎo)致蛋白截?cái)嗤蛔?，支持這6個(gè)變異是致病變異。然而患兒4和患兒8 的錯(cuò)義突變則分別被評(píng)級(jí)為可能致病和臨床意義未明的變異，基因的錯(cuò)義突變由于不直接造成蛋白截?cái)嗤蛔?，在缺乏?shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)時(shí)明確突變致病性一直較為困難［19-20］?；純? 在ZEB2 基因上存在c.3179G>A（p.C1060Y）雜合錯(cuò)義變異，之前沒(méi)有相同位點(diǎn)突變的患兒被報(bào)道，缺乏實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支持，但多種軟件預(yù)測(cè)該突變對(duì)基因產(chǎn)物有影響，且通過(guò)借助Ensembl 數(shù)據(jù)庫(kù)及Clustal Omega 對(duì)突變位點(diǎn)蛋白質(zhì)氨基酸的保守性進(jìn)行分析，顯示該位點(diǎn)高度保守，全外顯子測(cè)序顯示該患兒在其他基因位點(diǎn)上未發(fā)現(xiàn)有害突變，且患兒有發(fā)育遲緩、典型的面容、房間隔缺損、注意缺陷多動(dòng)障礙等典型表現(xiàn)，故考慮ZEB2 該位點(diǎn)的突變?yōu)橹虏〔∫??；純? 在ZEB2 基因上存在c. 1961A>C（p. D654A）雜合錯(cuò)義變異，由于缺乏實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)且無(wú)法獲得家庭成員攜帶信息，故被評(píng)級(jí)為意義未明的變異。但突變位點(diǎn)氨基酸高度保守，多種軟件預(yù)測(cè)該突變對(duì)基因產(chǎn)物有影響，追問(wèn)家長(zhǎng)得知家庭成員無(wú)相似表型，患兒有發(fā)育遲緩、特殊面容、室間隔缺損、小陰莖隱睪和慢性腎臟病等典型表現(xiàn)，全外顯子基因檢測(cè)顯示其他位點(diǎn)無(wú)有害突變，故目前仍考慮ZEB2 突變導(dǎo)致患兒相關(guān)表型。結(jié)合上述8例患兒的臨床表現(xiàn)及基因分析結(jié)果，我們認(rèn)為8例患兒均患有ZEB2 導(dǎo)致的MWS，無(wú)義突變患兒診斷明確，錯(cuò)義突變患兒的明確診斷需要更多實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支持。

總之，WMS 患兒主要表現(xiàn)為智力發(fā)育遲緩、特殊面容、癲癇、矮小癥及其他各系統(tǒng)的發(fā)育畸形等，需與其他造成智力發(fā)育遲緩的基因病相鑒別，對(duì)于有上述表現(xiàn)的患兒，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用全外顯子基因測(cè)序，以便早期診斷，如遇意義不明的新發(fā)錯(cuò)義突變必要時(shí)進(jìn)行功能驗(yàn)證。WMS 患兒的慢性腎臟病表型為首次報(bào)道，但其明確相關(guān)性仍需進(jìn)一步探究。同時(shí)本次隨訪數(shù)據(jù)還顯示，MWS患兒智力發(fā)育遲緩以語(yǔ)言發(fā)育落后為主，可考慮通過(guò)早期接受特殊教育改善預(yù)后。