老年股骨頸骨折患者應用微創(chuàng)直接前側入路與后外側入路髖關節(jié)置換術的效果對比

趙洪來

（無錫虹橋醫(yī)院骨科，江蘇 無錫 214111）

股骨頸骨折是由于受到直接或間接暴力而造成的骨科疾病，老年人髖周肌群退變，反應遲鈍，屬于高發(fā)疾病，該疾病主要癥狀除疼痛外可能會伴有活動受限、下肢畸形、患肢變短等情況。目前，臨床對此疾病多采用髖關節(jié)置換術治療，該術式包括后外側入路、直接前側入路等不同入路方式，不同的入路方式有不同的手術效果。其中后外側入路術式能夠將手術視野完全展現(xiàn)出來，但可能損傷髖關節(jié)周圍組織，不利于患者恢復[1]；微創(chuàng)直接前側入路是根據(jù)人體解剖結構來進行手術，充分利用髖關節(jié)局部解剖關系，入路于肌肉間隙位置，可最大限度地對肌肉及軟組織進行保護，創(chuàng)傷較小，利于患者術后恢復[2]。本研究旨在探討微創(chuàng)直接前側入路與后外側入路髖關節(jié)置換術的對比效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020 年5 月至2022 年5 月無錫虹橋醫(yī)院收治的40 例老年股骨頸骨折患者的臨床資料，根據(jù)入路方式不同分兩組，各20 例。A 組患者年齡64～85 歲，平均（74.63±3.48）歲；男性11 例，女性9 例；骨折原因：跌傷8 例，撞傷7 例，高處墜落傷5 例；骨折部位：股骨頭下骨折5 例，經(jīng)股骨頸骨折9 例，股骨頸基底骨折6 例。B 組患者年齡65～86 歲，平均（74.89±3.62）歲；男性12 例，女性8 例；骨折原因：跌傷10 例，撞傷6 例，高處墜落傷4 例；骨折部位：股骨頭下骨折5 例，經(jīng)股骨頸骨折8 例，股骨頸基底骨折7 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可比。納入標準：①符合《成人股骨頸骨折診治指南》[3]中標準；②可耐受髖關節(jié)置換術治療；③既往無股骨頸骨折病史。排除標準：①合并神經(jīng)損傷；②多個節(jié)段的椎體骨折；③存在有凝血功能障礙。無錫虹橋醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會已詳細審核本次研究是否符合規(guī)范，并批準開展研究。

1.2 手術方法所有患者均進行常規(guī)術前檢查，確認可耐受手術后依據(jù)其身體狀況擇期進行手術。A 組患者以傳統(tǒng)后外側入路行髖關節(jié)置換術治療：全身麻醉，患者取健側臥位，對患側髖關節(jié)進行常規(guī)消毒，以大轉子后緣標記為切口起點，作約15 cm 切口，切開闊筋膜，向后牽開顯露臀大肌，向前牽開顯露臀中肌，避免損傷動脈。切開髖關節(jié)囊（按“U”形法），進行髖關節(jié)脫臼手術（脫位），擺鋸進行股骨頭截骨，后髖臼銼磨，在確定最終植入假體前放入髖臼，再次復位髖關節(jié)，保證雙下肢等長，復位完成后對其進行檢查，檢查髖關節(jié)各方向活動度及穩(wěn)定性，最后置入引流管，并對手術部位進行逐層縫合。 B 組患者以微創(chuàng)直接前側入路行髖關節(jié)置換術治療，具體操作如下：全身麻醉，患者仰臥位，常規(guī)消毒；取髖關節(jié)前方入路，在髂前上棘外下2 cm 的位置為切口起點，沿腓骨的方向縱向切開，切口長8～12 cm，沿皮膚切口的同一平面切開皮下組織，切開關節(jié)囊，顯露出股骨頸骨折處，于股骨小轉子上方1.0 cm 行股骨頸截骨。結合術前影像學資料觀察了解股骨頸骨折部位及骨折線形狀，完全切除髖關節(jié)盂唇，磨銼髖臼，然后將生物型髖臼杯置入，并采用螺釘輔助固定，采用髖臼內(nèi)襯進行安裝，保證外展45°、前傾20°。之后，對髖關節(jié)進行復位，復位完成后，對其進行檢查（檢查內(nèi)容同上），最后放置引流導管，并縫合切口。所有患者術后均臥床休息24 h，并觀察其生命體征變化，預防性進行抗感染治療1 d，保留引流管48 h，術后指導患者康復訓練。兩組患者均于術后持續(xù)隨訪12 個月。

1.3 觀察指標①圍術期指標。包括手術切口長度、手術時長、術后臥床時間、術中出血量、住院時間。②骨愈合指標。于術前及術后1 個月采集患者靜脈血4 mL，離心（3 000 r/min，10 min），取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清骨鈣素（BGP）、抗酒石酸酸性磷酸酶-5b（TRACP-5b）、骨特異性堿性磷酸酶（BALP）。③疼痛與功能評分。于術前及術后6 個月，以視覺模擬量表（VAS）[4]疼痛評分評估患者疼痛程度，總分10 分，得分越高則疼痛程度越高；分別采用Harris 髖關節(jié)評分（HHS）[5]、Berg 平衡量表（BBS）[6]評估患者髖關節(jié)功能、平衡能力恢復情況，總分均為100 分，得分越高提示髖關節(jié)功能及平衡能力恢復越好。④術后恢復情況。于術前及術后12 個月，記錄兩組起立 - 行走時間、單腿站立時間及6 min 步行距離，測量3 次，取其平均值。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料首先采用S-W 法檢驗證實均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間比較采用獨立t檢驗，術前、術后比較采用配對t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較與A 組比，B 組手術切口長度、術后臥床時間、住院時間更短，手術時長更長，術中出血量更少，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較(±s )

表1 兩組患者圍術期指標比較(±s )

組別例數(shù)手術切口長度(cm)手術時長(min)術中出血量(mL)術后臥床時間(d)住院時間(d)A 組2014.66±1.24 73.22±21.67195.38±61.283.45±1.269.85±1.31 B 組20 9.13±1.07117.63±22.39105.62±30.542.14±1.056.89±1.20 t 值15.1006.3745.8633.5727.451 P 值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者骨愈合指標比較與術前比，術后1 個月兩組血清BGP、BALP 升高，血清TRACP-5b 降低，且B組骨愈合指標變化幅度更大，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者骨愈合指標比較(±s )

表2 兩組患者骨愈合指標比較(±s )

注：與術前比，*P＜0.05。BGP：骨鈣素；TRACP-5b：抗酒石酸酸性磷酸酶-5b；BALP：骨特異性堿性磷酸酶。

組別例數(shù)BGP(ng/mL)TRACP-5b(U/L)BALP(U/L)術前術后1 個月術前術后1 個月術前術后1 個月A 組207.73±0.978.56±1.05*5.49±0.614.16±0.44*35.91±3.0542.01±4.42*B 組207.45±0.999.35±1.11*5.28±0.523.54±0.39*35.79±3.1156.22±4.94*t 值0.9032.3121.1724.7160.1239.587 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 兩組患者各項評分比較與術前比，術后6 個月兩組VAS 疼痛評分降低，HHS、BBS 評分均升高，且B組各項評分變化幅度更大，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者各項評分比較(分，±s )

表3 兩組患者各項評分比較(分，±s )

注：與術前比，*P＜0.05。VAS：視覺模擬量表；HHS：Harris 髖關節(jié)評分；BBS：Berg 平衡量表。

組別例數(shù)VAS 疼痛評分HHS 評分BBS 評分術前術后6 個月術前術后6 個月術前術后6 個月A 組205.25±1.472.33±0.51*48.05±4.8674.01±5.33*35.56±4.6840.09±5.79*B 組205.21±1.561.67±0.55*48.37±4.7380.50±5.47*35.15±4.9145.66±5.11*t 值0.0833.9350.2113.8000.2703.226 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 兩組患者術后恢復情況比較與術前比，術后12 個月兩組起立 - 行走時間均縮短，單腿站立時間、6 min 步行距離均延長，且B 組上述指標變化幅度更大，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術后恢復情況比較(±s )

表4 兩組患者術后恢復情況比較(±s )

注：與術前比，*P＜0.05。

組別例數(shù)起立 - 行走時間(s)單腿站立時間(s)6 min 步行距離(m)術前術后12 個月術前術后12 個月術前術后12 個月A 組2014.66±2.6710.49±2.33*15.65±2.4724.13±3.14*463.21±19.94519.32±21.71*B 組2014.38±2.72 9.03±2.07*15.17±2.6826.51±3.24*462.68±19.73535.78±22.53*t 值0.3292.0950.5892.3590.0842.353 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

現(xiàn)階段，髖關節(jié)置換術是老年股骨頸骨折患者常用的一種手術方式。后外側入路是最常用的一種入路方式，其操作簡便，視野開闊，但需切開外旋肌群，易對臀大肌和關節(jié)囊造成損傷，術后假體脫位發(fā)生概率較高。

微創(chuàng)直接前側入路僅需對臀中肌、股外側肌在大粗隆附著部前1/3 進行剝離，經(jīng)肌間隙入路，軟組織破壞小，手術切口較小，出血量更小[7]。此方式無需將髖關節(jié)后側外旋肌群切斷，也無需剝離大面積肌組織，術后相較于后外側入路可以更早地下地行走，縮短術后恢復時間，改善髖關節(jié)功能，恢復肢體平衡。但微創(chuàng)直接前側入路視野較小，對闊筋膜張肌、縫匠肌位置及入路間隙的確定難度較大，且透視確定難度相應提升，因此手術時間相對延長[7]。通過分析兩組入路方式手術效果發(fā)現(xiàn)，B 組切口長度、術后臥床時間、住院時間更短，手術時長更長，術中出血量更少，術后12 個月恢復效果更好，術后6 個月B 組VAS疼痛評分更低，HHS、BBS 評分更高，提示老年股骨頸骨折患者應用微創(chuàng)直接前側入路能夠有效改善圍術期指標，促進術后恢復，降低患者疼痛程度，使患者髖關節(jié)功能及機體平衡功能得到改善。

BGP、BALP 是保證骨折端愈合強度的骨代謝因子，其水平高表達提示骨形成速率較好；TRACP-5b 是反映骨吸收及破骨細胞活性的良好標志物，參與骨吸收過程[8]。相比傳統(tǒng)后外側入路需要切斷外旋肌群，破壞了髖關節(jié)的穩(wěn)定性，微創(chuàng)直接前側入路由于不切斷髖周肌肉，術后骨愈合指標恢復更好。同時微創(chuàng)直接前側入路行髖關節(jié)置換術對髖關節(jié)附近肌群及組織的損害較輕，不僅可以減少對周圍神經(jīng)組織的刺激，降低應激反應，改善機體微循環(huán)，而且可對PINP、BGP 等成骨細胞進行改善；此外，微創(chuàng)直接前側入路行髖關節(jié)置換術還可以防止局部血流受阻，緩解供血障礙，抑制破骨因子TRACP-5b 的分泌，從而最大限度保持骨骼細胞間的動態(tài)良性平衡，加速患髖部的愈合[10]。通過觀察兩種入路手術的骨愈合指標發(fā)現(xiàn)，術后1個月B 組血清BGP、BALP 水平均更高，血清TRACP-5b水平均更低，提示老年股骨頸骨折患者應用微創(chuàng)直接前側入路能夠有效改善骨愈合狀態(tài)。

綜上，相比于傳統(tǒng)后外側入路行髖關節(jié)置換術，老年股骨頸骨折患者應用微創(chuàng)直接前側入路雖手術時間較長，但創(chuàng)傷較小，能夠促進術后恢復，降低患者術后疼痛程度，使患者髖關節(jié)功能得到改善，對減輕機體平衡功能障礙有利，促進患者骨愈合狀態(tài)改善，值得推廣應用。