超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面(TAP)阻滯對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者麻醉效果及術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響研究
--評(píng)《臨床麻醉學(xué)》

《臨床麻醉學(xué)》由郭曲練、姚尚龍主編,人民衛(wèi)生出版社出版,ISBN:9787117229227.全書(shū)由30個(gè)章節(jié)組成,分別是緒論、麻醉前對(duì)病情的評(píng)估、麻醉前準(zhǔn)備與麻醉前用藥、氣管和支氣管內(nèi)插管、全身麻醉的基本概念、吸入全身麻醉、靜脈全身麻醉、肌肉松弛藥的臨床應(yīng)用等等,內(nèi)容基本涵蓋了臨床麻醉學(xué)理論內(nèi)容介紹、臨床案例解析、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與國(guó)內(nèi)外臨床麻醉技術(shù)進(jìn)展研究等.該書(shū)的內(nèi)容重點(diǎn)與亮點(diǎn)集中于3個(gè)方面:1)各種臨床麻醉方法的對(duì)比分析,其中就包括了腹橫肌平面(Transversus Abdominis Plane,TAP)阻滯法,該方法是一種新的腹壁鎮(zhèn)痛技術(shù),通過(guò)超聲的引導(dǎo)把麻醉藥物注射于患者腹橫肌平面,阻斷切口周?chē)纳窠?jīng),最終達(dá)到麻醉、鎮(zhèn)痛的效果.2)臨床常用麻醉藥物的介紹,TAP阻滯方法的應(yīng)用中常用麻醉藥物包括了鹽酸阿芬太尼注射液、鹽酸氫嗎啡酮注射液、丙泊酚乳狀注射液等,作者主張根據(jù)患者的耐藥性、藥物過(guò)敏史等綜合因素科學(xué)選擇適應(yīng)的麻醉藥物.3)臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防與處理,全書(shū)對(duì)麻醉常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及不良后果進(jìn)行了總結(jié),對(duì)因麻醉出現(xiàn)的各種不良并發(fā)癥進(jìn)行了分析與處理方法介紹,具有較高的技術(shù)參考價(jià)值.

TAP阻滯是目前臨床上較先進(jìn)的麻醉、鎮(zhèn)痛方法,其廣泛應(yīng)用于全身麻醉腹部手術(shù)中,屬于一種典型的復(fù)合麻醉方法.目前,國(guó)內(nèi)臨床上對(duì)TAP阻滯的研究應(yīng)用,仍集中于麻醉流程介紹上,對(duì)于該麻醉方法在婦科腹腔鏡手術(shù)患者中應(yīng)用效果及術(shù)后鎮(zhèn)痛影響效能的分析相對(duì)不足.為了促進(jìn)TAP阻滯的臨床推廣,本文根據(jù)《臨床麻醉學(xué)》的相關(guān)提示,結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),提出具體的臨床應(yīng)用要點(diǎn)及其效果,為我國(guó)相關(guān)臨床提供參考.

作者指出,婦科腹腔鏡手術(shù)通常以全身麻醉為主,且對(duì)麻醉時(shí)效、安全性及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果有著較高要求.大量臨床實(shí)證表明,TAP阻滯應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)中,能有效滿(mǎn)足手術(shù)實(shí)施時(shí)對(duì)麻醉時(shí)效、安全性等核心指標(biāo)要求,整體麻醉、止痛效果顯著.如《臨床麻醉學(xué)》的28章"婦產(chǎn)科麻醉"中提及,按臨床治療要求對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者實(shí)施TAP阻滯,可達(dá)到3個(gè)顯著效果:1)可有效增強(qiáng)麻醉效果,確保麻醉時(shí)效性.TAP阻滯的原理在于在超聲設(shè)備的引導(dǎo)或輔助下,使用麻醉注射針劑將麻醉藥物注射到患者的腹橫肌平面,由于腹橫肌平面上的神經(jīng)系統(tǒng)直接支配著下胸部的6對(duì)胸神經(jīng)和第一對(duì)腰神經(jīng),且神經(jīng)支配結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、穩(wěn)定,不容易受外界其他因素干擾.因此,麻醉藥物通過(guò)腹橫肌平面,更有利于達(dá)到對(duì)腹部外周?chē)弁葱盘?hào)的傳導(dǎo)與控制,且傳導(dǎo)時(shí)效性穩(wěn)定,綜合麻醉效果好.2)可有效保證患者術(shù)后在規(guī)定時(shí)段內(nèi)蘇醒,降低麻醉藥物對(duì)患者身體的不良影響.與其它全麻方法不同,TAP阻滯所需的麻醉藥物劑量相對(duì)較少,通過(guò)更少的麻醉劑量便可獲取顯著的麻醉效果,臨床多采用0.33%~0.75%羅哌卡因、0.375%~0.5%布比卡因、0.25%~0.5%左布比卡因,容量一般為單側(cè)15~20 mL.3)與其他麻醉方法相比,可有效減輕患者術(shù)后切口疼痛,對(duì)于腹腔鏡手術(shù)患者來(lái)講,由于術(shù)后可能涉及到反復(fù)按摩按壓胃腹部,引起劇烈不適,在使用常規(guī)鎮(zhèn)痛泵的基礎(chǔ)上,TAP可提供較好的鎮(zhèn)痛效果.達(dá)到這一優(yōu)勢(shì)的原因在于TAP阻滯與其他全麻方法相比,麻醉定位更加精準(zhǔn),且創(chuàng)傷更小,加之腹腔鏡手術(shù)本身是一種微創(chuàng)手術(shù),兩者的結(jié)合使用,更加降低了術(shù)后創(chuàng)傷面,有利于患者疼痛感的控制與降低,且有助于減少創(chuàng)口感染風(fēng)險(xiǎn)率.

作者強(qiáng)調(diào),婦科臨床上對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者實(shí)施TAP阻滯,雖麻醉、止痛效果明顯,但是整體麻醉操作難度也較高,無(wú)論是麻醉藥物選擇,還是對(duì)麻醉醫(yī)師的臨床操作能力等都提出很高的要求.因此,根據(jù)《臨床麻醉學(xué)》的內(nèi)容提示結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),本文認(rèn)為,TAP阻滯應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)中,應(yīng)注意3個(gè)操作要點(diǎn)與規(guī)范,包括:1)注意麻醉適應(yīng)證,TAP阻滯主要適用于患者本身存在膿毒癥、凝血病或后勤問(wèn)題如缺乏術(shù)后監(jiān)測(cè)等原因不能行硬膜外阻滯,而適用于需要較少麻醉藥用量的患者及單獨(dú)用于小手術(shù).2)注意超聲定位精準(zhǔn),TAP阻滯需要在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行,對(duì)患者行超聲探測(cè)時(shí),應(yīng)注意保持患者正確體位,超聲探頭的起始位置應(yīng)位于髂嵴的上方,按照由外向內(nèi)的方向依次且有頻率地進(jìn)行探測(cè),以便于精準(zhǔn)獲取超聲影像.3)穿刺入路應(yīng)規(guī)范、精準(zhǔn),醫(yī)護(hù)人員操作穿刺針時(shí),應(yīng)從內(nèi)方向穿刺,經(jīng)過(guò)脂肪層、腹外斜肌與腹內(nèi)斜肌,針尖位于腹橫筋膜淺部.穿刺時(shí),應(yīng)時(shí)刻注意傾斜的超聲探頭遠(yuǎn)離穿刺針,且在距離探頭的4 cm左右進(jìn)針,保持穿刺針的深淺可見(jiàn)可控.另外,除了保持麻醉方法有效、規(guī)范外,也應(yīng)注意對(duì)患者術(shù)后身體恢復(fù)情況的監(jiān)測(cè)與評(píng)估,重點(diǎn)是避免麻醉并發(fā)癥出現(xiàn),TAP阻滯引起的并發(fā)癥主要包括了腸內(nèi)血腫、脾挫傷、腎挫傷及大血管損傷等等,不同并發(fā)癥均可有明顯的臨床癥狀反映,麻醉醫(yī)師聯(lián)合護(hù)理人員,對(duì)患者術(shù)后蘇醒時(shí)間進(jìn)行詳細(xì)記錄,對(duì)患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè),對(duì)發(fā)現(xiàn)TPA阻滯并發(fā)癥的患者,應(yīng)采取對(duì)癥處置原則,第一時(shí)間消除患者的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),保障好患者的生命健康.

總而言之,婦科臨床上,TAP阻滯在腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用效果顯著,無(wú)論是麻醉時(shí)效性、安全性,還是對(duì)患者的止痛效果、并發(fā)癥控制等,都具有顯著優(yōu)勢(shì).目前,根據(jù)我國(guó)臨床麻醉學(xué)的應(yīng)用進(jìn)展來(lái)看,TAP阻滯符合大多數(shù)腹腔鏡手術(shù)實(shí)施要求,且滿(mǎn)足快速康復(fù)的理念,被廣大醫(yī)護(hù)人員青睞,也被患者認(rèn)同.TAP阻滯應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)中,對(duì)于醫(yī)護(hù)人員而言,其核心是關(guān)注麻醉方法的適應(yīng)性,保持麻醉流程、操作方式的規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn),同時(shí),做好對(duì)患者的麻醉監(jiān)測(cè),全力保障患者治療與康復(fù).