新形勢下三級醫(yī)院住院醫(yī)師多站式考核模式的實踐與探索

李春暉 呂 嬋 陳 光 楊 妮 董文瑾 馬紅梅

天津市人民醫(yī)院 天津 300121

醫(yī)學(xué)是一門需要反復(fù)實踐的學(xué)科。近年來,我國醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新工作的發(fā)展推動了醫(yī)學(xué)教育實踐培訓(xùn)和考核形式的革新。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡稱住培)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容,為醫(yī)學(xué)生崗位勝任力的培養(yǎng)提供了規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化的路徑[1]。因此,完善的臨床實踐能力教學(xué)培訓(xùn)和考核體系的建立對全面、客觀反映住院醫(yī)師的參訓(xùn)效果、檢驗理論學(xué)習(xí)與臨床實踐的結(jié)合應(yīng)用情況十分重要,是評估住院醫(yī)師學(xué)習(xí)過程和培訓(xùn)質(zhì)量重要手段。

客觀結(jié)構(gòu)化考試(objective structured clinical examination, OSCE)是“以操作為基礎(chǔ)”的考核模式[2],近年來被廣泛推行并應(yīng)用在各類臨床實踐技能考試中。它通過模擬患者和不同的臨床場景,客觀、量化的對住院醫(yī)師的理論和技能操作水平進行評估,以實踐教學(xué)的方式引導(dǎo)住院醫(yī)師掌握臨床學(xué)科疾病的診斷與處理方法,提升其崗位勝任能力。研究顯示,與傳統(tǒng)的培訓(xùn)考核模式相比OSCE具有明顯的優(yōu)越性[3],但其成功實施需要全面考量考場條件和配套設(shè)施,并結(jié)合實際對考站數(shù)量和流程進行合理設(shè)計[4]。因此,經(jīng)過學(xué)習(xí)經(jīng)驗,天津市某三級甲等醫(yī)院遵循國家住培結(jié)業(yè)考核要求,依托臨床技能培訓(xùn)中心的實訓(xùn)教學(xué)體系和設(shè)施資源,構(gòu)建了本土化的多站式考核模式,并在多年的實踐中逐步形成了具有自身特色的操作性強的考核方案。

1 “三層面、六模塊”臨床實訓(xùn)教學(xué)體系

臨床醫(yī)學(xué)教育研究的方向是以勝任力為導(dǎo)向[5]。因此,該院以“緊密結(jié)合臨床、培養(yǎng)勝任力人才”為理念,搭建了內(nèi)、外、兒、婦產(chǎn)、急診、全科等多個專業(yè)學(xué)科的培訓(xùn)資源平臺,形成以基礎(chǔ)實踐教學(xué)、專科實踐教學(xué)、綜合實踐教學(xué)三個層面,臨床技能、基礎(chǔ)生命支持、重癥急救、門急診接診、綜合診療、醫(yī)學(xué)人文六個模塊的實訓(xùn)教學(xué)體系(圖1)。依托該體系,教學(xué)處和專業(yè)基地根據(jù)國家住培大綱中不同層次、不同年級住院醫(yī)師的培養(yǎng)目標(biāo),結(jié)合理論教學(xué)與實踐教學(xué)需要,制定住院醫(yī)師三年周期培養(yǎng)的技能分層遞進培訓(xùn)內(nèi)容。一年級的學(xué)員主要以集中培訓(xùn)的形式學(xué)習(xí)臨床基礎(chǔ)理論和各項通用技能,二年級注重理論與實踐的結(jié)合,除集中培訓(xùn)外,增加了自主練習(xí)的安排,幫助其逐步開始建立診斷處置等方面的能力。三年級的學(xué)員以自主練習(xí)為主,基地和教學(xué)處定期安排理論和技能考核,檢驗其是否具備獨立診治管理患者、解決臨床實際問題的綜合能力。

圖1 “三層面、六模塊”的臨床實訓(xùn)教學(xué)體系

2 多站式考核方案的設(shè)計

《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)(2022 年版)》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(2022年版)》[6]簡稱《兩個標(biāo)準(zhǔn)》提出,要圍繞崗位勝任力這個核心落實醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的過程管理和考核。以此為引領(lǐng),教學(xué)管理部門與臨床專業(yè)基地將學(xué)科理論與臨床技能的相關(guān)知識進行整合,制定每個專業(yè)基地的考核方案,同時貼近臨床工作過程,將模擬接診、查體、診治等多個臨床工作情景設(shè)計成獨立的站點,每個站點涵蓋本專業(yè)基地學(xué)科的病種病例,并匹配相應(yīng)的評分表(表1)?？己饲?考官、考生和考務(wù)人員需進行培訓(xùn),確保評分標(biāo)準(zhǔn)和考試運行的客觀規(guī)范。

表1 多站式考核考站設(shè)置

考核采用機考、筆試、面試相結(jié)合的方式,每站設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patients,SP)或醫(yī)學(xué)模擬人(模型),考生在規(guī)定時間內(nèi)依次完成各站的考核任務(wù)。具體內(nèi)容包括:①模擬接診。兩名考生組成一組,在設(shè)定的情境下互相分飾SP,接診醫(yī)生通過問診進行病史采集和重點查體,給予診治建議。②臨床思維。以問題為引導(dǎo),考官分步遞呈臨床病例資料和問題,評估考生是否具備完整的臨床分析診斷和處置思維,以及對信息搜集、解決問題的應(yīng)變能力。③技能操作。根據(jù)臨床情境,在模型上進行操作。④輔助結(jié)果判讀;采用多媒體考試的方法,對心肺聽診、X線、CT等檢查化驗作出初步診斷,給出診斷依據(jù)。⑤人文溝通;運用醫(yī)患溝通的原則與方法,向患者或其近親屬傳達病情信息,進行健康教育,以考察考生如何建立良好醫(yī)患關(guān)系,實現(xiàn)醫(yī)患共同決策,加強醫(yī)患共情能力[7]和醫(yī)學(xué)人文理念,為推進臨床實踐過程管理的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、質(zhì)量化建設(shè)打好基礎(chǔ)。

3 融入組合式臨床案例資源

臨床實踐技能考核中對重點難點內(nèi)容設(shè)定合理性的把控,關(guān)系到能否測試出住院醫(yī)師的真實水平[8]。因此, 該院將日常臨床教學(xué)中的病例和課堂授課資源充分利用,建設(shè)了臨床教學(xué)案例資源庫。資源庫中的案例包括不同專業(yè)收治的病種和開展的各項技能操作進行分類,涵蓋通識、專業(yè)理論和臨床技能三大部分。

為保證命題貼近實際考核,理論和技能操作考題的編寫由承擔(dān)過結(jié)業(yè)考核考官的指導(dǎo)教師完成,考題內(nèi)容結(jié)合各基地亞專業(yè)輪轉(zhuǎn)要求的病種、技能操作和人文思政,按照“病種-臨床情境-病歷題干-問題”的形式組合成案例應(yīng)用于考站。技能操作部分的命題側(cè)重考查臨床基本操作的規(guī)范性,尤其是有創(chuàng)性項目的操作,如:四大穿刺、外科縫合、導(dǎo)尿等。超聲、放射、檢驗等專業(yè)的則重點考核對本專業(yè)技術(shù)應(yīng)用、圖像分析、診斷報告書寫等相應(yīng)基本功的掌握情況。接診和臨床思維的試題為案例分析,結(jié)合醫(yī)院HIS系統(tǒng)中真實的病歷,指導(dǎo)教師選擇典型且有考核意義的病種開發(fā)為教學(xué)案例,案例內(nèi)容融入臨床情境、具體操作項目、臨床思維分析、人文素養(yǎng)等內(nèi)容,同時融入相應(yīng)的輔助檢查結(jié)果判讀(圖2)。每個案例至少設(shè)置三個思考題,以提問的方式啟發(fā)考生遵循最佳證據(jù)驗證問題、解決問題、總結(jié)規(guī)律,形成循證的臨床思維[9]。除了用于考核,資源庫中的技能操作、臨床病例、影像資料、理論教學(xué)課件等不僅能夠應(yīng)用在多站式考核中,也能夠靈活抽取獨立的試題進行組卷,用于線上線下的教學(xué)、強化練習(xí)和考前復(fù)習(xí),使之達到了良好的循環(huán)利用。

圖2 多站式考核組合式臨床案例設(shè)置(以病種“心肌梗死”為例)

4 多站式考核建設(shè)難點與改進策略

多站式考核為臨床實踐能力考核的組織實施提供了新的運作思路,保證了考試管理的效率和流程的通暢。高度還原的臨床場景、互相扮演SP的協(xié)作方式和真實的臨床病例增強了考生的角色代入感,為面對各類考試和今后的臨床工作做了全面的鋪墊和鍛煉。但站式考核如何更有效合理的應(yīng)用,臨床技能培訓(xùn)中心的內(nèi)涵功能和培訓(xùn)作用如何高效發(fā)揮等,諸多細節(jié)仍有待深入思考。

4.1 多站式考核的質(zhì)量控制

強化教學(xué)培訓(xùn)考核的規(guī)范化和過程管理是保證住培質(zhì)量的關(guān)鍵。專業(yè)基地要學(xué)習(xí)領(lǐng)會《教學(xué)活動指南》的要求,掌握培訓(xùn)要求和評價標(biāo)準(zhǔn),提高帶教能力,提升同質(zhì)化帶教水平[10]。同時,考核工作要形成監(jiān)管閉環(huán),加強效果評價和形成性評價在考核前、考核中、考核后的應(yīng)用[11],形成全方位的實踐教學(xué)考核評價體系[12]。研究顯示,雙向評價有助于提高師生雙方的效能感,促進臨床教學(xué)質(zhì)量的提升[13]。指導(dǎo)教師可利用《教學(xué)活動指南中》的360°評估、迷你臨床演練評估(mini-clinical evaluation exercise,Mini-CEX)等反饋評價工具,對住院醫(yī)師臨床實踐和考核開展形成性評價,以評價反饋促改進促應(yīng)用,將個性化的方案應(yīng)用于臨床的教學(xué)、培訓(xùn)或考試,使教學(xué)工作更有針對性地開展,達到評教結(jié)合、教學(xué)相長的效果。

4.2 多站式考核方案的完善

OSCE在住培結(jié)業(yè)臨床實踐能力等綜合性考核中的廣泛應(yīng)用證明了其操作的便捷性,系統(tǒng)軟件上便可以實現(xiàn)對考試時間、人員、評分、成績匯總等信息的設(shè)定和統(tǒng)計,提高了排考的周轉(zhuǎn)流動率和工作效率[14]。但高質(zhì)量的OSCE對信息化程度提出更高的要求,需要SP的經(jīng)驗、資源環(huán)境等多種因素的支撐,而這項技術(shù)在我國目前醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)的應(yīng)用中還面臨諸多問題[15]。此外,臨床實際工作對病患的處置和診療多要團隊共同協(xié)作完成,人文溝通的技巧也存在個體差異,從客觀公正的角度來說,暫不能完全依賴OSCE來評價住院醫(yī)師醫(yī)療工作中涉及的所有方面的能力。因此,利用信息化手段保障考試運行的同時,如何依托醫(yī)院的HIS、LIS系統(tǒng)將模擬考核與真實場景“虛實結(jié)合”,訓(xùn)練臨床思維邏輯,掌握臨床實際經(jīng)驗,對臨床技能培訓(xùn)中心實踐管理、考核、評價體系的完善提出了更高的要求。

4.3 實踐教學(xué)手段的優(yōu)化

臨床指導(dǎo)教師要充分發(fā)揮在臨床案例和評價考核方案設(shè)計上的作用,挖掘病種病例素材,將具有臨床實踐元素的案例交互運用于理論授課和實踐技能教學(xué)中[16],搭建理論課堂與臨床實際工作互通的橋梁。根據(jù)不同年級住院醫(yī)師的知識層次選擇以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(problem based learning,PBL)、以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)(case based learning,CBL)、以團隊為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(team based learning,TBL)等教學(xué)方法實施床旁教學(xué)或多站式的培訓(xùn)考核[17],通過多種形式的臨床實踐啟發(fā)培養(yǎng)他們的臨床思維意識、團隊合作能力和語言表達能力,使其了解自身的不足并予以改進,形成質(zhì)量建設(shè)閉環(huán)[18]。同時,加強對骨干教師勝任力教育理念的培訓(xùn),鼓勵其探索“5E[吸引(Engagement),探究(Exploration),解釋(Explanation),遷移(Elaboration),評價(Evaluation)]、ADDIE[分析(Analysis),設(shè)計(Design),開發(fā)(Development),實施(Implementation),評估(Evaluation)]、混合式教學(xué)等新型的結(jié)構(gòu)化教學(xué)模式的應(yīng)用,將其融合于臨床醫(yī)學(xué)知識教育和實踐教學(xué)中[19],為構(gòu)建理論內(nèi)容、教學(xué)方法、考核支撐合一的結(jié)構(gòu)化實踐教學(xué)體系,實現(xiàn)崗位勝任力醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的目標(biāo)起到積極的推動作用。

綜上所述,構(gòu)建以勝任力為導(dǎo)向的臨床實踐能力考核體系,還有諸多環(huán)節(jié)和內(nèi)涵需要填平補齊。我們要從臨床教學(xué)的實踐中找差距、找問題,形成質(zhì)量管理的閉環(huán),全面提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的質(zhì)量和效果。