基于DRG分組系統(tǒng)分析疾病性質(zhì)對手術(shù)編碼的影響

林佩珊 李良景 任文寧

1 深圳市人民醫(yī)院//暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院//南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣東深圳 518020; 2 廣西醫(yī)科大學(xué)信息與管理學(xué)院 廣西南寧 530000

構(gòu)成手術(shù)名稱的主要成分是部位、術(shù)式、入路、疾病性質(zhì)[1]。手術(shù)操作名稱的各個組成部分都有可能影響到編碼,因此完整、準(zhǔn)確的名稱對于編碼的準(zhǔn)確性起著關(guān)鍵作用,主要診斷的選擇不當(dāng),或是主要手術(shù)操作的選擇與主要診斷無關(guān)都會造成病案無法入組。疾病性質(zhì)在手術(shù)操作編碼中能更加體現(xiàn)手術(shù)編碼的完整性和準(zhǔn)確性,所以疾病性質(zhì)也是手術(shù)編碼中需要考慮的重要因素之一。例如針對視網(wǎng)膜的不同疾病性質(zhì),冷凝術(shù)有不同的應(yīng)用方法。對于局部損害,冷凝術(shù)可以用作破壞手段;而對于脫離情況,冷凝術(shù)可以用作再接手術(shù);對于撕裂,冷凝術(shù)則可以用作修補手段[2]。所以疾病性質(zhì)會直接影響著手術(shù)編碼的準(zhǔn)確性。對于某些本應(yīng)當(dāng)指出疾病性質(zhì)的手術(shù)操作名稱中,剛好就是疾病名稱指征不明確,導(dǎo)致疾病手術(shù)操作與診斷不符而使該病例不能實現(xiàn)疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups,DRG)入組[3]。

1 資料方法

1.1 資料來源

通過DRG住院醫(yī)療服務(wù)檢測與分析系統(tǒng),選取某院2022年1月—6月所有DRG未入組的病歷,查找出其中因為手術(shù)操作名稱中疾病性質(zhì)因素使得該病歷不被納入DRG組的例數(shù)。

1.2 方法

采用Excel工作表對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,對2022年上半年的總出院病歷數(shù)420份進行篩選,選取出DRG未入組的377份病歷,總未入組率為89.76%,查找篩選出其中因為沒有考慮疾病性質(zhì)的影響因素而不能入組的例數(shù),求其占未入組百分比。

2 結(jié)果

通過對2022年上半年DRG未入組的377份病歷中查找篩選,其中因為沒有考慮疾病性質(zhì)的影響因素而不能入組的例數(shù)有55份,占未入組百分比的14.59%。未入組例數(shù)最多的疾病性質(zhì)為血管瘤,共23份;其次是脂肪瘤,共8份,具體因為沒有考慮疾病性質(zhì)的影響因素而不能入組情況,見表1。

表1 因為沒有考慮疾病性質(zhì)的影響因素而不能入組情況

由于疾病性質(zhì)的多樣性,現(xiàn)對55份病案編碼未入組的手術(shù)編碼進行重新修正歸類,原先以對應(yīng)部位的病損切除術(shù)的編碼為主,修正能夠符合DRGs入組的手術(shù)編碼。其中,修正為血管病損切除術(shù)例數(shù)最多,共23例,占41.82%;具體修正編碼類型情況,見表2。

表2 修正手術(shù)后占比情況

3 討論

在手術(shù)操作編碼過程中,必要情況下是需要考慮疾病性質(zhì)的,正確地指出疾病性質(zhì),正確編碼,使之與診斷相匹配,才能提高入組率。

3.1 舉例與分析

以下是對某三甲醫(yī)院因為手術(shù)操作中因疾病性質(zhì)因素使得DRG未入組病例分析。

3.1.1 例1 某44歲女性患者,發(fā)現(xiàn)左眼上瞼腫物 3個月余。?？茩z查右眼視力1.0,眼壓11 mmHg,左眼視力1.0,眼壓12 mmHg,左眼上瞼內(nèi)眥部在眉弓下方,可見約2×8 mm黃色腫物,表面光滑,無壓痛,無明顯出血及破潰,活動好,門診以“左眼上瞼黃色瘤”收入院行左眼上瞼黃色瘤切除術(shù)。閱讀手術(shù)記錄,沿腫物周邊平行于皮紋方向切除腫物,縫合眼瞼。術(shù)后病理示:黃色瘤。編碼員把疾病編碼分類到E75.5黃色瘤,手術(shù)操作分類到08.22眼瞼病損切除術(shù)中,DRG系統(tǒng)分組顯示未入組。

分析:未入組原因是編碼員只關(guān)注部位病損切除,沒考慮疾病性質(zhì)。本例疾病性質(zhì)為黃色瘤,黃色瘤是一種常見于青壯年的疾病,也被稱為黃瘤病或黃疣病。它通常發(fā)生在皮膚或肌腱部位,表現(xiàn)為黃色或橙黃色的斑丘疹或結(jié)節(jié)。黃色瘤組織中常含有脂質(zhì)組織細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的浸潤。此外,黃色瘤也可能伴隨全身的脂代謝異常[4]。經(jīng)了解疾病性質(zhì),其正確的手術(shù)編碼應(yīng)分類到86.3 皮膚和皮下組織的病損切除術(shù)。用DRG系統(tǒng)按正確的編碼進行分析,該病歷分組到KJ19因內(nèi)分泌、營養(yǎng)、代謝疾病的其他手術(shù),權(quán)重為1.04。

3.1.2 例2 某61歲男性患者,發(fā)現(xiàn)左肘部腫物半年。?？茩z查左肘部可觸及直徑約1×1 cm腫塊,邊界清楚,質(zhì)韌,活動度可,有壓痛,門診以“左肘部腫物性質(zhì)待查”收入院行左肘部體表良性腫瘤切除術(shù)。閱讀手術(shù)記錄,切左肘部腫物處皮膚,發(fā)現(xiàn)皮下腫物自肘關(guān)節(jié)腔長出,腫物為囊腫,內(nèi)容物為豆渣樣物質(zhì),局限生長,邊界清楚,沿組織間隙徹底切除腫物。術(shù)后病理回報提示:(左肘部)表皮樣囊腫。編碼員把疾病編碼分類到L72.0表皮囊腫,手術(shù)操作分類到80.82肘關(guān)節(jié)其他病損切除術(shù),DRG系統(tǒng)分組顯示未入組。

分析:未入組原因同樣是編碼員只關(guān)注部位病損切除,沒考慮疾病性質(zhì)。本例疾病性質(zhì)為良性皮膚附屬器腫瘤,又名角質(zhì)囊腫,系毛囊漏斗部的囊腫,囊腔的上皮與毛囊漏斗部上皮相似,囊壁由內(nèi)向外依次為顆粒層、棘層和基底層所組成,囊內(nèi)含有角化細(xì)胞和鱗屑。經(jīng)了解疾病的性質(zhì),其正確的手術(shù)編碼應(yīng)分類到86.3皮膚和皮下組織的病損切除術(shù)。用DRG系統(tǒng)按正確的編碼進行分析,該病歷分組到JJ15皮膚、皮下組織的其他手術(shù),不伴合并癥與伴隨病,權(quán)重為0.57。

3.1.3 例3 某18歲男性患者,發(fā)現(xiàn)左眼腫物3年。?？茩z查右眼視力1.0,眼壓13 mmHg,左眼視力1.0,眼壓12 mmHg,左眼淚阜處可見約5×5 mm球形腫物,表面光滑,輕壓痛。門診以 “左眼淚阜結(jié)膜囊腫”收入院行左眼淚阜腫物切除術(shù)。閱讀手術(shù)記錄,距離腫物邊界約2 mm剪開結(jié)膜,分離腫物與周圍組織,完整切除腫物。術(shù)后病理回報提示:(左眼淚阜腫物)皮脂腺囊腫。編碼員把疾病編碼分類到面部皮脂腺囊腫,手術(shù)操作分類到淚阜病損切除術(shù),DRG系統(tǒng)分組顯示未入組。

分析:未入組原因還是編碼員只關(guān)注部位病損切除,沒考慮疾病性質(zhì)。本例疾病性質(zhì)為皮脂腺囊腫,俗稱“粉瘤”,主要由于皮脂腺排泄管阻塞,皮脂腺囊狀上皮被逐漸增多的內(nèi)容物膨脹所形成的潴留性囊腫,突出于皮膚表面。其特點為緩慢增長的良性病變,囊內(nèi)有白色豆渣樣分泌物。經(jīng)了解疾病的性質(zhì),其正確的手術(shù)編碼應(yīng)分類到86.3皮膚和皮下組織的病損切除術(shù)。用DRG系統(tǒng)按正確的編碼進行分析,該病歷分組到JJ15皮膚、皮下組織的其他手術(shù),不伴合并癥與伴隨病,權(quán)重為0.57。

3.1.4 例4 某30歲女性患者,發(fā)現(xiàn)右環(huán)指甲根下疼痛半年。專科檢查右環(huán)指甲根下疼痛,觸痛明顯,表面皮膚無青紫、破潰。門診以“右環(huán)指腫物性質(zhì)待查”收入院行右環(huán)指拔甲、腫物切除及甲床修復(fù)術(shù)。閱讀手術(shù)記錄,拔除右環(huán)指指甲,見甲根處甲床下青紫色,縱行切開甲床,腫物膨出,大小約0.4×0.4 cm,實質(zhì)性,局限生長,邊界清楚,壓迫指骨,沿組織間隙徹底切除腫物。術(shù)后病理回報提示:(右環(huán)指)血管球瘤。編碼員把疾病編碼分類到D18.006肢體血管瘤,手術(shù)操作分類到86.2302甲床下病損切除術(shù),DRG系統(tǒng)分組顯示未入組。

分析:未入組原因是編碼員只關(guān)注部位病損切除,沒考慮疾病性質(zhì)。分析疾病性質(zhì)為血管瘤,是先天性良性腫瘤或血管畸形,大多數(shù)發(fā)生于顏面皮膚、皮下組織及口腔粘膜、如舌、唇、口底等組織,少數(shù)發(fā)生于頜骨內(nèi)或深部組織。經(jīng)了解疾病的性質(zhì),其正確的手術(shù)編碼應(yīng)分類到86.3 皮膚和皮下組織的病損切除術(shù)。用DRG系統(tǒng)按正確的編碼進行分析,該病歷分組到FJ15循環(huán)系統(tǒng)其他手術(shù),不伴合并癥與伴隨病,權(quán)重為1.18。

在實踐中DRG方法是否有效實施,主要取決于分組規(guī)劃設(shè)計、改進及配套信息系統(tǒng)。疾病分組的科學(xué)性就需要全方位多層次的考慮疾病分組設(shè)計,而疾病性質(zhì)在以往的病案手術(shù)操作編碼中,并沒有被高度的重視,大多忽視了疾病性質(zhì)。但據(jù)對該三甲醫(yī)院DRG未入組的377份病列分析,其中有55份因未結(jié)合考慮疾病性質(zhì)因素而不能入組,占了總例數(shù)的14.59%。在當(dāng)前推行DRG的時代,對疾病編碼合理性、嚴(yán)謹(jǐn)性要求越來越高了,所以我們對疾病性質(zhì)應(yīng)當(dāng)引起高度重視。

3.2 導(dǎo)致疾病性質(zhì) DRG 未入組病例的原因

3.2.1 缺乏必要的醫(yī)療信息 如果醫(yī)療記錄不完整或缺少明確的診斷信息,導(dǎo)致疾病性質(zhì)無法準(zhǔn)確歸類手術(shù)操作。

3.2.2 復(fù)雜或罕見疾病 某些疾病可能非常復(fù)雜或罕見,導(dǎo)致難以將其歸入現(xiàn)有的DRG分類中。

3.2.3 醫(yī)療編碼錯誤 皮膚或皮下組織病損切除術(shù)錯誤率最高,編碼員只關(guān)注部位病損切除,沒考慮疾病性質(zhì)是導(dǎo)致DRG未入組病例的原因,如果醫(yī)療編碼人員選擇了錯誤的疾病診斷代碼或手術(shù)與操作代碼,就會導(dǎo)致該病例被錯誤地歸類或未被歸類。另外,歧義(QY)病案也會導(dǎo)致DRG未入組。QY病案是由于分組器的不完善,病例的主要診斷和主要手術(shù)操作不在同一個大組內(nèi)而產(chǎn)生的歧義病案。整組的 QY 病案與編碼員的編碼水平存在較大差異,編碼員自身的專業(yè)能力及對醫(yī)學(xué)知識的認(rèn)知情況均是影響編碼準(zhǔn)確性的關(guān)鍵因素[5]。如果在編碼工作中熟練應(yīng)用 ICD-9-CM-3 工具書,對該例 QY 病案進行鑒別編碼和編碼核對,就能避免錯誤案例發(fā)生。

3.2.4 新疾病或新治療方法 當(dāng)出現(xiàn)新的疾病或治療方法時,可能需要醫(yī)院病種結(jié)構(gòu)優(yōu)化,及時更新DRG分類系統(tǒng)來適應(yīng)這些變化,從而可以通過院內(nèi)的分級診療鼓勵醫(yī)院收治疑難危重疾病,提高醫(yī)院的醫(yī)療效益和醫(yī)療技術(shù)水平[6]。在這種情況下,DRG系統(tǒng)尚未更新的DRG分類,導(dǎo)致某些疾病未被正確歸類。

3.2.5 非標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療實踐 不同醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)生可能存在差異化的醫(yī)療實踐,這可能導(dǎo)致同一種疾病的處理方式不同,從而使歸類變得更加困難。

3.2.6 醫(yī)師選擇錯誤 醫(yī)師在選擇主要診斷時可能存在一些錯誤。其中一些錯誤可能是因為多年的臨床實踐和書寫習(xí)慣的影響,加上對國際疾病分類知識的不熟悉,導(dǎo)致未能全面掌握病案首頁填寫的規(guī)范。另外,即使臨床醫(yī)師已經(jīng)掌握了主要診斷選擇的原則,在DRGs計算方法初期階段,仍然可能不太理解具體的方式,導(dǎo)致選擇主要診斷時產(chǎn)生偏差。此外,一些臨床醫(yī)師由于對惡性腫瘤的主要診斷選擇原則不夠了解,可能會出現(xiàn)不區(qū)分本次疾病診斷情況,而籠統(tǒng)地選擇原發(fā)腫瘤作為主要診斷的錯誤現(xiàn)象[7]。

3.2.7 未入組病例的特點 不入組的病例中,不適用分組規(guī)則的病例特點是某些涉及全身或多系統(tǒng)器官的疾病或綜合征,例如甲狀腺相關(guān)性眼病,在編碼時無法明確區(qū)分病變的具體部位,如血管瘤或淋巴瘤[8]。根據(jù)DRG的入組規(guī)則,首先將大多數(shù)病例按照解剖系統(tǒng)分為主要疾病分類(major diagnostic category, MDC)的過程中,這些主要診斷被歸類到非眼科疾病及功能障礙組。然后,在將MDC分入核心疾病診斷相關(guān)分組(adjacent diagnosis related group,ADRG)的過程中,分組器檢測到編碼為非主要診斷疾病及功能障礙組的主要手術(shù),這就造成了不明確的情況,最終導(dǎo)致未能歸入相應(yīng)的分組。例如,分組器檢測到主要手術(shù)是眼外科手術(shù),而編碼為非眼科疾病及功能障礙組,從而產(chǎn)生了不明確的情況,導(dǎo)致最終未能歸入相應(yīng)分組[9]。

3.3 歸類疾病性質(zhì)對手術(shù)編碼的影響

3.3.1 手術(shù)的目的 疾病的性質(zhì)可以決定需要進行哪種類型的手術(shù)。例如,患者患有(左肘部)表皮樣囊腫,需進行皮膚和皮下組織的病損切除術(shù),如果患者患有膽囊結(jié)石,需要進行膽囊切除手術(shù)。而如果患者患有白內(nèi)障,需要進行白內(nèi)障摘除手術(shù)。因此,疾病的性質(zhì)直接決定了需要進行的手術(shù)類型。

3.3.2 手術(shù)的范圍和復(fù)雜度 不同疾病的性質(zhì)可能導(dǎo)致手術(shù)的范圍和復(fù)雜度不同。例如,如果患者患有眼部的黃色瘤,需要進行皮膚和皮下組織的病損切除術(shù),患者患有血管瘤,需進行皮膚和皮下組織的病損切除術(shù),患者患有風(fēng)濕性心臟病,可能需要進行心臟手術(shù),而這種手術(shù)將更加復(fù)雜和具有挑戰(zhàn)性,與一些簡單的手術(shù)相比,需要更多的資源和專業(yè)知識。

3.3.3 手術(shù)的后續(xù)處理和恢復(fù) 疾病的性質(zhì)也會影響手術(shù)后的處理和恢復(fù)過程。不同的疾病可能需要不同的術(shù)后護理和恢復(fù)計劃。例如,對于某些惡性腫瘤的手術(shù)治療,可能需要進行放療或化療等進一步的治療。

4 提高手術(shù)編碼準(zhǔn)確性來提升DRG入組率的對策

4.1 加強臨床醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)

通過上述案例分析,揭示了編碼工作需要深厚的臨床醫(yī)學(xué)知識,而編碼人員缺乏這方面的背景。編碼工作本身具有高度的清晰,因此,一位優(yōu)秀的專業(yè)性、技術(shù)性和知識性要求,因此編碼員需要具備較高水平的專業(yè)素養(yǎng)。由于編碼員通常非臨床專業(yè)出身,因此一些編碼員對疾病知識的方面不夠熟練,可能顯得相對生疏,有些掌握疾病的概念可能也不夠清晰。因此,一位出色的編碼員不僅需要熟悉各項的編碼規(guī)則,能夠嫻熟運用ICD工具去深刻理解各種疾病分類規(guī)則,熟練掌握ICD編碼工具書的使用,還需要具備一定的統(tǒng)計學(xué)基礎(chǔ)知識、深入的臨床醫(yī)學(xué)知識、計算機相關(guān)的專業(yè)知識。特別值得強調(diào)的是,臨床醫(yī)學(xué)知識病案編碼領(lǐng)域的工作中,特別對臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)有的基本了解是至關(guān)重要的[10]。積極學(xué)習(xí)各種手術(shù)分類軸心:部位、術(shù)式、入路、疾病性質(zhì),特別注意主要編碼和另編碼各種特殊術(shù)語符號代表的意義[11]。

4.2 加強編碼人員責(zé)任心

提高編碼準(zhǔn)確性必須從臨床醫(yī)師和編碼員或書籍兩個方面進行[6],編碼人員不能完全依賴編碼庫進行編碼,不能生搬硬套,手術(shù)編碼時注意疾病性質(zhì)。仔細(xì)閱讀每份病案的首頁、病程記錄、病理報告、手術(shù)記錄等病案資料,多查閱參考書。當(dāng)遇到不明確的疾病與手術(shù)時,應(yīng)主動與臨床醫(yī)師、病理醫(yī)師溝通學(xué)習(xí)。

4.3 加強對病案首頁的編碼質(zhì)控

住院病案首頁數(shù)據(jù)在DRG分組中具有重要地位,對于醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升至關(guān)重要。為此,醫(yī)院管理部門有必要加強對醫(yī)師填寫住院病案首頁的引導(dǎo)與監(jiān)督,并提供專業(yè)的DRG基礎(chǔ)知識培訓(xùn),以激勵醫(yī)師自覺提高病案首頁的質(zhì)量。同時,病案科室可設(shè)置專職編碼檢查人員,定期檢查住院病案首頁的手術(shù)操作編碼,將錯誤信息及時反饋給相關(guān)編碼員并進行修正[12]。在技術(shù)層面,醫(yī)院信息技術(shù)部門應(yīng)當(dāng)優(yōu)化(醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)結(jié)構(gòu),通過信息技術(shù)手段實現(xiàn)病案數(shù)據(jù)的自動獲取,減少臨床醫(yī)師手工錄入可能引發(fā)的錯誤。建議進行信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的動態(tài)維護,進行編碼映射和相關(guān)接口改造,確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和一致性[13]。此外,在住院病案首頁中加入手術(shù)操作編碼邏輯校對功能,用以檢查編碼中是否存在邏輯錯誤、合并癥漏編等問題[14]。為了規(guī)范編碼操作,醫(yī)院管理部門還應(yīng)定期總結(jié)錯誤和缺陷,并組織編碼人員進行培訓(xùn)學(xué)習(xí)。針對罕見病和疑難病例,及時組織全員討論,確保編碼的一致性和準(zhǔn)確性。通過以上措施,可避免多種手術(shù)操作編碼存在于同一疾病的情況,提高醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)的質(zhì)量和準(zhǔn)確性[15]。

4.4 及時更新編碼庫

維護和更新編碼庫是至關(guān)重要的,因為國際疾病分類體系相對滯后于臨床醫(yī)學(xué)的進步。這不一致可能導(dǎo)致編碼與實際臨床診斷不匹配,進而對科研檢索和數(shù)據(jù)統(tǒng)計造成困擾,從而降低了病案信息的實際價值。因此,在日常編碼工作中,必須強調(diào)維護和更新手術(shù)操作編碼字典庫的必要性。當(dāng)遇到編碼不完整的情況時,應(yīng)主動與專家組合作,及時更新字典庫,以確保病案數(shù)據(jù)提供真實有效且與臨床實踐相符的醫(yī)療診斷信息。這樣可以最大程度地提高病案信息的質(zhì)量和可用性[16]。

4.5 加強醫(yī)師病案書寫重要性認(rèn)識

編碼人員在分析病案時,不僅要仔細(xì)審查住院病案首頁、出院記錄、手術(shù)記錄以及與手術(shù)有關(guān)的病理組織學(xué)報告等核心內(nèi)容,還需要考慮病程記錄、檢驗報告、檢查報告和過往住院歷史等信息。因此,臨床醫(yī)師撰寫病案的準(zhǔn)確性和完整性對于正確編碼至關(guān)重要。如果臨床醫(yī)師在填寫住院病案首頁時沒有給予足夠重視,尤其是在命名疾病和手術(shù)操作時缺乏規(guī)范性,將會導(dǎo)致編碼人員的選擇出現(xiàn)錯誤,從而影響編碼的準(zhǔn)確性。因此,我們需要定期開展培訓(xùn)活動,重點關(guān)注病歷書寫和數(shù)據(jù)填寫方面的培訓(xùn)內(nèi)容,要求全院的臨床醫(yī)師和帶教醫(yī)護人員全員參與,強調(diào)病案書寫和病案數(shù)據(jù)的重要性,以提高臨床醫(yī)師書寫病案的責(zé)任感,樹立更為謹(jǐn)慎的工作態(tài)度[17]。

住院病案首頁的合格標(biāo)準(zhǔn)涉及多個方面,包括項目的完整性和準(zhǔn)確性、出院疾病主要診斷和手術(shù)、操作名稱的準(zhǔn)確選擇,以及正確應(yīng)用國際疾病分類編碼體系(如ICD-10、ICD-9-CM-3)。住院病案首頁的質(zhì)量保證對醫(yī)療改革中的診斷相關(guān)分組-預(yù)付費制度(DRG-PPS)試點具有重要意義,也是相關(guān)數(shù)據(jù)的重要來源[18],其準(zhǔn)確性對避免醫(yī)院在DRGs分值付費模式下出現(xiàn)虧損有重要意義[19]。為提高分類準(zhǔn)確性,編碼人員需要與臨床醫(yī)師和病理醫(yī)師共同努力,在工作中熟練掌握編碼原則和必要的醫(yī)學(xué)知識,以認(rèn)真務(wù)實的態(tài)度處理工作,及時與醫(yī)師溝通解決問題。這樣可以使疾病分類更加準(zhǔn)確,信息利用更具有價值,為醫(yī)療保險、病種管理、臨床路徑和DRG等方面提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。