醫(yī)保費用結(jié)算辦法對醫(yī)院財務(wù)管理工作的影響及對策探討

紀(jì)夏鷺

【摘要】醫(yī)療保險制度與人民群眾的健康福利息息相關(guān)，尤其是在醫(yī)療保險體制改革逐漸深入的背景下，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)經(jīng)營模式也會受到一定影響，醫(yī)院財務(wù)管理工作也面臨著更高要求。從目前發(fā)展形勢看，醫(yī)保政策還處于完善與創(chuàng)新過程中，呈現(xiàn)出多元化的支付方式，為醫(yī)院財務(wù)管理工作的發(fā)展也提供了空間與契機，但伴隨著而來的還有一系列挑戰(zhàn)，比如醫(yī)保項目收益不穩(wěn)定、醫(yī)保審查扣款等。本文將分析醫(yī)保費用結(jié)算與醫(yī)院財務(wù)管理工作之間的關(guān)系，結(jié)合醫(yī)保費用結(jié)算方式對財務(wù)管理工作帶來的影響，提出科學(xué)有效的優(yōu)化加強策略。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保費用結(jié)算方式 財務(wù)管理 財務(wù)風(fēng)險 精準(zhǔn)性 財務(wù)核算方案 監(jiān)察力度

伴隨著社會醫(yī)療保險體制覆蓋進程的不斷加快，人民群眾也享受到了更多公用費用的醫(yī)療福利待遇，但同時對醫(yī)療資源的需求也在不斷增長，要求醫(yī)保結(jié)算制度必須進行相應(yīng)的改革。從醫(yī)院財務(wù)管理的發(fā)展來看，創(chuàng)新醫(yī)保結(jié)算制度對整個醫(yī)療服務(wù)模式改革具有十分重要的引導(dǎo)作用。但隨著醫(yī)保對病人應(yīng)收未收的醫(yī)療賬款不斷增加，醫(yī)保結(jié)算方式與考核方法也呈現(xiàn)出了多樣化特點，這也為醫(yī)保財務(wù)處理工作增加了難度。對此，如何應(yīng)對醫(yī)保費用結(jié)算方法對財務(wù)管理工作的影響，是當(dāng)前醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展的重點任務(wù)之一。

在醫(yī)療保險政策實施之后，人民群眾對于醫(yī)療費用帶來的負擔(dān)經(jīng)常會產(chǎn)生一定誤解，在多數(shù)人看來只要參加醫(yī)療保險，其醫(yī)療費用就只需要自己承擔(dān)少部分，剩余的全部都由國家分擔(dān)。但實際上，國家財政針對醫(yī)?；颊邎箐N醫(yī)療費用的額度與醫(yī)保定點醫(yī)院撥款存在一定區(qū)別。通常情況下，醫(yī)?；颊咴诔挚ň歪t(yī)過程中，醫(yī)療費用根據(jù)醫(yī)院自身獲利方式的不同，主要分為現(xiàn)金支付、公費基金支付以及個人賬戶支付三個部分[1]。其中，現(xiàn)金支付主要是醫(yī)院在患者結(jié)算過程中獲取的，但個人賬戶中的部分依然需要從醫(yī)保局轉(zhuǎn)賬中獲取。此部分醫(yī)療費用中包含的個人賬戶部分，醫(yī)保局會全額進行撥款。在醫(yī)保制度逐漸改革的過程中，其費用結(jié)算方式也在不斷創(chuàng)新，與醫(yī)院財務(wù)管理工作之間存在十分緊密的關(guān)聯(lián)。這就需要醫(yī)院財務(wù)管理部門對其中的利潤關(guān)系展開深入分析。一般，在醫(yī)?；颊哌M行醫(yī)療費用結(jié)算的時候，會先計算出費用總額，隨后就是采用個人賬戶支付的方式處理費用。在此過程中，公務(wù)人員群體可以利用公費基金進行支付，現(xiàn)金支付也需要分析全額支付情況[2]。并且公費基金在支付期間，要按照醫(yī)保定額差額償付的具體要求，明確不同數(shù)據(jù)之間的關(guān)系。

現(xiàn)如今，醫(yī)保局已經(jīng)針對定點醫(yī)院的醫(yī)保費用結(jié)算方式進行了改革，可以從多方面分析基金收支的具體情況，制定完善的總額控制方法。并且，針對醫(yī)?；饍敻赌芰σ材軌蜻M行合理控制，在掌握定點醫(yī)院級別的基礎(chǔ)上分析其經(jīng)營規(guī)模，成立單獨的總額預(yù)付和付費結(jié)算方式。通過分析改革相關(guān)內(nèi)容可以得知，當(dāng)前醫(yī)保費用在結(jié)算過程中，部分醫(yī)院的財務(wù)管理工作會受到一定影響[3]。

（一）資金核算財務(wù)風(fēng)險較高

在醫(yī)院財務(wù)部門開展資金核算時，因為醫(yī)保費用在審核流程方面表現(xiàn)出了較為復(fù)雜的特點，費用到賬的及時性無法得到保證，很難對資金撥付流程實現(xiàn)嚴(yán)格管控，一般都是醫(yī)院先墊付此部分資金，不僅資金數(shù)額較高，而且還存在一定的資金流轉(zhuǎn)風(fēng)險[4]。并且，在醫(yī)院墊付資金過程中，會成立在途資金這一會計項目。資金在增加的同時，項目數(shù)據(jù)的業(yè)主也會不斷增加，進而導(dǎo)致財務(wù)會計核算內(nèi)容十分繁多，如果財務(wù)管理人員不能對其進行綜合處理，那么醫(yī)院也會面臨十分嚴(yán)重的資金風(fēng)險問題，比如呆賬和死賬問題會導(dǎo)致醫(yī)院發(fā)展無法滿足現(xiàn)實需求，財務(wù)資金的全面管控難度較大。

（二）無法保證成本管理效果

在醫(yī)保費用結(jié)算過程中，相關(guān)部門在費用核算與報銷方面并沒有給予醫(yī)院發(fā)言權(quán)與資金參與權(quán)，從而導(dǎo)致醫(yī)院財務(wù)管理部門會計工作人員缺少積極主動的工作態(tài)度，沒有認識到資金核算與成本管理工作的重要作用[5]。還有部分醫(yī)院在此類問題的影響下，導(dǎo)致醫(yī)保資金預(yù)算工作不夠可靠，無法精準(zhǔn)反映出成本數(shù)據(jù)信息，進而導(dǎo)致監(jiān)督管理工作不理想，很難從根本上管控醫(yī)院的經(jīng)營成本。

（三）影響決策的精準(zhǔn)性和及時性

受醫(yī)保結(jié)算制度的影響，部分醫(yī)院對財務(wù)管理工作人員的要求不高，導(dǎo)致在實際工作中出現(xiàn)會計數(shù)據(jù)信息精準(zhǔn)度低的問題，工作人員也只是開展了記賬和報賬等一系列活動，很難深入分析財務(wù)會計數(shù)據(jù)[6]。在日常管理工作中，若無法確保醫(yī)保結(jié)算工作，就難以提供更加精準(zhǔn)可靠的決策數(shù)據(jù)，進而導(dǎo)致現(xiàn)代化研究與分析機制不完善，財務(wù)管理工作效率較低，對醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展造成了影響。

（一）制定完善的財務(wù)核算方案

為了有效應(yīng)對醫(yī)保結(jié)算方式對財務(wù)管理工作帶來的影響，醫(yī)院財務(wù)部門要建立起完善的核算方案，培養(yǎng)財務(wù)管理工作人員正確的思想觀念，使他們認識到財務(wù)管理工作的重要性，細化具體工作內(nèi)容，在保證變動成本與固定成本核算數(shù)據(jù)精準(zhǔn)性的基礎(chǔ)上，合理預(yù)算不同疾病的成本，以此來提升財務(wù)管理工作效率[7]。在此基礎(chǔ)上，定額支付方案的制定也要充分考慮財務(wù)預(yù)算數(shù)據(jù)情況，以減少醫(yī)院在經(jīng)營發(fā)展期間的日常開銷，確保醫(yī)保費用能夠得到最大程度的節(jié)約。除此之外，醫(yī)院還可以針對醫(yī)保費用采取低額度審批方式，以減輕醫(yī)院的成本壓力。

（二）采取合理的結(jié)余管理措施

應(yīng)對醫(yī)保費用結(jié)算制度影響的有效措施之一就是制定完善的結(jié)余制度，全面調(diào)整經(jīng)濟收入結(jié)構(gòu)，以此來解決資金短缺等問題。在此期間，財務(wù)管理部門要結(jié)合當(dāng)前實際經(jīng)營情況制定完善的規(guī)劃方案，構(gòu)建針對性的財務(wù)管理機制，加大醫(yī)院醫(yī)療機械設(shè)備的資金投入，確保醫(yī)療服務(wù)水平可以得到有效提升，逐漸成立更加完善的服務(wù)項目[8]。另外，還要加大醫(yī)生技能培訓(xùn)力度，提升醫(yī)療服務(wù)水平。如此可以提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，樹立良好品牌形象，保證未來的競爭優(yōu)勢。

（三）重視醫(yī)保財務(wù)分析

醫(yī)院財務(wù)部門要加大對財務(wù)數(shù)據(jù)分析的重視力度，確保關(guān)于醫(yī)院財務(wù)管理工作的各項制度能夠變得合理完善。還要針對財務(wù)數(shù)據(jù)的整理和分析工作提出規(guī)范要求，形成相對應(yīng)的財務(wù)分析報告，對醫(yī)保資金實際運營情況展開分析[9]。與此同時，醫(yī)保結(jié)算中心要加快醫(yī)院財務(wù)管理工作信息化發(fā)展步伐，構(gòu)建統(tǒng)一的信息化管理平臺，確保醫(yī)保資金能夠?qū)崿F(xiàn)靈活轉(zhuǎn)移與支付。在此基礎(chǔ)上，還要針對這些流程采取實時管理措施，確保醫(yī)療保險財務(wù)管理工作能夠更具針對性，透明程度更高。另外，在數(shù)據(jù)分析的前提下還要構(gòu)建完善合理的預(yù)警機制，改變以往事后管理的情況，加強事前預(yù)防與事中監(jiān)督管理。

（四）加強醫(yī)保財務(wù)監(jiān)察力度

醫(yī)院醫(yī)保管理中心要重點強化財務(wù)管理監(jiān)察力度，確保醫(yī)保管理可以更加規(guī)范，以此來減輕醫(yī)保存在的財務(wù)風(fēng)險問題，保證醫(yī)保資金的安全性，確保醫(yī)?；颊叩淖陨砝娌皇苡绊?。另外，由于當(dāng)前很多參保人員都缺少醫(yī)保政策知識的深入理解。對此，醫(yī)保中心可以采取廣播和網(wǎng)絡(luò)等宣傳途徑，加強醫(yī)保政策知識的宣傳，在提升相關(guān)人員醫(yī)保知識掌握情況的基礎(chǔ)上，提升他們的法律意識。

（五）制定單病種診療管理流程

對于單病種的病人而言，其治療過程是一個環(huán)環(huán)相扣和緊密配合的過程。為了確保醫(yī)院能夠提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，落實醫(yī)?；菝窭竦南嚓P(guān)政策，則必須要制定針對單病種的管理流程，重視單病種的成本核算工作[10]。一方面，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床路徑來制定單病種診治流程，其中包括入院之后的必檢項目和住院標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。另一方面還要結(jié)合醫(yī)療服務(wù)流程和不同診治流程的成本，制定標(biāo)準(zhǔn)收費流程，對單病種包干費用進行分解，合理分配到不同的醫(yī)療服務(wù)科室部門，明確各個科室應(yīng)當(dāng)按照什么標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)療費用，避免出現(xiàn)浪費情況，嚴(yán)格管控成本，爭取通過最合理的費用提供高質(zhì)量服務(wù)，確保更多病員能夠來醫(yī)院就診。

（六）創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理制度

為了應(yīng)對醫(yī)保費用結(jié)算對醫(yī)院財務(wù)管理工作帶來的影響，需要針對財務(wù)管理人員展開重點培訓(xùn)，使他們深入了解醫(yī)保政策，從而形成制度化的安排。同時，財務(wù)管理人員也要自覺了解醫(yī)保政策，將其納入到專業(yè)考核項目中。與此同時，醫(yī)院財務(wù)管理方式也要緊隨發(fā)展趨勢進行創(chuàng)新[11]。比如針對醫(yī)?？傤~預(yù)付制結(jié)算方式，醫(yī)院可以成立單獨的應(yīng)收醫(yī)療款項和醫(yī)保超標(biāo)賬戶，在接收到經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)送過來的總額預(yù)付款與醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款項出現(xiàn)差額的時候，可以通過借記銀行貸款的方式，確保當(dāng)月應(yīng)收醫(yī)療款項和醫(yī)?；鹌胶?。在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展年度決算之后，返回的部分超標(biāo)費用可以借記銀行存款的方法，此方式一般會應(yīng)用在總控數(shù)額不大的情況下，否則將會引發(fā)收入虛增的問題出現(xiàn)。醫(yī)保結(jié)算是一項具有很強政策性且業(yè)務(wù)復(fù)雜的工作內(nèi)容，需要一個較長時間的熟悉過程[12]。對此，必須要及時更新財務(wù)人員的理念思想，提升他們的綜合素質(zhì)，對醫(yī)保財務(wù)管理方式進行合理完善，使財務(wù)管理會計工作保持正確性和一致性。

結(jié)束語

綜上所述，隨著新醫(yī)改政策的逐漸深入，醫(yī)保支付形式也在持續(xù)變化和創(chuàng)新，逐漸推動醫(yī)院財務(wù)管理工作朝專業(yè)化和精細化的方向發(fā)展。對此，醫(yī)院要針對醫(yī)保結(jié)算方式對財務(wù)管理工作帶來的影響，構(gòu)建完善的財務(wù)管理機制，加強風(fēng)險內(nèi)控，確保醫(yī)保管理能力得到顯著提升，從而實現(xiàn)醫(yī)保費用的嚴(yán)格管控。

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