單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療胸椎管狹窄癥2例報(bào)道

謝承成,王叢

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬畢節(jié)人民醫(yī)院,畢節(jié)市第一人民醫(yī)院脊柱外科,貴州 畢節(jié) 517000)

單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)(unilateral biportal endoscopy,UBE)作為脊柱疾病的微創(chuàng)治療方式,目前已普遍應(yīng)用于腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥等退行性脊柱疾病的微創(chuàng)治療,但在治療胸椎管狹窄癥方面應(yīng)用相對(duì)較少見[1]。胸椎管狹窄癥(thoracic spinal stenosis,TSS)是韌帶骨化、小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚等各種先天或退行性變因素導(dǎo)致胸椎管內(nèi)有效容積減少,壓迫脊髓或/和脊神經(jīng)根進(jìn)而引起一系列胸髓壓迫綜合征。胸椎管狹窄癥致殘率高,保守治療通常療效不佳,早期行減壓手術(shù)是有效的治療措施[2]。遵義醫(yī)科大學(xué)附屬畢節(jié)人民醫(yī)院采用單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療胸椎管狹窄癥2例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病歷資料

1.1 術(shù)前檢查

病例1為48歲男性患者,2022年9月因“雙下肢麻木伴乏力半年”入院,?？撇轶w:脊柱生理彎曲存在,未見脊柱側(cè)彎畸形,雙下肢肌肉未見明顯萎縮,雙下肢皮膚溫度覺及針刺痛覺均減退,雙下肢肌張力正常,肌力減弱約3+級(jí)。雙側(cè)膝腱、跟腱反射亢進(jìn),雙下肢無明顯畸形,雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。MRI示T10～11、T11～12層面黃韌帶增厚并椎管狹窄,局部脊髓受壓變細(xì)、變性(見圖1)。

圖1 病例1術(shù)前矢狀位CT及MRI示T10～11、T11～12層面黃韌帶增厚并椎管狹窄

病例2為48歲男性患者,2022年5月因“雙下肢麻木伴乏力半年”入院,?？撇轶w:脊柱生理彎曲存在,未見脊柱側(cè)彎畸形,胸腹部伴有明顯束帶感,雙下肢肌肉未見明顯萎縮,雙下肢皮膚溫度覺及針刺痛覺均減退,右下肢肌張力正常,左下肌力減弱約2級(jí)。左側(cè)膝腱、跟腱反射較右側(cè)亢進(jìn),雙下肢無明顯畸形,雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。MRI提示T7～8、T8～9層面黃韌帶增厚,T7～8、T8～9椎間盤變性,T7～8椎間盤左后型突出,T8～9椎間盤中央型突出并相應(yīng)平面脊髓受壓變細(xì)、變性,椎管狹窄(見圖2)。

圖2 病例2術(shù)前矢狀位CT及MRI示T7～8、T8～9層面黃韌帶增厚伴椎間盤突出,椎管狹窄

1.2 手術(shù)過程 患者全麻俯臥位,腹部懸空,標(biāo)記棘突中線。C型臂X線機(jī)正位透視定位責(zé)任節(jié)段椎板間隙。術(shù)者站位和切口選擇在壓迫重的一側(cè),定位責(zé)任間隙時(shí)盡量讓目標(biāo)間隙與地面垂直,以利于術(shù)中操作及避免術(shù)中節(jié)段定位錯(cuò)誤。切口選擇為責(zé)任椎間隙上椎板下緣線和椎弓根內(nèi)緣線交點(diǎn)上下各15 mm。術(shù)者右側(cè)切口為工作通道,術(shù)者左側(cè)切口為內(nèi)鏡通道。一般內(nèi)鏡通道切口長(zhǎng)約6 mm,工作通道長(zhǎng)約10 mm。工作通道需要使用多級(jí)擴(kuò)張器進(jìn)行軟組織擴(kuò)張,利于后期手術(shù)器械操作。首先是進(jìn)行“造腔”,即在椎板表面和關(guān)節(jié)突表面建立操作空間,用鈍頭剝離器分離椎板后方的軟組織,隨后置入內(nèi)鏡系統(tǒng)作為觀察通道,保證通道順利出水,等離子射頻刀頭自工作通道處理椎板間隙表面的軟組織,充分顯露椎板間隙、上椎板下1/3、下位椎板上1/3、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)1/3。然后用2 mm直徑的金剛砂頭磨鉆磨薄上椎板下緣、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及下椎板上緣的皮質(zhì)骨,同時(shí)行對(duì)側(cè)椎板的潛行減壓。待骨質(zhì)薄如紙張時(shí),使用椎板咬骨鉗咬除剩余骨質(zhì)至黃韌帶起止部,顯露并分離骨化物周圍黏連,待骨化物徹底暴露后,應(yīng)用金剛砂頭磨鉆將黃韌帶骨化物磨薄,最后分離與硬膜的黏連將其整塊切除(見圖3)。手術(shù)結(jié)束前使用等離子射頻刀頭徹底止血,對(duì)于骨面滲血可以使用骨蠟,止血完成后,皮下縫合切口。

a 離子刀頭清理軟組織“造腔” b 磨鉆磨除黃韌帶骨化物 c 骨化物去除后脊髓減壓充分圖3 鏡下術(shù)中圖

病例1由于是雙節(jié)段且壓迫不在同一側(cè),術(shù)者在右側(cè)完成T10～11減壓后,更換至左側(cè)完成T11～12減壓手術(shù)。

病例2患者選擇左側(cè)入路,患者病灶涉及2個(gè)節(jié)段,術(shù)中T8左側(cè)椎板予以完全切除,患者合并后縱韌帶骨化及胸椎間盤突出,術(shù)中見硬膜腹側(cè)骨化黏連嚴(yán)重,去除后縱韌帶骨化物及突出髓核困難,為了增加脊髓后方緩沖空間,利于脊髓向后方漂移,予以徹底去除T8～9關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),術(shù)前已與患者溝通若前方致壓物減壓困難,根據(jù)后期脊髓恢復(fù)情況必要時(shí)二期行側(cè)前方減壓手術(shù)。

1.3 術(shù)后療效

病例1術(shù)后下肢麻木及跛行癥狀明顯改善,改良日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association,JOA)評(píng)分由術(shù)前5分上升至術(shù)后2個(gè)月的10分。目前患者術(shù)前的臨床癥狀基本消除(見圖4)。

圖4 病例1術(shù)后6個(gè)月CT及三維重建示T10～11、T11～12層面減壓充分

病例2術(shù)后左下肢肌力下降至0級(jí),使用地塞米松、甘露醇減輕脊髓繼發(fā)性損傷,術(shù)后6 d左下肢肌力提高至2級(jí),術(shù)后7 d出院,改良JOA評(píng)分由術(shù)前2分上升至術(shù)后6個(gè)月的9分。目前患者可獨(dú)立行走,雙下肢肌力4級(jí)(見圖5)。

圖5 病例2術(shù)后6個(gè)月CT及三維重建示T7～8、T8～9層面減壓充分,椎管容積較前明顯擴(kuò)大

2 討 論

胸椎管狹窄癥會(huì)導(dǎo)致胸段脊髓受壓進(jìn)而導(dǎo)致慢性損傷,該病癥雖然不如頸椎管狹窄癥和腰椎管狹窄癥常見,但危害極大,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,甚至導(dǎo)致截癱。胸椎管狹窄癥臨床表現(xiàn)復(fù)雜,很容易誤診誤治,絕大多數(shù)胸椎管狹窄癥患者早期通常無特異性臨床表現(xiàn),大多數(shù)患者最開始表現(xiàn)為下肢疼痛麻木,常自足部開始,隨著時(shí)間遷延癥狀呈進(jìn)行性加重,開始出現(xiàn)胸腹部束帶感及足踩棉花感乃至走路困難[3]。胸椎管狹窄癥的治療是脊柱外科一個(gè)富有挑戰(zhàn)性的問題,盡早行手術(shù)減壓是目前廣大學(xué)者公認(rèn)最有效的治療方法。目前治療胸椎管狹窄癥的傳統(tǒng)手術(shù)方式主要是開放性手術(shù),包括胸椎后路全椎板切除術(shù)和胸椎側(cè)前方減壓術(shù)等。創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、并發(fā)癥多及恢復(fù)周期長(zhǎng)是傳統(tǒng)的后路及側(cè)前方入路手術(shù)面臨的主要問題,有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后神經(jīng)功能損傷可達(dá)13.9%[4]。特別是隨著老齡化加劇,很多合并慢性疾病的老年患者對(duì)手術(shù)耐受差,此種情況下傳統(tǒng)開放手術(shù)將存在更嚴(yán)重的并發(fā)癥。

胸椎管狹窄癥手術(shù)治療目的主要是盡早手術(shù)解除壓迫,挽救脊髓功能,以防止發(fā)生脊髓不可逆性損傷。近年來,隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的發(fā)展,單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在治療腰椎管狹窄癥及腰椎椎間盤突出方面已取得顯著療效。隨著手術(shù)器械的安全性及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累,脊柱內(nèi)鏡技術(shù)日趨成熟[5]。單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)擁有操作靈活、視野廣泛、減壓充分、微小創(chuàng)傷、早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)[6]。特別是對(duì)于對(duì)傳統(tǒng)開放手術(shù)有抗拒心理的患者,采取單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)更為合適,但目前少有關(guān)于單側(cè)雙通道內(nèi)鏡治療胸椎管狹窄癥的報(bào)道。Jia等[7]報(bào)道1例應(yīng)用局麻下經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)治療雙節(jié)段黃韌帶骨化的患者,術(shù)后隨訪雙下肢肌力較術(shù)前明顯改善。Miao等[8]報(bào)道2例局麻下經(jīng)皮內(nèi)鏡治療胸椎黃韌帶骨化癥患者,術(shù)后患者神經(jīng)癥狀較術(shù)前明顯改善。Choi等[9]報(bào)道了應(yīng)用經(jīng)皮內(nèi)鏡通過椎間孔入路治療14例胸椎間盤突出患者,術(shù)后患者肌力改善,術(shù)后隨訪60.2個(gè)月,患者疼痛視覺模擬評(píng)分及Oswestry功能障礙指數(shù)均明顯改善。以上均為單軸脊柱內(nèi)鏡治療胸椎管狹窄癥的報(bào)道,相比于單軸脊柱內(nèi)鏡,雙通道內(nèi)鏡由于內(nèi)鏡通道與器械通道各自獨(dú)立,有視野更廣闊和操作更靈活的特點(diǎn),而且能夠使用傳統(tǒng)手術(shù)器械,效率更高[10]。2022年Kang等[11]報(bào)道1例全麻下使用單側(cè)雙通道內(nèi)鏡治療單節(jié)段黃韌帶骨化引起的胸椎管狹窄癥患者,同時(shí)探討其適應(yīng)證、優(yōu)點(diǎn)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及克服并發(fā)癥的方法,術(shù)后影像學(xué)提示減壓充分,但其未介紹后期隨訪情況。Yue等[12]近期報(bào)道了14例利用單側(cè)雙通道內(nèi)鏡治療單節(jié)段伴有明顯癥狀的黃韌帶骨化癥患者,術(shù)后隨訪1年以上,臨床效果滿意,單側(cè)雙通道內(nèi)鏡減壓可作為單節(jié)段胸椎黃韌帶骨化癥治療的備選方案。

目前,國(guó)內(nèi)外報(bào)道的病例均為單側(cè)雙通道內(nèi)鏡治療單節(jié)段黃韌帶骨化引起的胸椎管狹窄癥。本研究病例1為單側(cè)雙通道內(nèi)鏡治療雙節(jié)段黃韌帶骨化引起的胸椎管狹窄癥,病例2為單側(cè)雙通道內(nèi)鏡治療雙節(jié)段黃韌帶骨化合并胸椎間盤突出和后縱韌帶骨化引起的胸椎管狹窄癥,其中病例2更有挑戰(zhàn)性。本研究2例患者術(shù)中出血均30 mL左右,術(shù)后住院時(shí)間分別為3 d和7 d,術(shù)后隨訪目前患者恢復(fù)情況良好?？梢哉J(rèn)為單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)治療胸椎管狹窄癥有一定優(yōu)勢(shì),療效令人滿意,有較大的臨床應(yīng)用前景。但鑒于胸椎特殊的解剖結(jié)構(gòu),椎管內(nèi)有限的脊髓緩沖空間,內(nèi)鏡下胸椎手術(shù)難度較大以及脊髓損傷等原因,手術(shù)醫(yī)生需要大量開放及內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)做支持,避免造成災(zāi)難性的后果。

單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)治療胸椎管狹窄癥有可行性,同時(shí)術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、出血量少,費(fèi)用相對(duì)低廉,短期效果優(yōu)良,值得臨床進(jìn)一步推廣。但該術(shù)式是否影響脊柱的穩(wěn)定性需要長(zhǎng)期隨訪。