改良Smith-Peterson入路髖臼周圍截骨術(shù)治療成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良

林行會,許志慶,莊至坤,吳昭克

(福建省泉州市正骨醫(yī)院關(guān)節(jié)科,福建 泉州 362000)

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip,DDH)是嬰幼兒期髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)和解剖結(jié)構(gòu)改變的疾病,髖臼和股骨頭匹配不良致髖關(guān)節(jié)不穩(wěn),髖關(guān)節(jié)反復(fù)活動、磨損不斷進展可繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎,這類患者往往相對年輕時就出現(xiàn)明顯的髖關(guān)節(jié)疼痛及活動受限,從而不得不接受人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療[1-4],因此對于成人DDH應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)并在未發(fā)展至髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎晚期前干預(yù)治療。1988年Ganz等[5]首次描述了髖臼周圍截骨術(shù)(periacetabular osteotomy,PAO),PAO通過手術(shù)改變髖臼解剖方向,增加髖臼對股骨頭的包容,改善兩者的匹配關(guān)系,使髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移及髖關(guān)節(jié)負重面軟骨的應(yīng)力減少,從而減緩甚至避免髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。與其他髖臼截骨相比,它具有保留髖臼后柱完整性,允許更多初級穩(wěn)定性等優(yōu)勢,逐漸在臨床上得到廣泛應(yīng)用并取得滿意的療效[3,6-9]。雖然PAO治療成人DDH的臨床療效滿意,但是PAO的手術(shù)難度比較大,技術(shù)要求高,學(xué)習(xí)曲線也比較長,需要術(shù)者不斷地總結(jié)并積累相關(guān)臨床經(jīng)驗,才能取得好的手術(shù)療效。本研究回顧分析泉州市正骨醫(yī)院2018年7月至2021年1月采用改良Smith-Peterson入路行PAO治療成人DDH隨訪2年以上的21例患者的病例資料,研究其近中期臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)骨盆正位X線片上測得外側(cè)中心邊緣(lateral center edge,LCE)角<20 °,臼頂傾斜角(T?nnis角)>10 °;(2)隨訪時間超過2年。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)同時行股骨近端截骨手術(shù)治療;(2)既往術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)手術(shù)史。

本研究共21例(21髖)成人DDH患者,其中男1例(1髖),女20例(20髖);均行單側(cè)髖關(guān)節(jié)手術(shù);左髖12例,右髖9例;年齡18～44歲,平均(32.15±10.81)歲;身體質(zhì)量指數(shù)19.40～28.50 kg/m2,平均(24.21±3.05)kg/m2;疼痛病程6～23個月;改良T?nnis骨關(guān)節(jié)炎分期[10]0期5例(5髖),Ⅰ期14例(14髖),Ⅱ期2例(2髖)。本研究獲泉州市正骨醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前影像評估 完善骨盆正位、患髖外展30 °位、患髖65 °假斜位、雙下肢全長X線片、CT三維重建,測量LCE角、T?nnis角、改良T?nnis骨關(guān)節(jié)炎分期、股骨頭超出指數(shù)(extrusion index,EI)、前方中心邊緣(anterior center edge angle,ACE)角。

1.2.2 手術(shù)方法 患者全麻仰臥體位,采用改良Smith-Peterson入路(從髂前上棘弧向大轉(zhuǎn)子并止于大轉(zhuǎn)子前部遠端),游離股外側(cè)皮神經(jīng)并牽向內(nèi)側(cè)予以保護,行髂前上棘截骨,將截骨塊(大小約2.0 cm×1.0 cm×0.5 cm)連同腹股溝韌帶和縫匠肌推向內(nèi)側(cè)。剝離顯露髂骨內(nèi)板,干紗填塞止血。于闊筋膜張肌和縫匠肌肉間隙進入,使用體位墊保持患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲,游離股直肌直頭,但不予切斷。

坐骨支截骨:從股直肌內(nèi)側(cè)-髂腰肌間隙深入,將髂腰肌和髂關(guān)節(jié)囊肌與髖關(guān)節(jié)囊分離,沿關(guān)節(jié)囊與髂腰肌之間鈍性分離直達髖臼坐骨支,捫及髖臼下溝,放置月牙形骨刀,透視確認截骨位置和方向滿意后行坐骨支不完全截骨,保留坐骨支后約1/2區(qū)域完整性,注意避免骨刀尖突破外側(cè)骨皮質(zhì)損傷坐骨神經(jīng)。

恥骨截骨:再次屈曲并輕度內(nèi)收患側(cè)髖關(guān)節(jié),暴露恥骨上支和恥骨粗隆,兩把Homan拉鉤分別置于恥骨上支的上下緣,透視下在恥骨粗隆內(nèi)側(cè)1.0 cm處截斷恥骨上支(約斜45 °向上截骨),注意保護閉孔神經(jīng)和血管。

髂骨截骨并會師:髂骨外板放置鈍Homan拉鉤,骨膜下剝離四邊體,一把反向Homan拉鉤抵于坐骨棘,顯露四邊體內(nèi)側(cè)面,自骶髂關(guān)節(jié)下約1.0 cm距弓狀線1.0 cm處指向坐骨棘方向行髖臼后方四邊體截骨。用擺鋸距關(guān)節(jié)面2.5 cm行臼頂截骨,使臼頂截骨與髖臼后方四邊體截骨線及坐骨支截骨線會師。

髖臼旋轉(zhuǎn)及固定:向前外方旋轉(zhuǎn)髖臼截骨塊,透視下觀察髖臼前側(cè)覆蓋及外側(cè)覆蓋滿意,避免過度前傾出現(xiàn)交叉征,直徑2.5 mm克氏針臨時固定后屈曲內(nèi)旋、外旋髖關(guān)節(jié),活動滿意并無撞擊。依次拔除克氏針并以3枚合適長度的直徑4.5 mm全螺紋皮質(zhì)骨螺釘固定髖臼骨塊。截骨處植入源自恥骨上支截骨后剩余部分的自體骨,2枚合適長度的直徑3.5 mm全螺紋皮質(zhì)骨螺釘將髂前上棘截骨塊原位固定。再次透視位置滿意后大量生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)區(qū),截骨處注射氨甲環(huán)酸注射液1 g,放置負壓引流管1條,逐層縫合切口。21例患者術(shù)中均常規(guī)行關(guān)節(jié)囊切開探查,9例發(fā)現(xiàn)股骨頭頸交界區(qū)Cam畸形,均進行骨軟骨成形術(shù);11例發(fā)現(xiàn)盂唇撕裂,均使用錨釘修復(fù)固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后48 h拔除負壓引流管,均常規(guī)予預(yù)防感染、止痛、消腫等處理。術(shù)后麻醉清醒即可進行踝泵訓(xùn)練;術(shù)后第1～2天開始股四頭肌收縮功能鍛煉,可在康復(fù)師指導(dǎo)下扶雙拐下地不負重行走;術(shù)后第6周開始扶拐部分負重行走;術(shù)后第3～6個月根據(jù)骨愈合情況完全負重行走。術(shù)后第3天、1個月、3個月、6個月、12個月及隨后每年復(fù)查骨盆正位X線片、患髖關(guān)節(jié)側(cè)位、患髖關(guān)節(jié)65 °假斜位片及行臨床評估。

1.4 評估指標(biāo)

1.4.1 臨床評估指標(biāo) 術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院天數(shù)、并發(fā)癥情況、術(shù)前及末次隨訪Harris評分[11]。并發(fā)癥情況包括是否發(fā)生血管損傷、神經(jīng)損傷、髖臼后柱骨折、切口愈合不良、感染、下肢深靜脈血栓等。

1.4.2 影像學(xué)評估指標(biāo) 截骨愈合情況、LCE角、T?nnis角、改良T?nnis骨關(guān)節(jié)炎分期、EI、ACE角。

2 結(jié) 果

2.1 臨床評估 術(shù)中出血量(779.52±29.60)mL,手術(shù)時間(115.95±4.44)min,住院時間(7.29±0.35)d。術(shù)后均獲得隨訪,隨訪時間24～48個月,平均(33.73±9.12)個月?；颊呔闯霈F(xiàn)血管損傷、髖臼后柱骨折、切口愈合不良、感染、下肢深靜脈血栓。2例(2髖)術(shù)后出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)麻木,未予特殊處理,術(shù)后3個月后自行恢復(fù);余19例未出現(xiàn)神經(jīng)損傷。末次隨訪Harris評分(89.67±3.44)分優(yōu)于術(shù)前(72.67±4.32)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表1)。

表1 患者手術(shù)前后臨床與影像學(xué)指標(biāo)比較

2.2 影像學(xué)評估 術(shù)后12個月患者均截骨愈合,均未出現(xiàn)截骨塊骨壞死,術(shù)后LCE角(31.67±3.86)°優(yōu)于術(shù)前(9.86±3.25)°,T?nnis角(6.57±2.44)°優(yōu)于術(shù)前(15.05±2.48)°,EI(11.33±2.96)%優(yōu)于術(shù)前(29.19±2.89)%,ACE角(30.67±3.71)°優(yōu)于術(shù)前(8.62±3.31)°,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表1)。

2.3 典型病例 26歲女性患者,因“左髖部疼痛、活動受限進行性加重1年”入院,診斷:雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良伴左髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎,行X線片提示左髖改良T?nnis骨關(guān)節(jié)炎Ⅰ期,LCE角5 °,T?nnis角21 °,EI 44.18%,ACE角11.5 °,行改良Smith-Peterson入路PAO截骨矯形術(shù),術(shù)后復(fù)查X線片可見LCE角38 °,T?nnis角8 °,EI 7.04%,ACE角30.9 °,術(shù)后2年患者已恢復(fù)正常生活及勞作,復(fù)查X線片提示截骨區(qū)愈合良好,取出內(nèi)固定(見圖1～6)。

圖1 術(shù)前X線片示股骨頭外側(cè)包容不良 圖2 術(shù)前假斜位X線片示股骨頭前方包容差 圖3 術(shù)前CT三維重建示股骨頭包容不良

圖4 術(shù)后1個月X線片示股骨頭外側(cè)包容明顯改善 圖5 術(shù)后假斜位X線片示股骨頭前方包容明顯改善 圖6 術(shù)后24個月X線片示截骨愈合良好,取出內(nèi)固定

3 討 論

PAO通過手術(shù)增加髖臼對股骨頭的包容,改善兩者的匹配關(guān)系,使髖關(guān)節(jié)負重更均勻分配,減緩甚至避免髖骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[12]。PAO與其他髖關(guān)節(jié)截骨術(shù)比較具有一定優(yōu)勢:(1)保留髖臼后柱完整性,具有更多初級穩(wěn)定性,術(shù)后患者可避免長時間臥床,早期活動;(2)單一手術(shù)切口即可完成多平面截骨,實現(xiàn)更好的矯形,明顯改善髖臼和股骨頭兩者的匹配關(guān)系;(3)術(shù)中可行關(guān)節(jié)囊切開探查,處理可能存在的股骨髖臼撞擊和修復(fù)病變的盂唇[13];(4)保持真骨盆的形態(tài)不變,避免術(shù)后對年輕女性分娩造成影響;(5)可有效延遲甚至避免人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)[14]。因此,PAO逐漸在臨床上廣泛應(yīng)用。1988年Ganz首次描述PAO并于2008年報道了對58例(68髖)PAO術(shù)后患者進行平均20年隨訪,研究結(jié)果顯示最后隨訪時保髖率達到60%[15]。Wells、Grammatopoulos等[6,16-17]研究均報道PAO術(shù)后明顯改善患者髖關(guān)節(jié)功能評分,明顯改善髖臼和股骨頭兩者的匹配關(guān)系,中遠期臨床療效滿意。程徽等[18]1997年率先應(yīng)用PAO治療DDH,并于2014年報道了對123例(137髖)PAO術(shù)后患者進行平均8.1年隨訪,研究結(jié)果顯示PAO顯著改善DDH患者的髖關(guān)節(jié)骨性覆蓋和功能,末次隨訪時髖關(guān)節(jié)生存率為97.8%。高仁智、宋永興等[7,19]研究也報道PAO術(shù)后患者影像學(xué)指標(biāo)和Harris髖關(guān)節(jié)評分均獲得明顯改善,臨床療效確切。本研究采用PAO治療21例(21髖)成人DDH患者結(jié)果顯示PAO術(shù)后LCE角、T?nnis角、EI、ACE角較術(shù)前明顯改善,隨訪時間均超過2年,末次隨訪Harris評分(89.67±3.44)分也較術(shù)前顯著改善。

雖然PAO的臨床療效確切[20-21],但手術(shù)難度比較大,手術(shù)技術(shù)要求高,學(xué)習(xí)曲線比較長,并發(fā)癥發(fā)生率也較高,因此令不少外科醫(yī)生望而卻步。本研究作者總結(jié)PAO治療成人DDH的系列治療要點如下,(1)嚴(yán)格把控PAO手術(shù)適應(yīng)證:①Y形軟骨閉合且年齡<50歲;②患側(cè)髖關(guān)節(jié)EI>25%和/或T?nnis角>10 °和/或ACE角<20 °和/或LCE角<20 °;③改良T?nnis骨關(guān)節(jié)炎分期0期、Ⅰ期或癥狀較輕的Ⅱ期,關(guān)節(jié)間隙無明顯狹窄;④CroweⅠ型或、Ⅱ型;⑤患側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛但活動度好。(2)選擇合適的手術(shù)入路,本研究選擇改良Smith-Peterson入路,較髂腹股溝入路、雙切口入路具有以下優(yōu)勢:①單一手術(shù)切口,術(shù)中游離股直肌直頭但不予切斷,有利于術(shù)后早期股四頭肌功能鍛煉;②解剖清晰,可減少神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生率[22];③DDH患者常合并股骨頭頸交界區(qū)Cam畸形[14]、盂唇撕裂[23],改良Smith-Peterson入路可切開前關(guān)節(jié)囊探查并處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變。本研究術(shù)中切開前關(guān)節(jié)囊探查9例發(fā)現(xiàn)股骨頭頸交界區(qū)Cam畸形,均進行骨軟骨成形術(shù),11例發(fā)現(xiàn)盂唇撕裂,均使用錨釘修復(fù)固定。④髂前上棘截骨可改善四邊體顯露從而有利于截骨操作。(3)防治PAO常見手術(shù)并發(fā)癥。①術(shù)前重視PAO手術(shù)規(guī)劃,借助CT三維重建、3D打印實物模型制定詳細的PAO手術(shù)方案有助于減少相關(guān)并發(fā)癥[24-25];②血管損傷是PAO的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。恥骨截骨時兩把Homan拉鉤分別置于恥骨上支的上下緣避免損傷閉孔動脈及與髂外動脈間的吻合支(死亡之冠)。顯露四邊體時避免損傷周圍豐富的骨盆蔓狀靜脈叢,必要時干紗填塞止血;③神經(jīng)損傷是PAO的常見并發(fā)癥之一。最常見的是股外側(cè)皮神經(jīng)損傷,有研究指出由于其解剖原因常容易損傷,術(shù)中由闊筋膜張肌與縫匠肌間隙進入后游離股外側(cè)皮神經(jīng)并牽向內(nèi)側(cè)予以保護。坐骨神經(jīng)損傷后果較為嚴(yán)重,不易恢復(fù),坐骨支截骨時注意避免骨刀尖突破外側(cè)骨皮質(zhì)損傷,髖臼后柱截骨及與坐骨支截骨會師時也需注意避免損傷;本研究2例(2髖)術(shù)后出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)麻木,未予特殊處理,術(shù)后3個月后自行恢復(fù);④髖臼后柱骨折也是PAO的常見并發(fā)癥,初級穩(wěn)定性破壞,術(shù)后不能早期下地活動[26],坐骨支不完全截骨及髖臼后方四邊體截骨均應(yīng)注意截骨深度從而保留髖臼后柱完整性;⑤本研究所有患者均未發(fā)生髖臼截骨塊不愈合、骨壞死,考慮與截骨塊足夠大、接觸面積大[27]、截骨處植入自體骨,螺釘牢靠固定、術(shù)后嚴(yán)格把控負重行走時間密切相關(guān)。

綜上所述,改良Smith-Peterson入路行PAO治療成人DDH嚴(yán)格把控手術(shù)適應(yīng)證,重視常見手術(shù)并發(fā)癥的防治,可有效改善髖關(guān)節(jié)骨性覆蓋,顯著改善髖關(guān)節(jié)功能,近中期療效滿意。但本研究仍存在一定局限性:(1)未與其他手術(shù)入路對比進行隨機對照研究;(2)研究樣本量相關(guān)較少;(3)隨訪時間相對較短,仍需要進一步遠期隨訪。