炎性關(guān)節(jié)病的高頻超聲表現(xiàn)及其評級標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用進展

唐恬敏 趙晶琳 楊裕佳

炎性關(guān)節(jié)?。╥nflammatory arthropathy，IA）是指以外周關(guān)節(jié)特發(fā)性無菌性炎癥為特征的風(fēng)濕性疾病，其屬于自身免疫性疾病，常累及全身多關(guān)節(jié)，且臨床表現(xiàn)多樣。長期反復(fù)發(fā)作的IA會對關(guān)節(jié)產(chǎn)生不可逆的損害，嚴(yán)重者可致殘致畸。目前，國內(nèi)外IA 的發(fā)病率均呈快速升高趨勢［1］，但尚無特異性方法可直接診斷IA并對其進行分型，多根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及體格檢查、實驗室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果綜合判斷。IA 的影像學(xué)檢查手段包括X 線平片、CT、MRI 及超聲等，X 線平片和CT 均可檢出IA關(guān)節(jié)間隙變窄、骨侵蝕和骨贅等，但對滑膜炎、腱鞘炎、附著點炎等軟組織病變不敏感［2］；MRI具有優(yōu)異的軟組織顯像能力，能很好地顯示滑膜炎、腱鞘炎、附著點炎和骨髓水腫等病變［3］，但該方法檢查時間長、費用高，且不適用于體內(nèi)有金屬置入或幽閉癥患者，臨床應(yīng)用有一定局限；高頻超聲具有無輻射、費用低、操作簡便等優(yōu)點［4］，可敏感地檢出滑膜炎、腱鞘炎、骨侵蝕、附著點炎、滑囊炎等病變［5-6］，以及IA 外周關(guān)節(jié)受累情況，并評估病情的嚴(yán)重程度，其在IA中的應(yīng)用越來越受到臨床關(guān)注與重視。本文就IA的高頻超聲表現(xiàn)及其評級標(biāo)準(zhǔn)進行綜述。

一、滑膜炎的高頻超聲表現(xiàn)及評級標(biāo)準(zhǔn)

滑膜炎是指滑膜受各種刺激而發(fā)生的炎癥改變，病理表現(xiàn)為滑膜增生、滑液分泌過多；臨床表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)積液和/或滑膜增生。其中，關(guān)節(jié)積液的高頻超聲表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)內(nèi)見無回聲區(qū)，探頭加壓可壓縮或移動，未探及血流信號；滑膜增生的高頻超聲表現(xiàn)主要為不可移位或難以壓縮的異常低回聲，當(dāng)炎癥活躍時其內(nèi)可探及豐富血流信號。Szkudlarek 等［7］研究提出了滑膜炎的灰階超聲和多普勒超聲半定量評級標(biāo)準(zhǔn)，其中灰階超聲評級標(biāo)準(zhǔn)為：①0 級，關(guān)節(jié)腔內(nèi)未見滑膜增厚；②Ⅰ級，關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜輕度增厚，其厚度不超過相鄰骨骨頂點之間連線；③Ⅱ級，關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜中度增厚，其厚度超過相鄰骨骨頂點之間連線，但未向骨干延伸；④Ⅲ級，關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜重度增厚，其厚度超過相鄰骨骨頂點之間連線且向骨干延伸?；ぱ锥嗥绽粘曉u級標(biāo)準(zhǔn)為：①0級，滑膜內(nèi)未探及血流信號；②Ⅰ級，滑膜內(nèi)可探及單一血流信號；③Ⅱ級，滑膜內(nèi)血流信號多于Ⅰ級，但不超過滑膜面積的50%；④Ⅲ級，滑膜內(nèi)血流信號占滑膜面積的50%以上。但此評級方法對于骨頂點不明顯的關(guān)節(jié)不適用。此外，由于該評級標(biāo)準(zhǔn)包含了單純關(guān)節(jié)積液，可能將易發(fā)生反應(yīng)性關(guān)節(jié)積液的部位診斷為IA，從而高估病情。風(fēng)濕病臨床試驗結(jié)果評價中心（Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials，OMERACT）最新建議［8］認(rèn)為單純關(guān)節(jié)積液不能定義為滑膜炎，無需進行分級。今后需進一步驗證此建議是否適用于其他類型IA 外周關(guān)節(jié)滑膜炎。OMERACT 以掌指關(guān)節(jié)背側(cè)正中長軸切面為參考提出了滑膜炎灰階超聲和多普勒超聲半定量評級標(biāo)準(zhǔn)，其中灰階超聲評級標(biāo)準(zhǔn)為：①0 級，無論有無關(guān)節(jié)積液，關(guān)節(jié)腔內(nèi)未見低回聲滑膜增厚，未探及血流信號；②Ⅰ級，無論有無關(guān)節(jié)積液，低回聲滑膜最多達掌骨與指骨底骨皮質(zhì)的連線（即關(guān)節(jié)線）；③Ⅱ級，無論有無關(guān)節(jié)積液，低回聲滑膜超過關(guān)節(jié)線，但關(guān)節(jié)囊表面向下凸起或平坦；④Ⅲ級，無論有無關(guān)節(jié)積液，低回聲滑膜超過關(guān)節(jié)線，且關(guān)節(jié)囊表面向上膨出?；ぱ锥嗥绽粘曉u級標(biāo)準(zhǔn)為：①0級，滑膜內(nèi)未探及血流信號；②Ⅰ級，滑膜內(nèi)可探及≤3 個點狀血流信號或1 個融合血流信號和2個點狀血流信號或最多2個融合血流信號；③Ⅱ、Ⅲ級評級標(biāo)準(zhǔn)與Szkudlarek 等［7］研究相似。OMERACT 建議滑膜炎的最終半定量評級以灰階超聲或多普勒超聲評級標(biāo)準(zhǔn)中任一更高級別決定。同時，OMERACT 將此標(biāo)準(zhǔn)和建議推廣至其他外周關(guān)節(jié)（如指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等)，因其排除了單純關(guān)節(jié)積液，彌補了Szkudlarek等［7］評級方法的不足，但對于反復(fù)發(fā)作的一過性關(guān)節(jié)炎病變患者（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡），可能低估病情。兩種評級方法是否適用于各類型IA及外周關(guān)節(jié)尚需今后進一步研究。

二、腱鞘炎的高頻超聲表現(xiàn)及評級標(biāo)準(zhǔn)

腱鞘炎病因多樣，最常見的為狹窄性腱鞘炎和IA所致腱鞘炎。IA所致腱鞘炎的臨床表現(xiàn)主要為腱鞘滑膜增生、腱鞘積液及腱鞘滑膜血供［9］。其中，腱鞘滑膜增生的高頻超聲表現(xiàn)主要為橫縱切面肌腱滑膜鞘內(nèi)可見低回聲（以肌腱回聲為參考），不可移位，可輕度壓縮；腱鞘積液的高頻超聲表現(xiàn)主要為橫縱切面均可見肌腱滑膜鞘內(nèi)無回聲或低回聲（以肌腱回聲為參考），可移位可壓縮，局部存在或包繞肌腱；腱鞘滑膜血供的高頻超聲表現(xiàn)主要為低回聲滑膜增生，且橫縱切面均可見肌腱周圍、腱鞘內(nèi)存在血流信號（排除腱系膜或腱紐的滋養(yǎng)血管、周圍組織進入滑膜鞘的血管），但腱鞘滑膜血供不包括肌腱內(nèi)血流信號，如腱內(nèi)腱滑膜血管生成（即侵襲性腱滑膜）、腱內(nèi)供血血管擴張或肌腱修復(fù)血管充盈。

Naredo 等［10］研究提出了腱鞘炎灰階超聲和多普勒超聲半定量評級標(biāo)準(zhǔn)，其中灰階超聲評級標(biāo)準(zhǔn)未明確定義具體表現(xiàn)，分為：①0 級，正常；②Ⅰ級，輕度；③Ⅱ級，中度；④Ⅲ級，重度［11］。多普勒超聲評級標(biāo)準(zhǔn)為：①0級，無血流信號；②Ⅰ級，橫縱切面上增厚的腱鞘滑膜中僅1 個區(qū)域可探及血流信號；②Ⅱ級，橫縱切面上增厚的腱鞘滑膜中多個區(qū)域可探及血流信號；③Ⅲ級，橫縱切面上增厚的腱鞘滑膜中大部分區(qū)域可探及血流信號；但上述評級標(biāo)準(zhǔn)均不包括正常的滋養(yǎng)血管。此外，當(dāng)在2個互相垂直切面探及肌腱內(nèi)血管擴張時，可將Ⅰ、Ⅱ級血流信號提高1 級。由于腱鞘炎灰階超聲評級標(biāo)準(zhǔn)未明確定義輕、中、重度具體表現(xiàn)，多普勒超聲評級標(biāo)準(zhǔn)也未明確定義具體的滑膜區(qū)域，臨床應(yīng)用時必然存在較大的操作者間差異，且其是否適用于其他類型的IA 外周關(guān)節(jié)腱鞘炎尚需今后進一步研究。

三、骨侵蝕的高頻超聲表現(xiàn)及評級標(biāo)準(zhǔn)

骨侵蝕多見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和脊柱關(guān)節(jié)炎，早期診斷和干預(yù)有利于延緩或阻止關(guān)節(jié)毀損。OMERACT定義骨侵蝕的高頻超聲表現(xiàn)為橫縱切面上見骨皮質(zhì)不光滑、連續(xù)性中斷［12］，但未包括大小標(biāo)準(zhǔn)。文獻［13］認(rèn)為以此為標(biāo)準(zhǔn)診斷骨侵蝕可能存在低估病情，對于非典型表現(xiàn)患者應(yīng)根據(jù)骨侵蝕的大小、形狀、位置及周圍軟組織異常情況進行綜合判斷。聲像圖上骨侵蝕的形狀可表現(xiàn)為線狀、不規(guī)則形或“Ω”形，“Ω”形骨侵蝕超聲表現(xiàn)為較小骨缺損，深面可見低回聲，且可探及血流信號。骨侵蝕的位置可能提示相應(yīng)的IA，如第二和第五掌指關(guān)節(jié)、第五跖趾關(guān)節(jié)出現(xiàn)的骨侵蝕對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎具有高度特異性和預(yù)測性［14］，軟骨下骨皮質(zhì)缺損高度提示骨侵蝕。掌握各關(guān)節(jié)的生理凹陷位置、滋養(yǎng)血管位置，熟悉各關(guān)節(jié)骨侵蝕的好發(fā)位點，如關(guān)節(jié)裸露區(qū)、掌指關(guān)節(jié)兩側(cè)，有助于骨侵蝕的準(zhǔn)確判斷［15］。此外，骨侵蝕還可伴周圍軟組織異常，如滑膜增生、骨贅、多普勒血流信號，非線性或多點血流信號無論其大小如何，均高度提示活動性骨侵蝕。

目前骨侵蝕的評級標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，大部分評級標(biāo)準(zhǔn)均以骨皮質(zhì)中斷最大徑為依據(jù)。在評估骨侵蝕大小時，需多切面評估并測量骨皮質(zhì)中斷最大徑，以此對骨侵蝕進行半定量評級。Sommier等［16］研究提出骨侵蝕4 級半定量評級標(biāo)準(zhǔn)，具體為：①0 級，無骨皮質(zhì)中斷；②Ⅰ級，骨皮質(zhì)中斷最大徑<2 mm；③Ⅱ級，骨皮質(zhì)中斷最大徑2~3 mm；④Ⅲ級，骨皮質(zhì)中斷最大徑>3 mm。Finzel等［17］研究提出骨侵蝕6級半定量評級標(biāo)準(zhǔn)，具體為：①0級，無骨皮質(zhì)中斷；②Ⅰ級，骨皮質(zhì)中斷最大徑<1 mm；③Ⅱ級，骨皮質(zhì)中斷最大徑1~2 mm；④Ⅲ級，骨皮質(zhì)中斷最大徑>2~3 mm；⑤Ⅳ級，骨皮質(zhì)中斷最大徑>3 mm；⑥Ⅴ級，多處最大徑>3 mm的骨皮質(zhì)中斷。Szkudlarek 等［7］研究則依據(jù)骨侵蝕數(shù)量提出了評級標(biāo)準(zhǔn)，具體為：①0級，骨面規(guī)則，回聲連續(xù)；②Ⅰ級，骨面不規(guī)則，回聲連續(xù)性中斷，僅在橫縱切面其中1個形成骨缺損；③Ⅱ級，橫縱切面上均形成骨缺損；④Ⅲ級，多個骨缺損導(dǎo)致骨組織破壞明顯。該評級標(biāo)準(zhǔn)對Ⅰ級骨侵蝕的定義與OMERACT 有所不同，OMERACT 排除了Szkudlarek 評級標(biāo)準(zhǔn)對Ⅰ級骨侵蝕的定義，有文獻［18］應(yīng)用CT驗證兩種評級標(biāo)準(zhǔn)對骨侵蝕的診斷準(zhǔn)確率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Szkudlarek評級標(biāo)準(zhǔn)中有86%的Ⅰ級骨侵蝕經(jīng)CT 證實；OMERACT評級標(biāo)準(zhǔn)中有81%的骨侵蝕經(jīng)CT證實。今后需針對不同評級標(biāo)準(zhǔn)之間的差異進一步研究，以獲得統(tǒng)一的骨侵蝕評級標(biāo)準(zhǔn)。

四、附著點炎的高頻超聲表現(xiàn)與評級標(biāo)準(zhǔn)

附著點炎是指肌腱、韌帶或關(guān)節(jié)囊在骨附著處發(fā)生的炎癥、纖維化甚至骨化。OMERACT 定義附著點炎為肌腱附著于骨皮質(zhì)處2 mm 范圍內(nèi)的低回聲或增厚［19-20］。Balint 等［19］基于OMERACT 附著點炎共識［21］明確定義了附著點炎的高頻超聲表現(xiàn)：肌腱末端附著點處增厚，回聲減低，肌腱內(nèi)可伴線狀或斑片狀高回聲鈣化；肌腱附著處骨皮質(zhì)可伴骨侵蝕或骨贅，肌腱內(nèi)可探及血流信號，可伴滑囊炎。臨床評估附著點炎時應(yīng)在肌腱緊張時進行灰階超聲評估，以便更好地顯示異?；芈?；在肌腱松弛時進行多普勒超聲評估，以便更好地顯示肌腱內(nèi)血流信號［22-23］。OMERACT 對附著點炎的診斷共識推動了其診斷程序的標(biāo)準(zhǔn)化，但對附著點炎的超聲表現(xiàn)定義需進一步研究。

目前臨床常用的附著點炎超聲評級標(biāo)準(zhǔn)主要有格拉斯哥評級標(biāo)準(zhǔn)、馬德里評級標(biāo)準(zhǔn)及達戈斯蒂諾評級標(biāo)準(zhǔn)。由Balint等［24］研究提出的格拉斯哥評級標(biāo)準(zhǔn)見表1，該標(biāo)準(zhǔn)納入雙下肢5個附著點，共18項，每項計1分，總分為36分。De Miguel等［25］研究提出關(guān)于附著點炎的馬德里評級標(biāo)準(zhǔn)見表2，該標(biāo)準(zhǔn)除納入雙下肢5個附著點外，還增加了1個上肢附著點，對每個附著點的韌帶/肌腱結(jié)構(gòu)或厚度、骨侵蝕、鈣化、能量多普勒信號，以及跟腱附著點及髕韌帶遠(yuǎn)端附著點深面滑囊進行評級，直接賦予骨侵蝕和能量多普勒信號最大權(quán)重，對鈣化進行細(xì)化評分，雙側(cè)總分為136分。馬德里評級標(biāo)準(zhǔn)在格拉斯哥評級標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加了上肢附著點，能夠更加全面地評估疾病活動度，但其未進一步細(xì)化能量多普勒信號和骨侵蝕情況，可能高估疾病活動度。此外，馬德里評級標(biāo)準(zhǔn)雖細(xì)分了鈣化，但未給出各級之間的明確定義和界限，易受檢查者主觀因素影響。由D’Agostino 等［26］提出的達戈斯蒂諾評級標(biāo)準(zhǔn)見表3，該評級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)不同超聲表現(xiàn)將附著點炎分為5 個等級，適用于任意附著點，且簡便易行，但其更側(cè)重于附著點炎新生血管，缺乏量化標(biāo)準(zhǔn)，不適宜多關(guān)節(jié)附著點的綜合評估，難以反映患者整體疾病活動度?？傊?，上述3種附著點炎評級標(biāo)準(zhǔn)各有優(yōu)劣，今后研究應(yīng)擴大樣本量并延伸至其他IA疾病，與各疾病活動度指標(biāo)進行多維度評估，以探索一種簡便可行的能反映疾病活動度的新評級標(biāo)準(zhǔn)。

表1 格拉斯哥評級標(biāo)準(zhǔn)

表2 馬德里評級標(biāo)準(zhǔn)

表3 達戈斯蒂諾評級標(biāo)準(zhǔn)

五、滑囊炎的高頻超聲表現(xiàn)及評級標(biāo)準(zhǔn)

滑囊炎的高頻超聲表現(xiàn)主要為滑囊積液和滑囊內(nèi)滑膜增厚，滑膜內(nèi)可伴血流信號?；已壮＠^發(fā)于關(guān)節(jié)滑膜炎，如膝關(guān)節(jié)滑膜炎常伴腓腸肌-半膜肌滑囊炎，也可繼發(fā)于附著點炎，如髕腱下端附著點炎可伴髕下深囊炎［27-28］?；已锥嘧鳛榛ぱ谆蚋街c炎的伴發(fā)病變，目前尚缺乏評估滑囊炎嚴(yán)重程度及炎癥活躍程度的超聲評級標(biāo)準(zhǔn)，有待今后進一步研究。

六、總結(jié)與展望

綜上所述，高頻超聲可有效評估IA 外周關(guān)節(jié)病變受累情況，其在IA 外周關(guān)節(jié)病變的臨床應(yīng)用中具有費用低、無輻射、操作簡便、可重復(fù)性等優(yōu)勢。關(guān)節(jié)滑膜炎、腱鞘炎、骨侵蝕、附著點炎及滑囊炎的超聲定義與聲像圖特征已基本達成共識，臨床能據(jù)此做出準(zhǔn)確診斷。但目前各種病變?nèi)匀狈y(tǒng)一而普適的評級標(biāo)準(zhǔn)，尚待今后深入研究。