心肌聲學造影聯(lián)合心臟MRI對缺血性心肌病的診斷價值

應 舟 今 可 賀曉天 李 上 李志林

缺血性心肌?。╥schemic cardiomyopathy，ICM）是冠狀動脈粥樣硬化狹窄致心肌長期慢性缺血而造成的心肌損害、心臟擴大，常見于冠狀動脈多支病變。隨著病情進展患者可出現(xiàn)心力衰竭、室性早搏、心房顫動、束支阻滯等癥狀［1］，因此早期診斷和治療ICM 具有重要臨床意義。心肌聲學造影（myocardial contrast echocardiography，MCE）是一項將超聲心動圖與造影劑結(jié)合的檢查技術(shù)，其可定性、定量評估冠心病患者心臟微動脈與小靜脈之間的血液循環(huán)情況［2］。心臟MRI能快速實時成像，提供有關(guān)心肌形態(tài)和功能的重要信息，有助于ICM 的臨床診斷、治療及預后評估［3］?；诖?，本研究旨在探討MCE 聯(lián)合心臟MRI對ICM 的診斷價值，以期為臨床治療提供參考。

資料與方法

一、研究對象

選取2020年10月至2021年10月我院收治的80例ICM 患者（觀察組），其中男51例，女29例，年齡34~73歲，平均（53.61±9.81）歲；心率65~90 次/min，平均（75.93±5.66）次/min；舒張壓66~95 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均（78.85±5.07）mm Hg；收縮壓84~143 mm Hg，平均（118.57±14.12）mm Hg。納入標準：①均符合《內(nèi)科學》中ICM 的診斷標準［4］；②均行MCE 和心臟MRI 檢查；③冠狀動脈造影證實存在1 支或多支冠狀動脈血管病變。排除標準：①心臟瓣膜重度狹窄或關(guān)閉不全；②惡性腫瘤、腦部或肝腎嚴重損傷、慢性心功能不全；③合并自身免疫性及嚴重血液系統(tǒng)疾?。虎苋焉锲?、哺乳期婦女。另選我院同期健康體檢者80 例（對照組），其中男52例，女28例，年齡35~74歲，平均（54.52±9.76）歲；心率65~95 次/min，平均（77.64±5.77）次/min；舒張壓71~92 mm Hg，平均（79.48±4.43）mm Hg；收縮壓85~139 mm Hg，平均（110.25±12.03）mm Hg。兩組性別、年齡、心率、舒張壓、收縮壓比較差異均無統(tǒng)計學意義。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，受檢者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.MCE 檢查：使用Philips EPIQ 7 彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1 探頭，頻率1.5~5.0 MHz。造影劑使用SonoVue（意大利博萊科公司），與5.0 ml生理鹽水混合搖勻后備用。受檢者取左側(cè)臥位，連接同步心電圖，經(jīng)肘靜脈團注造影劑混懸液1.0 ml，尾隨5.0 ml 生理鹽水，記錄連續(xù)3個心動周期的心尖兩腔心、四腔心及心尖左室長軸切面動態(tài)圖像，待造影劑完全充滿心肌后觸發(fā)高機械指數(shù)（MI）“閃爍”圖像（3~19 幀/s）破壞心肌微泡，然后使用低MI成像，實時顯示心尖四腔心、三腔心、兩腔心切面心肌微泡充盈情況，記錄并保存連續(xù)15 個心動周期的圖像。獲取左室射血分數(shù)（LVEF）、左室舒張末期容積指數(shù)（LVEDVI）、左室收縮末期容積指數(shù)（LVESVI）、二尖瓣舒張早期與晚期血流峰值流速比值（E/A）、舒張晚期峰值運動速度（Am）、二尖瓣舒張早期血流峰值流速（E）、舒張早期充盈減速時間（DT）、左房最大容積（LAVmax）。上述操作均由同一具有5年以上工作經(jīng)驗的超聲醫(yī)師完成，所有參數(shù)均重復測量3次取平均值。

2.心臟MRI 檢查：使用西門子1.5 T MAGENTON Avanto 磁共振儀。受檢者取仰臥位，各掃描序列參數(shù)如下：①真實穩(wěn)態(tài)進動快速成像。視野范圍（FOV）320~360 mm，層間距0.5 mm，層厚5 mm，回波時間（TE）1.1 ms，重復時間（TR）40 ms；②基于梯度回波多時相序列掃描。FOV 320~360 mm，層間距2.0 mm，層厚8 mm；③心肌灌注掃描。經(jīng)肘前靜脈或手背靜脈注入對比劑（0.1 mmol/kg，流速4 ml/s），調(diào)節(jié)至合適參數(shù)進行掃描；④延遲增強序列掃描。一次屏氣采集1 層圖像，反轉(zhuǎn)角度25°，F(xiàn)OV 320~360 mm，TE 4.0 ms，TR 600 ms。獲取LVEF、LVEDVI、LVESVI、E/A、Am、E、DT、LAVmax。

3.診斷標準：①MCE 診斷標準［5］采用視覺目測法半定量評估心肌灌注，依據(jù)美國超聲心動圖學會推薦的左室17節(jié)段劃分心肌，使用心肌對比度評分進行診斷；②心臟MRI診斷標準［6］：心肌組織發(fā)生纖維化或水腫，細胞外間隙增加，對比劑在組織間停留時間延長；③聯(lián)合應用：采用并聯(lián)形式，即其中一種檢查方法診斷為ICM即確診。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié)果

一、兩組MCE檢查結(jié)果比較

觀察組LVESVI、LAVmax均高于對照組，LVEF、E/A、Am、E、DT 均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；兩組LVEDVI 比較差異無統(tǒng)計學意義。見圖1和表1。

表1 兩組MCE檢查結(jié)果比較（±s）

表1 兩組MCE檢查結(jié)果比較（±s）

LVEF：左室射血分數(shù)；LVEDVI：左室舒張末期容積指數(shù)；LVESVI：左室收縮末期容積指數(shù)；E/A：二尖瓣舒張早期與晚期血流峰值流速比值；Am：舒張晚期峰值運動速度；E：二尖瓣舒張早期血流峰值流速；DT：舒張早期充盈減速時間；LAVmax：左房最大容積

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圖1 兩組MCE圖

二、兩組心臟MRI檢查結(jié)果比較

觀察組LVESVI、LAVmax均高于對照組，LVEF、E/A、Am、E、DT 均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；兩組LVEDVI 比較差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組心臟MRI檢查結(jié)果比較（±s）

表2 兩組心臟MRI檢查結(jié)果比較（±s）

LVEF：左室射血分數(shù)；LVEDVI：左室舒張末期容積指數(shù)；LVESVI：左室收縮末期容積指數(shù)；E/A：二尖瓣舒張早期與晚期血流峰值流速比值；Am：舒張晚期峰值運動速度；E：二尖瓣舒張早期血流峰值流速；DT：E峰減速時間；LAVmax：左房最大容積

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三、觀察組MCE與心臟MRI檢查結(jié)果比較

心臟MRI 測得觀察組Am 高于MCE 檢查，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.690，P=0.008），其余參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義。

四、診斷效能分析

ROC 曲線分析顯示，MCE 和心臟MRI 診斷ICM 的AUC 分別為0.781（95% 可信區(qū)間：0.709~0.843）和0.712（95%可信區(qū)間：0.689~0.826），靈敏度、特異度分別為85.00%、71.25%和75.00%、77.50%；兩者聯(lián)合應用的AUC 為0.819（95%可信區(qū)間：0.750~0.875），靈敏度、特異度分別為93.75%、70.00%。聯(lián)合應用的AUC高于MCE 或心臟MRI單獨應用，差異均有統(tǒng)計學意義（Z=2.196、2.124，P=0.028、0.034）。見圖2。

圖2 MCE、心臟MRI單獨及聯(lián)合應用診斷ICM的ROC曲線圖

討論

心肌有節(jié)律地收縮和舒張形成心臟搏動，心肌收縮時，主要是將右室的血液射入肺動脈參加肺循環(huán)，左室的血液射入主動脈，然后分散至全身各組織器官，保證各組織器官的穩(wěn)定運行及血壓穩(wěn)定。心肌舒張時，主要是將部分靜脈血回流至右心，由于左室處于舒張狀態(tài)，肺部的血液會由肺靜脈回流至左室，為下一次收縮做準備。MCE 使用造影劑增加了聲阻抗的差異，更能清晰顯示組織器官的解剖結(jié)構(gòu)，準確獲得血流動力學信息，目前已成為心血管疾病的主要影像學檢查手段［7］。心臟MRI能多角度、多層面掃描，動態(tài)顯示心臟收縮和舒張時的形態(tài)，可直觀顯示各心腔大小、各室壁厚度及各瓣膜功能變化情況。研究［8］表明，心臟MRI 可評估心肌纖維化，觀察心肌狀態(tài)。MCE 和心臟MRI 在診斷ICM 中均具有一定優(yōu)勢，本研究旨在探討兩種方法聯(lián)合應用對ICM 的診斷價值，以期為臨床治療提供參考依據(jù)。

ICM 病理生理基礎是冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化病變，引起管腔狹窄或閉塞，冠狀動脈供血減少；當人體冠狀動脈供血減少到影響心肌正常運轉(zhuǎn)需要的血流量時，長期的心肌缺血缺氧會引起心肌細胞減少、壞死，最終導致心肌纖維化，從而出現(xiàn)心臟收縮和舒張功能障礙［9］。因此心臟收縮、舒張功能障礙的嚴重程度是評估ICM 臨床轉(zhuǎn)歸的重要指標，LVESVI、LVEF、LVEF、E/A、Am、E、DT、LAVmax 等參數(shù)均與心臟收縮、舒張功能相關(guān)。本研究MCE 和心臟MRI 測得觀察組LVESVI、LAVmax 均高于對照組，LVEF、E/A、Am、E、DT 均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），與潘濤和曹冰［10］、周紅等［11］研究結(jié)論一致，表明ICM患者心臟收縮、舒張功能均已出現(xiàn)改變，提示MCE 能夠在評估心肌灌注狀態(tài)的同時，為心肌收縮功能恢復的判斷提供參考；心臟MRI 亦能快速、準確評估ICM患者心房結(jié)構(gòu)及功能的改變，表明MCE 和心臟MRI對ICM 患者血流情況和心肌收縮功能均有較好的評估價值。另外，本研究結(jié)果顯示，MCE 與心臟MRI 測得觀察組LVEF、LVEDVI、LVESVI、E/A、E、LAVmax、DT 比較差異均無統(tǒng)計學意義，表明心臟MRI和MCE 可能對心肌舒張運動評估不夠敏感；而兩種方法測得Am 比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），分析原因可能為心臟MRI 檢查耗時較長，易受外界因素干擾導致結(jié)果出現(xiàn)差異的可能性較大。

本研究ROC曲線分析顯示，MCE聯(lián)合心臟MRI診斷ICM 的AUC 高于其單獨應用（均P<0.05），表明聯(lián)合應用的診斷價值更高，與熊思等［12］研究結(jié)論一致。分析原因可能為心臟MRI 能多角度、多層面掃描，觀察左室節(jié)段性運動、室壁厚度及心腔大小，同時MCE 也可顯示心臟占位內(nèi)部血流微循環(huán)情況，兩種方法聯(lián)合應用有助于臨床醫(yī)師做出更準確的診斷。

綜上所述，MCE 聯(lián)合心臟MRI 對ICM 有較好的診斷價值，可為臨床治療提供參考依據(jù)。但本研究樣本量較小，且為單中心研究，結(jié)果可能存在偏倚，且未行負荷試驗和心肌儲備能力評估，今后需行多中心、大樣本臨床研究深入分析。